外科學第二十三章肺部疾病的外科治療譚今四川省醫學科學院·四川省人民醫院外科學（第7版）配套課件第一節肺癌肺癌大多發生于支氣管粘膜上皮，是目前的癌中之王。個體因素病因不明，包括右肺三葉，左肺兩葉葉以下的支氣管稱為段支氣管肺癌的手術大多以肺葉切除為主，現有部分學者提出更小范圍的肺段切除。我們在此學習的意義在于：中央型肺癌和周圍型肺癌的分界線為肺段。肺的解剖第一節肺癌不同類型肺癌的特點病理類型一般特點淋巴轉移血行轉移放療化療預后非小細胞癌鱗癌發病率高，中央型多，男多，吸煙相關早晚一般一般腺癌發病率高，有超過鱗癌趨勢，周圍型多，女多晚早一般一般相對好，靶向治療最適合大細胞癌發病率低，周圍型多，老年男性多，吸煙相關差小細胞癌發病率低，中央型多，男性多，吸煙相關早早高敏高敏最差一般不手術第一節肺癌

臨床表現刺激性干咳痰中帶血支氣管阻塞癥狀：胸痛、胸悶、氣促、哮喘、發熱臨近組織受壓非轉移性全身癥狀第一節肺癌臨床表現--臨近組織受壓膈神經—膈肌麻痹喉返神經—聲嘶上腔靜脈—上腔靜脈梗阻，頭面水腫胸膜—胸水（血性）、胸痛食管—吞咽梗阻胸廓入口（Pancoasttumor）第一節肺癌胸片—敏感低早期發現難可作篩查中心型顯示不清圖示左肺周圍型占位，惡性腫瘤可能大第一節肺癌診斷診斷CT--best能顯示微小病灶可早期發現顯示位置大小形態淋巴結周圍侵犯中央型周圍型第一節肺癌診斷纖支鏡優勢在于直視、可取活檢劣勢在于無法診斷周圍型肺癌、有創第一節肺癌胸水查脫落細胞--陽性率不高。痰液細胞學--很少用。胸壁穿刺活檢--周圍型靠近胸壁的，可CT定位穿刺。轉移病灶切除活檢。轉移：PET-CT，頭部CT、MRI，腹部CT、B超、骨掃描等。剖胸探查或腔鏡下活檢--由于腔鏡微創，故越來越積極的采用。第一節肺癌診斷鑒別診斷肺結核：多見于青少年。①肺結核球應與周圍型肺癌鑒別②粟粒性肺結核與彌漫型細支氣管肺泡癌鑒別③肺門淋巴結結核與中心性肺癌鑒別肺部炎癥：肺癌早期可引起阻塞性肺炎，易誤診為支氣管肺炎。若抗炎治療2周后無改善，應高度懷疑肺癌。支氣管腺瘤：是一種低度惡性腫瘤，與周圍型肺癌相似。肺部良性腫瘤：錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤等，應與周圍型肺癌鑒別。炎性假瘤也需與周圍型肺癌鑒別。第一節肺癌手術仍然是核心，靶向是熱點手術化療放療中醫中藥免疫生物靶向藥物靶向治療適用于有基因突變的腺癌，使用前要行基因檢測，否則就是“紅木家具當柴燒”！！第一節肺癌治療治療三大趨勢

“一”------個體化治療

“小”------微創化治療

“大”------手術適應癥擴大第一節肺癌肺癌的TNM分期第一節肺癌肺癌的TNM分期分期TNM隱匿性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1a,bN0M0ⅠBT2aN0M0Ⅱ期ⅡAT2bT1a,bT2aN0N1N1M0M0M0ⅡBT2bT3N1N0M0

M0Ⅲ期ⅢAT1a,b,T2a,bT3T4N2N1,2N0,1M0M0M0ⅢBT4任何TN2N3M0M0Ⅳ期任何T任何NM1第一節肺癌分期與治療分期一般治療原則ⅠAⅠBⅡAⅡBⅢAⅢBⅣ手術治療手術治療，部分可術后輔助化療手術治療+術后輔助化療手術治療+術后輔助化療綜合治療：化療、放療、手術治療綜合治療：化療、放療、手術治療綜合治療：化療、放療等指南不斷更新，手術治療越來越積極以上均指非小細胞肺癌第一節肺癌治療上一張治療策略源于2009年指南2011年指南建議M1b單一轉移灶也應該盡量切除第一節肺癌治療---對于局部復發的，應當手術治療第一節肺癌手術禁忌證：①全身情況差、心、肺、肝、腎功不全的患者②遠處轉移，如腦、骨、肝等轉移③嚴重侵犯周圍組織器官，估計切除困難者④廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移，無法清除者手術治療第一節肺癌手術方式周圍型肺癌一般采用肺葉切除術，中心型肺癌采用肺葉、全肺或者袖式切除術，術中系統的淋巴結清掃非常重要。手術入路傳統開胸切口（一般指后外側切口）胸部小切口胸腔鏡第一節肺癌手術治療第二節肺結核肺結核的治療是綜合治療外科手術切除只是其中一種手段大多數肺結核并不需要外科手術需要手術處理的肺結核也必須正規抗結核治療手術治療以右中下肺葉切除為例，肺葉切除是一種破壞性手術。簡單的說，依次切斷結扎肺動脈、肺靜脈、支氣管即可！圖示為右側肺動脈解剖第二節肺結核結核的外科治療手術方法有肺葉切除術肺楔形切除術胸廓改形術第二節肺結核肺楔形切除，即不按照肺葉、肺段解剖規律，小范圍切除病灶，適用于微小病灶的肺結核。胸廓改形術已非常少使用結核的外科治療第二節肺結核結核的外科治療肺葉切除術的指征1.結核空洞：單側纖維厚壁空洞，經內科治療不能閉合者；張力性空洞，引流不暢；巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周圍纖維化且與胸壁粘連者；下葉空洞，萎陷療法不能閉合者。第二節肺結核第二節肺結核結核的外科治療肺葉切除術的指征2.結核球：結核球大于2cm，且難以除外腫者，非常容易和炎性假瘤、周圍型肺癌等混淆。但不一定必須行肺葉切除術，可行肺段或者楔形切除。第二節肺結核結核的外科治療肺葉切除術的指征3.毀損肺：一側肺葉或全肺組織，因結核造成的干酪樣病變、空洞、支氣管擴張癥等，導致肺功能基本喪失，且成為反復感染源，而對側肺臟無明顯結核病灶、肺功能良好者。4.結核性支氣管狹窄與擴張：并繼發反復感染，出現反復咳痰、咯血。5.反復或持續咯血：經藥物治療和栓塞治療無效。6.原因不明的肺不張或塊狀陰影尚不能明確診斷，難以除外癌變者。第二節肺結核結核的外科治療禁忌征肺結核活動期或肺內其他部位有較廣泛的活動性病灶。一般情況差，重要臟器如心、肺、肝、腎等功能不全。肺外其他臟器結核、病情未能控制，或處于進展期圍術期抗結核藥物治療術前規律抗結核6~8個月，過長時間用藥容易產生耐藥菌株。術前爭取痰菌轉陰。耐藥菌株者，應采用新的藥物作術前準備，可以注射用藥。痰菌陽性者，應行支氣管鏡檢（容易忽視），以排除支氣管內膜結核。如有內膜結核，應繼續抗結核治療。術后繼續抗結核6~12個月。第二節肺結核結核的外科治療第三節支氣管擴張癥感染氣道阻塞互為因果支氣管管壁破壞，管腔擴張咳嗽咯血咳膿痰支擴的診斷CT最重要的診斷依據，可顯示病變部位、范圍及程度。CT已經足夠，大多不用再行支氣管碘油造影第三節支氣管擴張癥雖然支氣管造影檢查是明確支氣管擴張最可靠的依據，但現已少用！纖維支氣管鏡對于明確出血來源于何肺有較大價值尤其是雙側均有支擴病變時，盲目認為出血來源于病變重的一側是不對的第三節支氣管擴張癥支擴的診斷內科：抗感染、營養支持、痰液引流外科：手術切除病肺或肺葉切除術支擴的肺幾乎都還殘存肺功能，盡可能不行手術切除。切除只適用于病變較重、反復發作和有并發癥的情況。第三節支氣管擴張癥支擴的治療1.病變局限一段或一葉者，可行肺段或肺葉切除術。2.病變累及一側肺多葉或全肺，一般情況較好，對側肺功能良好者，可行肺葉切除或一側全肺切除術。3.雙側肺有病變且均集中于一葉，一般情況良好，心肺功能可耐受手術，可考慮分期或同期行肺葉切除術。一般先行重的一側，間隔時間應在半年以上。4.大咯血經內科藥物治療仍難以控制，首選介入栓塞，如果效果不佳，且病變部位明確，可緊急切除挽救生命。第三節支氣管擴張癥支擴的手術適應癥與手術方式

肺葉切除術幾乎是肺外科的萬能術式，本章學習的肺癌、肺結核、支擴都適用該術式。支擴、結核都是感染性病變，胸腔內粘連重，解剖結構不清楚，術后容易支氣管殘端瘺，手術難度往往大于肺癌的肺葉切除術。但肺癌手術還需附加淋巴結清掃第三節支氣管擴張癥肺葉切除術男，55歲，咳嗽咳痰5月，痰液呈膿痰，不伴發熱、氣緊、胸痛等，體重無變化。查體：體溫正常，右上肺少許濕羅音。查血白細胞：11×109/L，中性：75%，診斷最大可能性：A．右上中心型肺癌伴感染B．相關資料不全，很難判斷C．肺結核D．肺炎E.支氣管擴張癥病例思考病例思考---解析患者癥狀為咳嗽咳膿痰，考慮感染性可能大，肺部體征和輔助檢查也支持感染診斷選項A可以出現這種癥狀，且55歲男性為肺癌高發人群選項C、D、E均是肺部感染性疾病，也有可能所以，診斷不清楚，對于肺部疾病，必要的影像學檢查是必須的，下一步應當行CT檢查CT結果如圖，診斷最大可能性：A．右上中心型肺癌伴感染B．相關資料不全，很難判斷C．肺結核D．肺炎E.支氣管擴張癥