腦出血的住院病歷首次病程錄（大全五篇）第一篇：腦出血的住院病歷首次病程錄首次病程錄患者：***，*性，**歲，宿遷市宿城區龍河鎮******人，因“左側肢體活動受限一月”入院，患者一月前無明顯誘因突然出現左側肢體活動受限，言語不清，于市人民醫院查頭顱CT示：右側基底節區腦出血，診斷‘腦出血，高血壓病3級極高危，2型糖尿病’住院于手術治療，好轉出院，今到我院就診，查隨機血糖示：18.3mmol/L，為進一步診治，門診擬以：“腦出血，高血壓病3級極高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者無畏寒、發熱，無咯血胸痛，無心悸、呼吸困難，無暈厥抽搐，無腹痛腹瀉，無惡心、嘔吐等不適，飲食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規口服降壓藥，血壓控制欠佳。入院查體：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，精神差，輪椅推入病房，對答切題。查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，未見有蜘蛛痣及肝掌.全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱正常，五官端正，雙眼瞼無水腫、充血、下垂，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，鼻通氣良好，無膿性分泌物。口唇無紫紺，舌伸自然，咽紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區，心率87次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音4次/分。雙腎區無叩擊痛，四肢及脊柱無畸形，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側巴氏征陽性，右側病理放射未引出。肛門及外生殖器未查。輔助檢查：查頭顱CT示：右側基底節區腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L。初步診斷：1、腦出血，2、高血壓病3級極高危，3、2型糖尿病，診斷依據：1、患者為老年男性，56歲，因“左側肢體活動受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規口服降壓藥，血壓控制欠佳，3、臨床表現：左側肢體活動受限，言語不清，4查體：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，左側巴氏征陽性，左側病理放射未引出。5、輔助檢查：查頭顱CT示：右側基底節區腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現肢體功能障礙、言語不清等癥狀，頭顱CT及MRI等相關檢查可以鑒別。治療計劃：1、進一步完善相關輔助檢查；2、治療上予營養神經、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，3、向病人及家屬交代病情有繼發再次腦出血、腦梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙滲性昏迷等并發癥，表示理解。醫師；宋紹舉2017-06-1408:00陳繼峰主治醫師查房記錄今日查房，患者訴左側肢體仍活動受限，言語不清好轉，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側巴氏征陽性，右側病理放射未引出。陳繼峰主治醫師查房后分析：患者為老年男性，既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規口服降壓藥，血壓控制欠佳，因“左側肢體活動受限一月”入院，查頭顱CT示：右側基底節區腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L。根據病史、臨床表現、查體及相關輔助檢查，目前診斷‘1、腦出血，2、高血壓病3級極高危，3、2型糖尿病’，待相關檢查回報進一步明確診斷及了解病情，患者今日癥狀稍好轉，病情平穩，治療繼續予營養神經、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續觀察。陳繼峰/宋紹舉2017-06-1508：00張志剛主任查房記錄今日查房，患者訴左側肢體仍活動受限，言語不清稍好轉，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側巴氏征陽性，右側病理放射未引出。入院后查血常規示：未見明顯異常；查血糖9.80mmol/L，糖化血紅蛋白9.0%，查血脂甘油三酯2.50mmol/L，查肝腎功能、電解質、心梗三項、心肌酶、凝血五項示：未見明顯異常；今張志剛主任查房后分析示：患者為老年男性，根據病史、臨床表現、查體及相關輔助檢查患者診斷‘1、腦出血，2、高血壓病3級極高危，3、2型糖尿病’明確，診斷依據：1、患者為老年男性，56歲，因“左側肢體活動受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規口服降壓藥，血壓控制欠佳，3、臨床表現：左側肢體活動受限，言語不清，4查體：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，左側巴氏征陽性，左側病理放射未引出。5、輔助檢查：查頭顱CT示：右側基底節區腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現肢體功能障礙、言語不清等癥狀，頭顱CT及MRI等相關檢查可以鑒別。患者目前癥狀好轉病情平穩，治療合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治療繼續予營養神經、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續觀察。張志剛/宋紹舉2017-06-1808:00今日查房，患者訴左側肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側巴氏征陽性，右側病理放射未引出。患者昨日出現胸悶心慌，查心電圖提示：T波改變，考慮為‘冠心病’建議上級醫院進一步檢查，今治療繼續予營養神經、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續觀察。焦翠樂2017-06-2108:00陳繼峰主治醫師查房記錄今日查房，患者訴左側肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側巴氏征陽性，右側病理放射未引出。陳繼峰主治醫師查房分析：患者目前仍反復胸悶，建議上級醫院行冠脈CT及冠狀動脈造影等相關檢查，今予阿司匹林膠囊口服抗凝，予單硝酸異山梨酯片擴冠狀動脈改善心肌供血，余治療繼續予營養神經、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續觀察。陳繼峰/宋紹舉2017-06-2208:00今日查房，患者訴左側肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側巴氏征陽性，右側病理放射未引出。患者目前癥狀好轉，病情平穩今治療繼續予營養神經、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續觀察。醫師；宋紹舉2017-06-2308:00今日查房，患者訴左側肢體活動受限，言語不清好轉，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側巴氏征陽性，右側病理放射未引出。患者仍反復出現胸悶心慌，與患者及家屬交代病情，建議轉上級醫院進一步診治。第二篇：中醫首次病程記錄病歷單北斗溪鄉衛生院病歷單.姓名：劉興晰性別：男科室：內科年齡：58歲首次病程記錄2012年7月18日10:30患者劉興晰，男，58歲，主因“頸肩部疼痛一年，伴頭昏頭痛手麻1月”于2012年7月18日10:30由門診以“項痹.頸椎病”收住入院。一>病例特點：1：患者中老年男性，58歲，慢性起病2：主要臨床表現：患者頸肩部疼痛，以頭后部和雙肩部最明顯，前屈后仰活動輕微受限，頭昏頭痛，無明顯嘔吐，右手指指端麻木。3：既往體質一般，無藥物食物過敏史。4：體格檢查：T：35.8℃R;20次/分P:74次/分BP100/75mmHg慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自動體位;全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙瞳孔等大等圓，唇紅潤，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心率74次/分，心尖搏動在正常位置，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，頸4—頸7棘突旁壓痛（+），雙肩井.鳳池.天宗穴壓痛明顯（+），頸部前后活動受限，舌白，苔厚，脈沉短。5：輔助檢查：暫缺二>診斷依據中醫診斷依據：患者以頸肩部疼痛，頭昏頭痛手麻為主癥，故可診斷為項痹，患者平素勞累過度，又加之最近天氣潮濕，易受濕氣侵襲，濕主著重，濕氣留于肌表，故頸肩部疼痛，濕留上焦，清竅不揚，故頭昏頭痛，濕客于經絡，經絡不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脈沉短。為氣血不通，濕阻經絡之征象。西醫診斷依據：1：頸肩部疼痛，頭昏頭痛手指麻木2：無其他身體器質性病變和其他外傷史3：相關體格檢查三>：鑒別診斷：中醫鑒別診斷：與痿病相鑒別，其鑒別的要點是看有無疼痛。痿病以肌肉軟弱無力或萎縮為臨床特征，并無疼痛，因肌肉軟弱無力而行動艱難，甚至癱軟于床榻；項痹以頸肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木為臨床特征，因疼痛而行動受限，但不至癱瘓。西醫鑒別診斷：與腦動脈硬化相鑒別，腦動脈硬化多數由于長時間工作引起的動脈痙攣硬化，有頭昏頭痛，但是大部分沒有頸椎的疼痛和手指麻木，通過CT檢查，可以排除診斷四>:初步診斷：中醫診斷：項痹-----濕阻經絡西醫診斷：1頸肩綜合征頸椎病五>：診療計劃1：中醫內科護理常規2：二級護理3：清淡飲食4：中醫治則：祛風除濕，舒筋活絡方劑：自擬方為主：針灸.穴位注射.火罐等中醫適宜技術應用6：積極予以活血.改善微循環.輸液等對癥處理7：根據病情隨時調整治療方案醫師簽名：第三篇：住院病歷+首記+病程記錄+出院小結2姓名:王XX職業:民工年齡:26歲住址:XX性別:女入院時間:2012-3-1812:00民族:漢族記錄日期:2012-3-1813:00婚姻狀況:已婚病史提供者：患者本人主訴：自服“正露丸”2天現病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現陣發性頭部、手足舞動，伴陣發視物模糊。為進一步診療轉送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科。患者發病以來無畏寒、發熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重無明顯改變。既往史：否認肝炎史、結核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產產下健康嬰兒，術后恢復好。否認食物、藥物過敏史。個人史：生于XX，久居當地，無疫區、疫情、疫水接觸史，特殊地區居住史。無化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史，無不良嗜好，無吸煙、飲酒史。無性病冶游史。婚育史：已婚已育，配偶子女體健。14歲3-5/27-292012年2月25日，平素月經規律，無異常陰道出血、流液。家族史：父母健在。家族中無遺傳性疾病、先天性疾病病史。體格檢查T:36.3℃P:75次/分R:22次/分Bp:107/75mmHg發育正常，營養良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜正常，無皮疹、[皮下出血]、皮下結節、瘢痕，毛發分布正常，皮下無水腫，無肝掌、[蜘蛛痣]。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、{包塊}，無眼瞼水腫，結膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙，嗅覺正常，口唇無發紺，口腔粘膜正常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸兩側對稱，頸靜脈正常，頸動脈搏動正常，頸軟無抵抗，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓對稱，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，雙側肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲。四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關節正常。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側肱二、三頭肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常，雙側Babinski征陰性。雙側Kernig征陰性。輔助檢查：暫缺初步診斷急性正露丸中毒最后診斷急性正露丸中毒2012-03-1812:15首次病程記錄患者王XX，女，26歲，因：“自服“正露丸”2天”于2012-03-1811:56入院。(一)病例特點：1、年輕女性，急性起病。否認肝炎史、結核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產產下健康嬰兒，術后恢復好。否認食物、藥物過敏史。2、病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“XXXX民生醫院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現陣發性頭部、手足舞動，伴陣發視物模糊。為進一步診療轉送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科。患者發病以來無畏寒、發熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重無明顯改變。3、入院體檢：T:36.3℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結未捫及腫大。顱神經檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。4、輔助檢查：暫缺（二）診斷依據及鑒別診斷：1、診斷為急性正露丸中毒診斷依據：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現陣發性頭部、手足舞動，伴陣發視物模糊。2、鑒別診斷：原發性癲癇發作：支持點：今日出現陣發性頭部、手足舞動，伴陣發視物模糊。不支持點：無癲癇發作病史，有服藥史，無意識障礙，神經系統查體（-）。結論：可能性小，必要時腦電圖、頭顱CT檢查協助鑒別。（三）診療計劃：1、完善常規、生化等相關檢查。2、予導瀉、補液、利尿、對癥等處理。2012-03-1910:23XXX副主任醫師查房今日XXX副主任醫師查房，患者入院后經導瀉處理后排出黑色藥丸混著大便。無反復發作頭顱、手腳抖動。無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無胸悶、心悸。覺乏力。查體同前。結合患者服藥史、癥狀、體征，急性正露丸中毒診斷明確。目前患者病情好轉，予停多功能監護、改二級護理。加強制酸、補液、利尿、抗驚厥處理。密觀，視病情結合輔助檢查結果調整進一步診療方案。2012-03-2021:52XX主治醫師查房患者神志清，精神疲，無畏寒，無發熱，無咳嗽，無咳痰，無惡心，無嘔吐，無胸悶，無胸痛，無腹痛，無腹瀉，情緒波動大，不愿與家屬交流。查體：BP:105/70mmHg兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細胞比率:68.50%;白細胞:6.64×10^9/L總膽紅素:9.36umol/L;血清鐵:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙轉氨酶:6.90U/L;谷草轉氨酶:8.80U/L。XX主治醫師查房指示：患者服藥史明確，目前肝腎功能未見明顯異常，注意呼吸循環抑制，治療主要予補液，利尿，導瀉，防治多器官功能損害，對癥支持處理。續觀。鐘志旭2012-03-2122:37XX主治醫師查房患者精神較前好，無畏寒，無發熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉，患者及家屬強烈要求出院，予辦理。出院小結入院時間：2012-03-18出院時間：2012-03-22住院天數：4天入院診斷：急性正露丸中毒入院時情況：因“自服“正露丸”2天”入院。查體：T:36.3℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結未捫及腫大。顱神經檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。住院治療經過：1.完善相關檢查，血常規：血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細胞比率:68.50%;白細胞:6.64×10^9/L。大生化：總蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;總膽紅素:9.36umol/L;谷丙轉氨酶:6.90U/L;谷草轉氨酶:8.80U/L。B超示：右肝內稍高回聲區考慮小血管瘤。2.予利尿、導瀉，護胃，護肝，補液對癥支持治療。出院診斷：急性正露丸中毒并發癥：無后遺癥：無治療結果：痊愈√好轉無變化惡化死亡未治療轉院自動出院出院時情況：患者精神較前好，無畏寒，無發熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉，患者及家屬強烈要求出院，予辦理。出院醫囑：1、注意飲食、休息；2、疏導情緒；3、不適隨診。主治醫師簽名：住院醫師簽名：鐘志旭第四篇：住院病歷住院病歷范文住院病例姓名：xxx職業：工人性別：女住址：xx市xx路xx號年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發熱伴下肢水腫3天。現病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關區醫院就診，診斷為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關閉不全”（用藥不詳）。當時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當時無發熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關節腫痛。曾在本市某醫院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動。三天前體溫波動在37.s.c39℃之間，下午較高，無寒戰，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服“ApC”o.5g,一日三次，發熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。既往史：體質差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節痛病史。呼吸系統：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。循環系統：無心前區疼痛及高血壓病史。消化系統：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。血液系統：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。內分泌及代謝系統：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。神經系統：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。運動系統：無關節紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環境下居住過，無煙酒哈好。婚姻史：25歲結婚，配偶健康，感情好。月經史及生育史：月經初潮13天，月經，不多，色正常，無血塊及痛經史，白帶盆不多，無異味。孕二產一，足月順產，現有一子，人工流產一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。體格檢查T37.8Cp108次/分R38次/分Bp98/6OmmHg發育正常，營養中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。皮膚毅膜：面頰輕度發紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發分布正常。琳巴結：右領下可觸及一個約1><ic.的淋巴結，質稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結均未觸及。頭部及其器官：頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結節，頭發潤澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調節反射存在。耳：耳廓無畸形，無結節，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區無壓痛。口：口唇輕度發‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’·平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質暗紫，咽輕度充血，右側扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。兩側腮腺不腫大，無壓痛。頸部：柔軟。兩側對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊。肺臟：望診：兩側呼吸運動對稱，呼吸急促，節律整齊。觸診：兩側呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：望診：心前區無隆起，心前區可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：聽診：心率108次/分，節律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風樣，粗糙，向左腋下傳導：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導；p2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。血管：撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。腹部：望診：腹平坦，兩側對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區無叩擊痛。肛門及外生殖器：外陰經產式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。活動自如。四肢關節無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。神經系統：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。實驗室檢查及器械檢查：血象：紅細胞4.OX10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細胞12X103/L（12000/mm3），中性分葉核粒細胞0.60（60%），桿狀核粒細胞0.20（20%），血沉：40mm/h,X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側心室肥大。病情摘要XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S常活動。三天前受涼后上述癥狀又加重，發熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經常咽痛。體檢：T37.8Cp108次/分R38次/分Bp13.1/8.0Kpa（98/6OmrnHg）。半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，p2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。心電圖：左房肥大，雙側心室肥大。初步診斷：1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大心功能班級2.上呼吸道感染第五篇：首次病程記錄書寫要求2014年醫院質控科主任年終工作總結本人XX，在2014任質控辦主任一職，負責醫院醫療質量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責、盡心盡力的宗旨，密切配合醫院領導，緊緊圍繞醫院工作重點，用心做好每一件事，努力完成每一項任務，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報如下：一、積極備戰二甲復審工作為了完成醫院提出的以優異成績通過二甲復審的目標，使醫院的醫療質量、服務能力更上一個新臺階，我認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃、有步驟地完成本科室的復審達標計劃及相關資料準備工作。根據醫院的安排部署，我負責的“醫療質量管理組織與制度”與“病歷（案）質量管理”任務中，補充完善了3年半的