中國民族醫藥學會科學技術獎推薦書

（科技進步獎-科技創新方面）

申報單位：___________________________

推薦單位：___________________________

推薦專家：___________________________

聯系人：___________________________

聯系電話：___________________________

通訊地址：_____________

郵政編碼：___________________________

填表時間：年月日

一、項目基本情況

科技成果登記號:

項目名稱

主要完成人

主要完成單位

主題詞

學科分類

A.國家計劃B.部委計劃C.省、市、自治區計劃D.基金支持

任務來源（）

E.國際合作F.企事業單位委托G.自選H.其他

具體計劃（基金）名稱和編號：項目名稱可否公布可（）否（）

項目密級

定密日期

保密期限（年）

定密審查機構

項目起止時間起始：年月日完成：年月日

第完成單位推薦單位推薦專家

負責人簽名：負責人簽名：簽名：

公章公章

年月日年月日年月日

中國民族醫藥學會科技評審部制

二、項目簡介（限1000字）

三、項目詳細內容

（一）研究背景（限500字）

（二）詳細科學技術內容（紙面不敷，可另增頁）

主要論文列表

序

號論文名稱/作者刊名當年影響因子年月，卷（期）：頁碼第一作者/通訊作者SCI他引次數他引總次數

1

2

3

4

5

6........

（三）發現、發明或創新點（限400字）

（四）保密要點（限100字）

（五）與當前國內外同類研究、同類技術的綜合比較（限800字）

（六）應用情況（限1000字）

主要應用單位情況

應用單位應用技術應用起止時間應用單位聯系人/電話經濟效益（萬）

（七）經濟效益情況單位：萬元（人民幣）

項目總投資額回收期（年）

創收外匯

新增利潤新增稅收節支總額

（美元）

年

年

累計

各欄目的計算依據：（限200字）

（八）社會效益：（限300字）

四、本項目核心內容曾獲科技獎勵情況

獲獎年度獲獎項目名稱獎勵等級授獎部門（單位）

本表所填科技獎勵是指：

1.省、自治區、直轄市政府和國務院有關部、局及直屬單位設立的科技獎勵。

2.經登記的社會力量設立的科技獎勵。

3.國際組織和外國政府設立的科技獎勵。

4.中國人民解放軍設立的科技獎勵。

5.不包括展覽會、博覽會、學術會等會議所獎勵及商業性獎勵。

五、獲得專利情況表

國別專利號授權時間發明專利/實用新型專利專利名稱

六、主要完成人情況

第_____完成人姓名性別

出生年月出生地民族

身份證號黨派國籍

職務/職稱歸國人員是（）否（）歸國時間

工作單位辦公電話

通訊地址郵政編碼

電子郵箱移動電話

畢業學校畢業時間最高學位

曾獲獎勵及

榮譽稱號情況

參加本項目的起止時間自年月日至年月日

對本項目主要學術（技術）貢獻：（限300字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任

何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法

規的情況，本人對推薦材料的真實性負責，并對完成人排序無異議，如有不符，本

人愿意承擔相關后果并接受相應的處理。

聲明

本人簽字：

年月日

七、主要完成單位情況表

單位名稱

第完成單位單位性質A.研究院所B.高校C.社會團體D.事業單位E.國有企業F.民營企業G.其他

聯系人聯系手機座機（區號）

地址郵編

電子郵箱

本項目的主要貢獻：（限600字）

本課題項目完成單位：

本單位對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任何違反

《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法規的情況，本單

位對推薦材料的真實性負責，并對完成單位排序無異議。如有不符，本單位愿意承擔相關后

果并接受相應的處理。

聲明

負責人簽名：完成單位（公章）

年月日

八、推薦單位意見（專家推薦不填寫此表）

本單位對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任何違反

《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法規的情況，全部

內容和材料符合推薦要求。

聲明

負責人簽名：推薦單位（公章）

年月日

九、專家推薦意見（單位推薦不填寫此表）

姓名身份證號

工作單位聯系電話

通訊地址郵政編碼

□中國科學院院士

電子信箱

□中國工程院院士

專家情況

口國醫大師

（用4表示）

專業專長□全國名中醫

口民族醫藥專家

現從事的

科學技術工作

推薦意見（限500字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且

不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》

等有關法律法規的情況。

本人承諾將嚴格按照中國民族醫藥學會科學技術獎評審委員會的有關規

聲明定和要求，認真履行作為推薦專家的義務并承擔相應的責任。

推薦專家簽名：

年月日

十、附件目錄

（一）科技成果登記證明復印件。

（二）科學技術評價證明復印件。

（三）應用證明。

（四）如已獲得專利證書，請提供《發明專利證書》及《權利要求

書》復印件。

（五）參評科技進步獎-發掘傳承方面中文物、遺跡、非遺等項目，

需有相關的鑒定意見、公告文件或專家評估報告等。參評科技進步

獎-標準建設方面，需有有關部門發布的公告文件。參評科技進步

獎-政策管理方面，需有政府部門采納或相關單位應用的文件及應

用情況的說明材料。

（六）查新報告。

（七）著作標準原件、主要論文復印件。

（A）被他人引用情況檢索復印件。

（九）其他證明。

中國民族醫藥學會科學技術獎推薦書

（科技進步獎-發掘傳承方面）

申報單位：___________________________

推薦單位：___________________________

推薦專家：___________________________

聯系人：___________________________

聯系電話：___________________________

通訊地址：_____________

郵政編碼：___________________________

填表時間：年月日

一、項目基本情況

科技成果登記號:序號:分組編號：XUEHUI—

項目名稱

主要完成人

主要完成單位

主題詞

學科分類（）中醫藥（）民族醫藥

A.國家計劃B.部委計劃C.省、市、自治區計劃D.基金支持

任務來源（）

E.國際合作F.學會立項G.企事業單位委托H.自選I.其他

具體計劃（基金）名稱和編號：項目名稱可否公布可（）否（）

項目密級

定密日期

保密期限（年）

定密審查機構

項目起止時間起始：年月日完成：年月日

第完成單位推薦單位推薦專家

負責人簽名：負責人簽名：簽名：

公章公章

年月日年月日年月日

中國民族醫藥學會科學技術獎獎勵工作辦公室制

二、項目簡介（限1000字）

三、項目詳細內容

（一）研究背景（限500字）

（二）發掘傳承詳細內容（1.少數民族醫藥文物、遺跡、歷史、文獻等發掘成果；2.少數

民族醫藥傳統診療理論、方法和技術的發掘傳承成果；3.少數民族藥用資源保護、特色藥

材和成藥的發掘傳承成果。；4.瀕危而有價值的少數民族醫藥保護措施、申遺等成果。）（紙

面不敷，可另增頁）

主要論文列表

序

號論文名稱/作者刊名當年影響因子年月，卷（期）：頁碼第一作者/通訊作者SCI他引次數他引總次數

1

2

3

4

5

6........

（三）發掘傳承要點（限400字）

（四）保密要點（限100字）

（五）與當前同類研究的綜合比較（限500字）

（六）應用情況，含被引用、展陳、出版、媒體宣傳、申遴等情況（限1000字）

（七）經濟效益情況單位：萬元（人民幣）

項目總投資額回收期（年）

創收外匯

新增利潤新增稅收節支總額

（美元）

年

年

累計

各欄目的計算依據：（限200字）

（八）社會效益評述：（限300字）

四、本項目核心內容曾獲科技獎勵情況

獲獎年度獲獎項目名稱獎勵等級授獎部門（單位）

本表所填科技獎勵是指：

1.省、自治區、直轄市政府和國務院有關部、局及直屬單位設立的科技獎勵。

2.經登記的社會力量設立的科技獎勵。

3.國際組織和外國政府設立的科技獎勵。

4.中國人民解放軍設立的科技獎勵。

5.不包括展覽會、博覽會、學術會等會議所獎勵及商業性獎勵。

五、主要完成人情況

第_____完成人姓名性別

出生年月出生地民族

身份證號黨派國籍

職務/職稱歸國人員是（）否（）歸國時間

工作單位辦公電話

通訊地址郵政編碼

電子郵箱移動電話

畢業學校畢業時間最高學位

曾獲獎勵及

榮譽稱號情況

參加本項目的起止時間自年月日至年月日

對本項目主要學術（技術）貢獻：（限300字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任

何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法

規的情況，本人對推薦材料的真實性負責，并對完成人排序無異議，如有不符，本

人愿意承擔相關后果并接受相應的處理。

聲明

本人簽字：

年月日

六、主要完成單位情況表

單位名稱

第完成單位單位性質A.研究院所B.高校C.社會團體D.事業單位E.國有企業F.民營企業G.其他

聯系人聯系手機座機（區號）

地址郵編

電子郵箱

本項目的主要貢獻：（限600字）

本課題項目完成單位：

本單位對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任何違反

《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法規的情況，本單

位對推薦材料的真實性負責，并對完成單位排序無異議。如有不符，本單位愿意承擔相關后

果并接受相應的處理。

聲明

負責人簽名：完成單位（公章）

年月日

七、推薦單位意見（專家推薦不填寫此表）

本單位對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任何違反

《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法規的情況，全部

內容和材料符合推薦要求。

聲明

負責人簽名：推薦單位（公章）

年月日

八、專家推薦意見（單位推薦不填寫此表）

姓名身份證號

工作單位聯系電話

通訊地址郵政編碼

□中國科學院院士

電子信箱

□中國工程院院士

專家情況

口國醫大師

（用4表示）

專業專長□全國名中醫

口民族醫藥專家

現從事的

科學技術工作

推薦意見（限500字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且

不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》

等有關法律法規的情況。

本人承諾將嚴格按照中國民族醫藥學會科學技術獎評審委員會的有關規

聲明定和要求，認真履行作為推薦專家的義務并承擔相應的責任。

推薦專家簽名：

年月日

十、附件目錄

（一）科技成果登記證明復印件。

（二）科學技術評價證明復印件。

（三）應用證明。

（四）如已獲得專利證書，請提供《發明專利證書》及《權利要求

書》復印件。

（五）參評科技進步獎-發掘傳承方面中文物、遺跡、非遺等項目，

需有相關的鑒定意見、公告文件或專家評估報告等。參評科技進步

獎-標準建設方面，需有有關部門發布的公告文件。參評科技進步

獎-政策管理方面，需有政府部門采納或相關單位應用的文件及應

用情況的說明材料。

（六）查新報告。

（七）著作標準原件、主要論文復印件。

（A）被他人引用情況檢索復印件。

（九）其他證明。

中國民族醫藥學會科學技術獎推薦書

（科技進步獎-標準建設方面）

申報單位：___________________________

推薦單位：___________________________

推薦專家：___________________________

聯系人：___________________________

聯系電話：___________________________

通訊地址：_____________

郵政編碼：___________________________

填表時間：年月日

一、項目基本情況

項目名稱

擬申報內容

主要起草人

主要起草單位

主題詞

國標標

準基礎

行標

標準級別和類型分

團標類

技術

地標

A.國家計劃B.部委計劃C.省、市、自治區計劃D.基金支持

任務來源（）

E.國際合作F.學會G.企事業單位委托H.自選I.其他

標準項目名稱和編號：項目名稱可否公布可（）否（）

項目密級

定密日期

是否備案是（）否（）保密期限（年）

標準備案號：定密審查機構

標準發布時間年月日實施時間：年月日

標準發布單位

第起草單位推薦單位推薦專家

負責人簽名：負責人簽名：簽名：

公章公章

年月日年月日年月日

中國民族醫藥學會科技評審部制

二、標準項目簡介（限600字）

三、項目詳細內容

（一）目的意義（限500字）

（二）標準內容（含采用先進研究成果和自主知識產權的情況）（紙面不敷，可另增頁）

（三）主要創新點（限400字）

（四）保密要點（如無，不填寫此項）（限100字）

（五）與國內外同類標準對比情況（限500字）

（六）應用情況（主要應用單位，應用內容，含標準應用領域、普及程度等內容）（限

600字）

主要應用單位情況

應用單位應用內容應用起止時間應用單位聯系人/電話經濟效益（萬）

（七）標準應用產生的經濟效益情況（如尚未實施可不填此項）單位：萬元（人民幣）

項目總投資額回收期（年）

創收外匯

新增利潤新增稅收節支總額

（美元）

年

年

年

累計

各欄目的計算依據：（限200字）

（八）社會效益：（限300字）

四、本項目核心內容曾獲科技獎勵情況（如無可不填此項）

獲獎年度獲獎項目名稱獎勵等級授獎部門（單位）

本表所填科技獎勵是指：

1.省、自治區、直轄市政府和國務院有關部、局及直屬單位設立的科技獎勵。

2.經登記的社會力量設立的科技獎勵。

3.國際組織和外國政府設立的科技獎勵。

4.中國人民解放軍設立的科技獎勵。

5.不包括展覽會、博覽會、學術會等會議所獎勵及商業性獎勵。

五、獲得專利情況表（如無可不填此項）

國別專利號授權時間發明專利/實用新型專利專利名稱

六、主要起草人情況

第_____起草人姓名性別

出生年月出生地民族

身份證號黨派國籍

職務/職稱歸國人員是（）否（）歸國時間

工作單位辦公電話

通訊地址郵政編碼

電子郵箱移動電話

畢業學校畢業時間最高學位

曾獲獎勵及

榮譽稱號情況

參加本項目的起止時間自年月日至年月日

對本項目主要學術（技術）貢獻：（限300字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任

何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法

規的情況，本人對推薦材料的真實性負責，并對完成人排序無異議，如有不符，本

人愿意承擔相關后果并接受相應的處理。

聲明

本人簽字：

年月日

七、主要起草單位情況表

單位名稱

第起草單位單位性質A.研究院所B.高校C.社會團體D.事業單位E.國有企業F.民營企業G.其他

聯系人聯系手機座機（區號）

地址郵編

電子郵箱

對本項目的主要貢獻：（限600字）

本單位對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任何違反

《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法規的情況，本單

位對推薦材料的真實性負責，并對完成單位排序無異議。如有不符，本單位愿意承擔相關后

果并接受相應的處理。

聲明

負責人簽名:完成單位（公章）

年月日

八、推薦單位意見（專家推薦不填寫此表）

本單位對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任何違反

《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法規的情況，全部

內容和材料符合推薦要求。

聲明

負責人簽名：推薦單位（公章）

年月日

九、專家推薦意見（單位推薦不填寫此表）

姓名身份證號

工作單位聯系電話

通訊地址郵政編碼

□中國科學院院士

電子信箱

□中國工程院院士

專家情況

口國醫大師

（用4表示）

專業專長□全國名中醫

口民族醫藥專家

現從事的

科學技術工作

推薦意見（限500字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且

不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》

等有關法律法規的情況。

本人承諾將嚴格按照中國民族醫藥學會科學技術獎評審委員會的有關規

聲明定和要求，認真履行作為推薦專家的義務并承擔相應的責任。

推薦專家簽名：

年月日

十、附件目錄

（一）科技成果登記證明復印件。

（二）科學技術評價證明復印件。

（三）應用證明。

（四）如已獲得專利證書，請提供《發明專利證書》及《權利要求

書》復印件。

（五）參評科技進步獎-發掘傳承方面中文物、遺跡、非遺等項目，

需有相關的鑒定意見、公告文件或專家評估報告等。參評科技進步

獎-標準建設方面，需有有關部門發布的公告文件。參評科技進步

獎-政策管理方面，需有政府部門采納或相關單位應用的文件及應

用情況的說明材料。

（六）查新報告。

（七）著作標準原件、主要論文復印件。

（A）被他人引用情況檢索復印件。

（九）其他證明。

中國民族醫藥學會科學技術獎推薦書

（科技進步獎-政策管理方面）

申報單位：___________________________

推薦單位：___________________________

推薦專家：___________________________

聯系人：___________________________

聯系電話：___________________________

通訊地址：_____________

郵政編碼：___________________________

填表時間：年月日

一、項目基本情況

科技成果登記號:

項目名稱

主要完成人

主要完成單位

主題詞

學科分類

A.國家計劃B.部委計劃C.省、市、自治區計劃D.基金支持

任務來源（）

E.國際合作F.企事業單位委托G.自選H.其他

具體計劃（基金）名稱和編號：項目名稱可否公布可（）否（）

項目密級

定密日期

保密期限（年）

定密審查機構

項目起止時間起始：年月日完成：年月日

第完成單位推薦單位推薦專家

負責人簽名：負責人簽名：簽名：

公章公章

年月日年月日年月日

中國民族醫藥學會科技評審部制

二、項目簡介（限1000字）

三、項目詳細內容

（一）研究背景（限500字）

（二）詳細研究內容（紙面不敷，可另增頁）

主要論文列表

序

號論文名稱/作者刊名當年影響因子年月，卷（期）：頁碼第一作者/通訊作者SCI他引次數他引總次數

1

2

3

4

5

6........

（三）體制、機制、理論、技術或創新點（限400字）

（四）保密要點（限100字）

（五）與當前國內外同類研究、同類技術的綜合比較（限800字）

（六）應用情況（限1000字）

主要應用單位情況

應用單位應用技術應用起止時間應用單位聯系人/電話經濟效益（萬）

（七）經濟效益情況單位：萬元（人民幣）

項目總投資額回收期（年）

創收外匯

新增利潤新增稅收節支總額

（美元）

年

年

累計

各欄目的計算依據：（限200字）

（八）社會效益：（限300字）

四、本項目核心內容曾獲科技獎勵情況

獲獎年度獲獎項目名稱獎勵等級授獎部門（單位）

本表所填科技獎勵是指：

1.省、自治區、直轄市政府和國務院有關部、局及直屬單位設立的科技獎勵。

2.經登記的社會力量設立的科技獎勵。

3.國際組織和外國政府設立的科技獎勵。

4.中國人民解放軍設立的科技獎勵。

5.不包括展覽會、博覽會、學術會等會議所獎勵及商業性獎勵。

五、獲得專利情況表

國別專利號授權時間發明專利/實用新型專利專利名稱

六、主要完成人情況

第_____完成人姓名性別

出生年月出生地民族

身份證號黨派國籍

職務/職稱歸國人員是（）否（）歸國時間

工作單位辦公電話

通訊地址郵政編碼

電子郵箱移動電話

畢業學校畢業時間最高學位

曾獲獎勵及

榮譽稱號情況

參加本項目的起止時間自年月日至年月日

對本項目主要學術（技術）貢獻：（限300字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任

何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法

規的情況，本人對推薦材料的真實性負責，并對完成人排序無異議，如有不符，本

人愿意承擔相關后果并接受相應的處理。

聲明

本人簽字：

年月日

七、主要完成單位情況表

單位名稱

第完成單位單位性質A.研究院所B.高校C.社會團體D.事業單位E.國有企業F.民營企業G.其他

聯系人聯系手機座機（區號）

地址郵編

電子郵箱

本項目的主要貢獻：（限600字）

本課題項目完成單位：

本單位對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任何違反

《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法規的情況，本單

位對推薦材料的真實性負責，并對完成單位排序無異議。如有不符，本單位愿意承擔相關后

果并接受相應的處理。

聲明

負責人簽名：完成單位（公章）

年月日

八、推薦單位意見（專家推薦不填寫此表）

本單位對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任何違反

《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法規的情況，全部

內容和材料符合推薦要求。

聲明

負責人簽名：推薦單位（公章）

年月日

九、專家推薦意見（單位推薦不填寫此表）

姓名身份證號

工作單位聯系電話

通訊地址郵政編碼

□中國科學院院士

電子信箱

□中國工程院院士

專家情況

口國醫大師

（用4表示）

專業專長□全國名中醫

口民族醫藥專家

現從事的

科學技術工作

推薦意見（限500字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且

不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》

等有關法律法規的情況。

本人承諾將嚴格按照中國民族醫藥學會科學技術獎評審委員會的有關規

聲明定和要求，認真履行作為推薦專家的義務并承擔相應的責任。

推薦專家簽名：

年月日

十、附件目錄

（一）科技成果登記證明復印件。

（二）科學技術評價證明復印件。

（三）應用證明。

（四）如已獲得專利證書，請提供《發明專利證書》及《權利要求

書》復印件。

（五）參評科技進步獎-發掘傳承方面中文物、遺跡、非遺等項目，

需有相關的鑒定意見、公告文件或專家評估報告等。參評科技進步

獎-標準建設方面，需有有關部門發布的公告文件。參評科技進步

獎-政策管理方面，需有政府部門采納或相關單位應用的文件及應

用情況的說明材料。

（六）查新報告。

（七）著作標準原件、主要論文復印件。

（A）被他人引用情況檢索復印件。

（九）其他證明。

中國民族醫藥學會科學技術獎推薦書

（藥物創新獎）

申報單位：___________________________

推薦單位：___________________________

推薦專家：___________________________

聯系人：___________________________

聯系電話：___________________________

通訊地址：_____________

郵政編碼：___________________________

填表時間：年月日

一、項目基本情況

科技成果登記號:

項目名稱

主要完成人

主要完成單位

主題詞

學科分類

A.國家計劃B.部委計劃C.省、市、自治區計劃D.基金支持

任務來源（）

E.國際合作F.企事業單位委托G.自選H.其他

具體計劃（基金）名稱和編號：項目名稱可否公布可（）否（）

項目密級

定密日期

保密期限（年）

定密審查機構

項目起止時間起始：年月日完成：年月日

第完成單位推薦單位推薦專家

負責人簽名：負責人簽名：簽名：

公章公章

年月日年月日年月日

中國民族醫藥學會科技評審部制

二、項目簡介（限1000字）

三、項目詳細內容

（一）研究背景（限500字）

（二）詳細科學技術內容（紙面不敷，可另增頁）

主要論文列表

序

號論文名稱/作者刊名當年影響因子年月，卷（期）：頁碼第一作者/通訊作者SCI他引次數他引總次數

1

2

3

4

5

6........

（三）發現、發明或創新點（限400字）

（四）保密要點（限100字）

（五）與當前國內外同類研究、同類技術的綜合比較（限800字）

（六）應用情況（限1000字）

主要應用單位情況

應用單位應用技術應用起止時間應用單位聯系人/電話經濟效益（萬）

（七）經濟效益情況單位：萬元（人民幣）

項目總投資額回收期（年）

創收外匯

新增利潤新增稅收節支總額

（美元）

年

年

累計

各欄目的計算依據：（限200字）

（八）社會效益：（限300字）

四、本項目核心內容曾獲科技獎勵情況

獲獎年度獲獎項目名稱獎勵等級授獎部門（單位）

本表所填科技獎勵是指：

1.省、自治區、直轄市政府和國務院有關部、局及直屬單位設立的科技獎勵。

2.經登記的社會力量設立的科技獎勵。

3.國際組織和外國政府設立的科技獎勵。

4.中國人民解放軍設立的科技獎勵。

5.不包括展覽會、博覽會、學術會等會議所獎勵及商業性獎勵。

五、獲得專利情況表

國別專利號授權時間發明專利/實用新型專利專利名稱

六、主要完成人情況

第_____完成人姓名性別

出生年月出生地民族

身份證號黨派國籍

職務/職稱歸國人員是（）否（）歸國時間

工作單位辦公電話

通訊地址郵政編碼

電子郵箱移動電話

畢業學校畢業時間最高學位

曾獲獎勵及

榮譽稱號情況

參加本項目的起止時間自年月日至年月日

對本項目主要學術（技術）貢獻：（限300字）

本人對推薦書內容及全部附件材料進行了審查，全部內容和材料屬實，且不存在任

何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學技術保密規定》等有關法律法

規的情況，本人對推薦材料的真實性負責，并對完成人排序無異議，如有不符，本

人愿意承擔相關后果并接受相應的處理。

聲明

本人簽字：

年月日

七、主要完成單位情況表

單位名稱

第完