異位妊娠

Ectopicpregnancy異位妊娠2本節(jié)教學要求掌握輸卵管妊娠的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉輸卵管妊娠的病因、鑒別診斷

異位妊娠3精子進入陰道后，緩慢地通過子宮，在輸卵管的壺腹部與卵細胞相遇并結(jié)合，形成受精卵，受精卵不斷進行細胞分裂，逐漸發(fā)育成胚泡。胚泡緩慢地移動到子宮中，最終著床子宮內(nèi)膜，就好比一粒種子落到了土壤中，這是懷孕（gestation）異位妊娠4[概述]定義：凡受精卵在子宮體腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠(ectopicpregnancy)，習稱宮外孕(extrauterine

pregnancy)異位妊娠5異位妊娠6輸卵管妊娠

tubalpregnancy最多見，約占95%左右發(fā)病部位以壺腹部最多（60%-78%）；其次為峽部（20-25%）；傘端及間質(zhì)部妊娠少見異位妊娠7異位妊娠8異位妊娠9異位妊娠10[流行病學]

美國疾病控制中心：19700.45%19801.4%上海（1983-1989年15所醫(yī)院統(tǒng)計）：足月妊娠：異位妊娠

1983100：0.61989100：1.8異位妊娠發(fā)病率近年呈上升趨勢異位妊娠11[病因]

慢性輸卵管炎：主要原因輸卵管粘膜炎：淋菌、沙眼衣原體等輸卵管周圍炎：流產(chǎn)、分娩后感染等輸卵管手術后：管腔狹窄、通暢不良再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約10%-20%異位妊娠12[病因]輸卵管發(fā)育或功能異常宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）

受精卵游走其他（輔助生育技術、腫瘤壓迫）

異位妊娠13[病理]輸卵管妊娠的結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮的變化

異位妊娠14繼發(fā)性腹腔妊娠，羊膜包裹胎兒位于腹腔內(nèi)異位妊娠15輸卵管妊娠流產(chǎn)tubalabortion

壺腹部妊娠多見，發(fā)病8-12周

完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)異位妊娠16異位妊娠17輸卵管妊娠破裂

ruptureoftubalpregnancy

峽部妊娠多見，發(fā)病多在6周左右異位妊娠18值得一提的是間質(zhì)部妊娠妊娠4月大小左右破裂，可引起大量腹腔內(nèi)出血異位妊娠19異位妊娠20子宮的變化子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應如將排出的蛻膜置于清水中，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養(yǎng)細胞。有時可見Arias-stella（A-S）反應異位妊娠21[臨床表現(xiàn)——癥狀]停經(jīng)

20%－30％患者無停經(jīng)史腹痛

為患者就診時最主要癥狀陰道出血一般不超過月經(jīng)量暈厥與休克腹部包塊異位妊娠22[臨床表現(xiàn)——體征]一般情況

腹部檢查明顯壓痛、反跳痛出血較多有移動性濁音婦科檢查后穹窿飽滿，觸痛宮頸明顯舉痛子宮稍大而軟，有漂浮感附件區(qū)腫塊，界不清，觸痛明顯

異位妊娠23[診斷]病史癥狀體征輔助檢查血、尿HCG測定B超后穹隆穿刺腹腔鏡子宮內(nèi)膜病檢（診斷性刮宮）異位妊娠24異位妊娠25

[鑒別診斷]

宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)急性闌尾炎黃體破裂急性輸卵管炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)異位妊娠26宮內(nèi)早孕流產(chǎn)下腹正中陣發(fā)性疼痛伴陰道出血腹部輕壓痛，無反跳痛，移濁（－）宮頸無舉痛，子宮大小與停經(jīng)月份相符B超顯示宮內(nèi)妊娠囊異位妊娠27黃體破裂一般在黃體期即月經(jīng)前期，受到外力或性生活后感腹痛血、尿妊娠試驗（－）早孕合并黃體破裂與宮外孕鑒別較難異位妊娠28急性輸卵管炎無停經(jīng)及早孕癥狀雙下腹均有壓痛及反跳痛體溫可達38-390C陰道有膿性物，子宮及兩附件壓痛后穹隆穿刺有膿液血象升高血、尿妊娠試驗（－）異位妊娠29急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常伴惡心，嘔吐麥氏點壓痛和反跳痛，移濁（－）宮頸無舉痛，盆腔壓痛輕體溫升高，血象升高血、尿妊娠試驗（－）異位妊娠30卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，腹痛持續(xù)性或一過性移濁（－）盆腔可及壓痛性腫塊B超示附件腫塊血、尿妊娠試驗（－）異位妊娠31[治療]

治療原則：以手術治療為主

其次是非手術治療異位妊娠32

手術治療

輸卵管切除術（根治性手術）

保守性手術異位妊娠33輸卵管切除術適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的患者輸卵管間質(zhì)部妊娠，行患側(cè)子宮角楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時行子宮切除術異位妊娠34異位妊娠35

傘端妊娠：孕卵壓出術

壺腹部妊娠：開窗術

峽部妊娠：病灶切除及斷端吻合術

保守性手術方式應根據(jù)孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術式異位妊娠36

適應癥：有生育要求者，對側(cè)輸卵管已切除

或有明顯病變者圖9輸卵管開窗，取胚，縫合切口。圖10輸卵管節(jié)段切除，端端吻合異位妊娠37腹腔鏡手術腹腔鏡已迅速成為未破裂異位妊娠的標準手術方法，它提供了一個創(chuàng)傷小的診斷方法，同時具有許多治療作用優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，恢復快，無疤痕，外觀美；手術清楚，效果可靠，簡單快捷異位妊娠38異位妊娠39異位妊娠40非手術治療中醫(yī)治療：活血化瘀、消癥化學藥物治療期待療法異位妊娠41

適用條件：無藥物治療禁忌癥輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm

未發(fā)生破裂或流產(chǎn)無明顯內(nèi)出血血β－h(huán)CG＜2000U／L化學藥物治療

主要適用早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者異位妊娠42常用藥物：MTX單次肌注50mg/m2

顯效：用藥后14日，血hCG下降，并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解，陰道出血停止注意監(jiān)測：B超血hCG異位妊娠43期待療法癥狀輕微,無破裂,無腹腔內(nèi)出血HCG<1000u/L并且繼續(xù)下降包塊<3cm或未探及隨訪可靠注意監(jiān)測--生命體征,腹痛變化及血HCG,B超異位妊娠44卵巢妊娠ovarianpregnancy診斷要點

雙側(cè)輸卵管正常，卵巢上有出血破孔胚胎組織位于卵巢內(nèi)卵巢和胚囊經(jīng)子宮卵巢韌帶系于子宮胚囊壁為卵巢組織治療

手術切除患側(cè)局部卵巢或全部卵巢異位妊娠45腹腔妊娠abdominalpregnancy診斷要點雙側(cè)輸卵管和卵巢正常，無最近妊娠跡象，無新舊破痕子宮與腹腔間無瘺管妊娠只存在腹腔，不與子宮，輸卵管，卵巢相連異位妊娠46宮頸妊娠cervicalpregnancy著床在宮頸管內(nèi)有停經(jīng)、早孕反應流產(chǎn)出血不止異位妊娠47思考題（一）

停經(jīng)2月,突然劇烈下腹痛,陰道少量流血,昏厥一次,體檢:血壓10/6kpa(75/45mmHg)脈搏120次/分,下腹壓痛,移動性濁音(+).內(nèi)診:宮頸舉痛明顯,子宮稍大,右側(cè)附件觸及3×4cm囊性包塊有壓痛,后穹窿穿刺抽出2cc暗紅色不凝血液,最恰當?shù)奶幚硎牵?/p>

A.輸血補液B.升壓藥物

C.輸血補液同時剖腹探查止血