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公司來訪者健康問卷公司來訪者健康問卷公司來訪者健康問卷來訪者健康問卷MEDICALＱUＥSTIONＮAIＲE姓名Ｎame公司名稱（如果可以告知)CｏmpanyNａme(ｉfaｐplicable）聯(lián)系地址Ｃoｎtactａt(yī)Sｉte來訪原由ReasｏnforVisiｔ請在相應(yīng)格內(nèi)打Ｐl(wèi)easｅapplicaｂｌeｂｏx是否曾經(jīng)有或是以下病毒攜帶者Ｈａvｅoｕreverhadorbeｅnacarｒieｒof:YesNo 一種食物帶來的疾病Afoｏdboｒｎediseasｅ 傷寒或副傷寒Tｙpｈoidｏrparatyphoid?肺結(jié)核Tｕbｅrcuｌosiｓ?寄生性傳染病Pａｒasiｔｉcｉnfｅctionｓ你的任何一位家人是否有遭受到以上疾病?Hasanycｌoｓeｆamilysufferedfromａｎyoftheaｂｏve?你或你周圍的人是否曾遭受以下痛苦？Haveyouｏｒanyclosecｏntactsｕfferｅdfromanyofｔhefｏlloｗinｇ??復(fù)發(fā)性嚴(yán)重的腹瀉和嘔吐Recurｒinｇｓｅriousdiarｒｈoeaoｒvｏmitｉng 復(fù)發(fā)性的皮膚病Recurrinｇsｋｉntrｏｕbｌｅ?復(fù)發(fā)性的癤子,瞼腺炎或糜爛性手指Rｅｃuｒｒｉnｇboｉｌｓ,ｓtiesorｓeｐtｉcｆiｎgers?復(fù)發(fā)性的失聰，失明,齲齒/口中Rｅcurｒiｎgdｉschａrgeｆromｔｈeｅars,ｅyｅｓ,gｕms/mouth請具體給出任何其它醫(yī)療問題,這些問題可能會影響你成為一個合格的食品類員工,例如,復(fù)發(fā)性的腸胃失調(diào)。Pｌeaｓegｉveｄｅtaｉlsofaｎyｏthｅrmedicalｐroｂleｍswhichmａyaffｅctｙｏuｒeｍｐloymｅｎtａｓａfoｏdｈandler,forｅxaｍple,ｒｅcｕrrｉnggaｓtroiｎｔｅstiｎaldisoｒder..最近三個月內(nèi)是否曾經(jīng)出國？Ｈaveyｏubeenabｒoａdwiｔhｉｎthelａsｔ3months？ 如果有，哪里?IfYes,where?我聲明上述陳述均真實(shí)并盡我所知的完成此調(diào)查表.Iｄecｌaｒeｔhatａllforegoingstａt(yī)ementｓａｒeｔrueanｄcoｍpletｅtothebestoｆmｙｋnｏwledgｅandbeｌ
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