科管理小組名單

一、科室（病區）質量管理小組

組長：

成員：

二、病案管理小組

1、人員名單

2、病歷質量檢查責任人

月份責任人

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

科年度醫療工作計劃

科室醫療工作安排表

項目

主任醫師疑難病例死亡病例

時間主任查房術前討論手術日

查房討論討論

上午

周一

下午

上午

周二

下午

上午

周二

下午

上午

周四

下午

上午

周五

下午

上午

周六

下午

住院病歷質量評分表

住院號病區床號病員姓名

書寫醫師檢查者合計得分

項分

目值扣分標準扣分理由扣分

①不能如實反映疾病全過程，不得分；

②各項記錄不能按規定時限完成，每項扣2分；

③缺頁不得分；

④應有的各項有關記錄和檢查報告單不齊全，每發現一項

基本扣2分；

5⑤書寫不符合規范要求，扣2分；

規則⑥字跡潦草、錯別字、杜撰簡化字、污損、出格、跨行，

五處以內扣3分，五處以上扣5分；

⑦上級醫師不認真修改病歷扣3分，發現一處不簽名扣1

分；

⑧病歷不整潔扣2分。

①填寫錯誤，每項扣1分；

首頁5②主要診斷選擇錯誤扣3分。

①冗長，超過20字扣2分；②不完整，缺一部分不得分；

主訴5③不能導致笫一診斷不得分。

①與主訴不緊密結合，沒有必要的鑒別診斷資料，各扣5

分；不能反映主要疾病的發展變化過程扣5分；

病史10②只羅列過去的治療或檢查過程扣5分；

③敘述混亂、顛倒、層次不清扣4分；

④“三史”缺一項扣2分，記錄過簡每項扣1分。

①一般檢查遺漏一項扣1分；

體格②遺漏一個系統檢查扣3分，檢查無序扣2分；

5③遺漏一般陽性體征擔1分，遺漏重要陽性體征及診斷有

檢查關的陰性體征各扣3分；

④遺漏?？苹蛑攸c檢查各扣5分。

①不確切、依據不充分、存在診斷缺陷扣5分；

診斷10②主次排列顛倒扣2分；

③延誤診斷、誤診或主要疾病漏診不得分。

①不合理檢查，扣5分；

②不合理用藥，重復用藥，各扣5分；

治療10③治療不正確，扣5分；

④延誤搶救或誤治不得分。

一

項分

值

目一扣分標準扣分理由扣分

評分標準：

1、90分以上為甲級，89—70分為乙級，69分以下為丙級。

2、實得分不足55分即為丙級；

3、有下列情況之一的，即為丙級病歷；

①病歷丟失、手術病例無麻醉記錄；②無手術記錄；篡改病歷；③誤診、誤治、延誤搶救,

導致不良后果者；④按規范要求有知情同意書而無者。

4、有下列情況之一的，病歷在原等級基礎上下降一級；

①無上級醫師查房記錄；②發現病歷涂改、補貼；③字跡潦草，難以辨認，不能通讀。

注：各項扣分以扣完標準分為止，不倒扣分。

病歷書寫各部分要求

一、首次病程記錄分書寫要求

1、由住院醫師書寫；

2、患者入院后8小時內完成，或當日當班完成；

3、內容包括：①患者一般情況；②病情摘要（含現病史、過去史、家庭史等）；③患者生命體

征、體格檢查、?？茩z查；④初步診斷；⑤診斷依據；⑥鑒別診斷；⑦診療計劃。

二、病程記錄要求：

1、實習及試用期人員不能獨立寫病程記錄；

2、新入院患者、手術后患者連續記三天病程記錄；

3、手術前一天、出院前一天要有病程記錄；

4、病重、病危患者病程記錄要隨時記，每天至少記一次；

5、普通患者每三天記一次病程記錄；

6、病程記錄內容包括：

①患者自覺癥狀、體征

②患者查體情況

③實驗室、器械檢查結果及分析判斷

④重要醫囑的更改及事由

⑤他科會診意見及執行情況

⑥與患方談話的內容及結果

三、搶救記錄要求：

①搶救記錄時間具體到時分

②搶救記錄內容包括：危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、搶救結果、參加搶

救的醫務人員名單及職稱。

四、三級查房制度要求：

1、患者入院后48小內要有上級醫師查房記錄；

2、患者入院72小時內要有副主任醫師以上人員查房記錄；

3、病危、病重患者24小時內要有副主任醫師以上人員的查房記錄；

4、病危、病重患者隔日要有上級醫師查房記錄；

5、術后48小內要有上級醫師查房記錄；

6、普通患者每周要有上級醫師查房記錄；

7、上級醫師查房記錄要有內容有分析，包括：病情分析，診斷、診斷依據，鑒別診斷，診療計

劃，國內外治療新進展。

8、入院診斷要在主治醫師第一次查房后確定，應在48小時內完成，入院診斷一律用紅筆書寫。

五、疑難病例討論制度要求：

1、入院二周內診斷不明確，或治療效果不好的患者要有疑難病例討論記錄；

2、病區組織的疑難病例討論均要在病歷上有記錄；

3、疑難病例記錄內容包括：①討論日期②主持人、參加人員姓名、職稱③病情簡介④診治難點

⑤與會者討論要點

六、死亡病例討論制度要求：

1、死亡病例均要有死亡病例討論記錄；

2、死亡病例討論須在患者死亡后一周內進行；

3、死亡病例討論記錄內容完整，重點記錄：①診斷意見②死亡原因分析③搶救措施意見④經驗

教訓

4、死亡病例討論記錄使用專用記錄紙，需科主任（主任醫師）審核、簽名。

七、術前討論制度要求：

1、甲、乙類手術、新開展手術患者均要有術前討論；

2、術前討論記錄使用專用記錄紙張，于手術前完成；

3、術前討論記錄內容完整，須經科主任（主任醫師）審核、簽名。

八、交接班制度要求：

患者入院三天后，更換經治醫師（住院醫師）須寫交接班記錄。

九、抗感染藥物使用管理規定：

1、抗感染藥物使用分級管理要求：住院醫師決定使用非限制使用類抗感藥物；主治醫師決定非

限制使用、限制使用抗感染藥物；副主任醫師以上人員決定非限制使用、限制使用和特殊使用

抗感染藥物。

2、使用或更改抗感染藥物時，病程記錄中耍記錄說明。

3、應用特殊使用類抗感染藥物或聯合使用三種或三種以上抗感染藥物必須填寫《特殊使用抗感

染藥物或聯用三種及以上抗感染物申請表＞〉。

十、醫患者溝通制度要求：

1、每次輸血前要簽《輸血同意書〉〉

2、特殊檢查、特殊治療前要簽《特殊檢查同意書汰《特殊治療同意書》

3、手術治療要簽《手術同意書》

出院病歷書寫質量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫生存在主要問題檢查者

出院病歷書寫質量自查記錄

檢查日期住院號床號管床醫生存在主要問題檢查者

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療,質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需耍

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注:

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療,質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需耍

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注：

臨床醫療質量檢查表

臨床醫療質量檢查表

住院號/床號

管床醫師：

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

主治醫師：診斷依據

鑒別診斷

治療原則

注意事項

病程錄：入院連記三天

術后連記三天

危重病人天天記

普通病人三天記一次

交班記錄本：新病人

手術后病人

危重病人

手術/特殊檢查、治療同意書：

有/無

第二聯有無交給患者

手術：小結/討論

手術記錄：有/無

輸血病人：簽署同意書

病程錄反映輸血指征

委托書：有/無

不需要

麻醉同意書：有/無

術前訪視

術后訪視

疑難病例：討論記錄

主任查房：臨床鑒別診斷

明確診斷的方法

危重病例：當前主要矛盾

解決矛盾的方法

備注:

臨床醫療質量檢查表

藥物不良反應登記表

日期住院號床號姓名可疑藥物名稱用法、用量主要癥狀登記者

中藥飲用使用情況檢查表

出院病人使用中藥治療

月份需要說明的情況檢查者

數量病人數

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

醫患溝通自查表

日期住院號床號姓名

醫患溝通自查表

日期住院號床號姓名

科質控小組活動記錄

—月一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

科質控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

科質控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

科質控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

科質控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

科質控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

科質控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

科質控小組活動記錄

—一日

一、參加人員：

二、主持人:

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

科質控小組活動記錄