胸腔積液PleuralEffusion一、胸水的循環機制正常人的胸膜腔內含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態平衡。2024/10/212胸水的循環機制任何原因使胸水的產生超過吸收則導致胸腔積液(PleuralEffusion)

2024/10/213胸水的循環機制-正常情況下胸腔內的液體主要是來自壁層毛細血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環的作用較小。2024/10/214胸水形成的壓力梯度

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=02024/10/215二、病因和發病機制

胸膜毛細血管靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴管引流障礙損傷2024/10/216三、臨床表現胸痛：與呼吸相關呼吸困難：最常見癥狀咳嗽發熱癥狀2024/10/217臨床表現氣管偏向健側患側胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區叩診為濁音或實音積液區呼吸音和語音傳導減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）體征2024/10/218四、輔助檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對明確積液性質及病因診斷均至關重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。2024/10/219外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風濕關節炎。

2024/10/2110細胞

漏出液的細胞數常少于100×106/C，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的細胞數常超過500×106/C。膿胸時白細胞多達10000×106/C以上。中性粒細胞增生時提示為急性炎癥。淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細胞。系統性紅斑狼瘡并發胸腔積液時，可找到狼瘡細胞。

2024/10/2111PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節炎、結核、惡性積液。PH對感染的鑒別診斷價值優于葡萄糖。2024/10/2112病原體

胸水查找細菌及培養，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸水治療后作結核菌培養，陽性率僅20%。巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養體。2024/10/2113蛋白質

滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。2024/10/2114類脂

乳糜胸

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結晶，膽固醇含量＞5.18mmol/L。2024/10/2115葡萄糖

測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、結核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L。

2024/10/2116酶

LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6。。

LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發細菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。ADA：結核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結核性胸膜炎者，ADA不升高。2024/10/2117免疫學檢查

結核性胸水：T淋巴細胞增高，且以CD4+為主惡性胸水：T淋巴細胞增高。系統性紅斑狼瘡胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗體滴度可達1：160以上。類風濕關節炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高。2024/10/2118腫瘤標志物

CEA：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。聯合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率。

2024/10/2119X線檢查

游離性胸腔積液：極小量時胸部X線僅見肋膈角鈍；積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時患側胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側。包裹性胸腔積液：不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。

2024/10/2120少量胸腔積液影像診斷X線2024/10/2121中量胸腔積液2024/10/2122大量胸腔積液2024/10/2123包裹性胸腔積液2024/10/2124CT檢查

可顯示少量胸水、肺內病變、胸膜間皮瘤、胸內轉移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結等病變，有助于病因診斷。2024/10/21252024/10/2126超聲檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協助胸腔穿刺定位。“B”超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。2024/10/2127胸膜活檢

經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發現腫瘤、結核和其他胸膜病變，擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結核分枝桿菌培養。2024/10/2128胸腔鏡或開胸活檢

對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢

支氣管鏡

對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查2024/10/2129五、診斷與鑒別診斷

確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因2024/10/2130確定有無胸腔積液

癥狀+體征可以初步診斷證實診斷：胸部X線、B超和CT檢查2024/10/2131區別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透明、不凝固透明或混濁或血性、可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質＜30g/L≥30g/L細胞數＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3

高限的2/32024/10/2132尋找胸腔積液的病因

漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。

2024/10/2133結核性胸膜炎在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結核中毒癥狀、PPD皮試強陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養率低抗結核治療有效尋找胸腔積液的病因—滲出液2024/10/2134惡性胸水多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠處轉移征象:如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像學和支纖鏡檢查可能發現原發腫瘤病灶胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據抗結核治療無效2024/10/2135類肺炎性胸腔積液多有發熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細胞計數或比例升高影像學表現為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養可發現細菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷2024/10/2136六、治療

胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。2024/10/2137結核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營養支持和對癥治療。抽液治療：由于結核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽盡胸腔積液，抽液還可緩解壓迫癥狀，改善呼吸，有助于使被壓迫的肺迅速復張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應超過1000ml。2024/10/2138結核性胸膜炎的治療抗結核治療初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為2HRZE/4HR糖皮質激素療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴重，大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可嘗試加用強的松30mg/d，一般療程約4～6周。2024/10/2139類