第9頁共9頁2024年醫療安全管理制度一、報告流程：1.立即向本科室負責人報告，并隨后向醫務處或總值班進行報告。2.科室負責人作為醫療事故爭議處理的直接責任人，需全面承擔病人的救治、康復等診療工作。接到報告后，應立即調動以專家為主的技術力量，采取積極有效的救治措施，以努力防止損害后果的擴大，并盡可能減輕病人的損害程度。3.醫務處或總值班在接到報告后，需及時向醫院領導報告，并按相關規定向衛生廳醫政處（或衛生廳總值班）報告。同時，應立即指導并協助科室做好救治處理工作。若遇危及病人生命等重大事故爭議，需立即到達現場，負責組織相關人員并協調院內各科室部門共同實施處置工作。二、協作與配合：1.各科室部門及所有人員在接到有關請會診、協助處理醫療事故爭議的通知時，應無條件予以積極配合，并快速做出反應措施，不得以任何理由延誤、推諉或拒絕。2.保衛處負責安排人員維護正常的醫療工作秩序。如病人已死亡，其尸體必須按規定及時處理，并立即移放至醫院太平間。對死因有異議的，應告知患方有權提出進行尸檢的要求，且尸檢應在死亡后規定的小時數內進行。三、病歷資料處理：1.依據《醫療事故處理條例》規定，患方有權復印客觀性病歷資料，科室應予積極配合。主觀性病歷資料則不予復印，但可由醫務處或總值班主持，在保衛科協助下，于醫患雙方共同在場的情況下予以封存。通常封存的為病歷資料原件；若醫療事故爭議發生時病人的治療過程尚未結束，也可封存復印件。對于搶救病人的情況，可在搶救結束后規定的小時數內，據實補記搶救過程等相關病歷，并注明搶救結束時間。封存的病歷資料由保衛科負責保管。2.對于疑似由輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫療事故爭議，保衛科應協助醫患雙方當場對實物進行封存，必要時可請相關科室派員協作以確保妥善保存。四、溝通與解釋：醫務處或總值班室負責現場初步了解爭議事由，并調查核實相關情況。在科室負責人的協助下，共同向病人或家屬通報對事件調查的情況、初步結論及處理意見。同時，需耐心細致地做好解釋疏導工作，以防止醫患矛盾激化，并告知醫療事故爭議處理的相關程序。五、調查與核實：醫務處負責醫療事故爭議事件的調查核實工作。當事科室主任需積極配合，抓緊時間組織科室討論，并提出結論和處理意見報醫務處。醫務處則應及時向分管院長匯報請示。科主任應會同醫務處共同向病人或家屬解釋事件發生的原因、已采取的處理措施以及可能對病人造成的影響等。六、判定與處理：醫療事故爭議需經醫院科學技術委員會討論判定是否屬醫療事故。討論會由委員會主任主持，當事科室負責人到會匯報病史及科室討論意見后回避。科學技術委員會將本著實事求是的科學原則，就醫患雙方提出的問題及調查材料進行深入充分的討論后提出各自意見。醫務處將集中意見后按照到會委員半數以上的意見作為結論性意見以指導糾紛處理。如患方愿意協商解決醫療事故爭議，醫務處及當事科室負責人將共同負責相關協商事宜。如需申請醫療事故技術鑒定或申請衛生行政部門調解處理、或提起民事訴訟的，當事科室主任需負責或指定專人做好相關材料的整理等準備工作。七、責任與獎懲：1.醫療事故爭議無論通過何種方式解決（協商、調解、訴訟），涉及的民事賠償將由醫療風險基金和負責人共同承擔（具體參見“醫療風險基金及其管理辦法”）。2.經醫療事故技術鑒定確認為醫療事故者，將依據《醫療事故處理條例》中的相關規定對當事科室及當事人提出處理建議并上報衛生行政部門以追究其責任并可能做出行政處罰或處分；情節嚴重者將按有關規定由司法部門依法追究刑事責任。3.發生醫療事故爭議的科室需在爭議處理結束后及時進行討論以吸取教訓并制定整改措施。醫療事故將與科室或科室負責人及個人的評優、考核、晉升、任職等掛鉤；具體處理意見將由醫院醫療護理質量管理委員會討論后提出。4.對于未及時報告醫療事故爭議或未按本制度立即采取有效措施導致病人損害后果擴大的當事人或科室；以及接到協助處理醫療事故爭議通知后未快速反應或不予配合的科室或人員將予以扣除獎金（具體金額由醫療護理質量管理委員會討論決定）的處罰；造成嚴重后果者還將按有關規定予以其他處理。八、獎勵機制：對于認真貫徹落實本醫療安全管理制度且全年無醫療事故爭議發生的科室；以及發現可能引發醫療事故爭議但經積極主動采取有效措施成功避免爭議發生的科室或個人；或在處理醫療事故爭議中快速反應、積極協助并有效減輕病人損害2024年醫療安全管理制度（二）一、醫療質量構成了醫院管理的核心要素和持久焦點，醫院必須首要關注醫療質量，確保質量管理的持續完善和改進，將其融入醫院的各個運營環節中。二、醫院需構建全面的醫療質量保障體系，設立醫療質量管理委員會、質量管理科及科室醫療質量控制小組，形成三級質量管理架構，明確各層級的職責，并配置專職人員負責質量管理。1、醫院設立的質量管理與改進機制應與醫院的職能任務相匹配，人員結構合理，職責與權限界定清晰，定期召開工作研討會，為醫院質量管理決策提供支持。2、院長作為醫院醫療質量管理的主要責任人，需充分履行質量管理與改進的領導和決策職責，其他醫院領導應積極參與質量管理與改進的制定和監控過程。3、醫療、護理、醫技等職能管理部門承擔指導、檢查、考核、評估和監督的職能。4、臨床和醫技科室的主任需全面負責本科室的醫療質量管理工作。5、各級負責人需明確自身的權限和崗位職責，并具備相應的質量管理分析能力。三、醫療質量管理委員會、質量管理科、科室醫療質量控制小組需依據上級相關規定和自身醫療工作的實際情況，制定切實可行的質量管理策略。1、醫療質量管理與持續改進策略應是全面、系統的書面計劃，能有效監督各部門，特別是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與危機管理。2、質量管理策略的主要內容包括設定質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估及信息反饋機制，強化醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。四、完善醫院的規章制度和人員崗位責任制度，嚴格執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度和疑難病例討論制度等。五、強化全員質量和安全教育，培養全員的質量和安全意識，提升質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格遵守醫療技術操作規范和常規；確保所有醫務人員的“基礎理論、基本知識、基本技能”達到標準要求。六、質量管理工作應有書面記錄，由質量管理機構形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評估和反饋等手段，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室和員工的績效評估體系。七、建立醫療質量管理的