臨床醫院科室職責及管理要點院辦篇第一章

堅持醫院公益性醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（六）控制公立醫院特需服務規模。（責任部門：院辦）三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執行部門：醫務科教科、發展科）。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：院辦）。四、應急管理（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制（責任部門：院辦、醫務科、急診科）。（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（牽頭部門：院辦）。（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。（責任部門：控煙辦）（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。（責任部門：院辦、相關行政職能總務后勤部門）。六、科研及其成果（責任部門：醫務科教科）（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。七、投訴管理（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）第二章

醫院服務預約診療服務（牽頭部門：醫務科；責任部門：門診部、信息科；協助部門：財務科）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。注：此項工作一定要在信息科HIS系統建立平臺門診流程管理（責任部門：門診部）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合有制度與流程支持開展多學科綜合門診。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理（責任部門：急診科）合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。四、住院、轉診、轉科服務流程管理（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。（責任部門：財務科、急診科）（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。（責任部門：各臨床科室）（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）五、基本醫療保障服務管理（責任部門：醫保科、財務科、信息科、各臨床醫技科室）（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。六、患者的合法權益（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（責任部門：醫務科）（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。（責任部門：各臨床醫技科室）（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫務科、護理部）主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。（責任部門：各臨床醫技科室）（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫技科室，管理部門：醫務科）（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）七、投訴管理（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）八、就診環境管理（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。（黨辦、院辦、保衛科）。第六章

醫院管理依法執業依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。（責任部門：院辦）

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制（責任部門：院領導、院辦、財務科等相關行政職能部門）建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按照管理權限和規定程序報批、執行。（二）醫院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。（四）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。（五）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃（責任部門：院領導、院辦）（一）醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。（二）醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。（三）制定中長期發展規劃，并組織實施進行定期評價。（四）醫院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。（五）有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求十、院務公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監察室、財務科）（一）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應當向社會及患者公開信息。（二）按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。紀檢監察篇第六章

醫院管理醫德醫風管理執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫技科室、各窗口部門）有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）（三）有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。（責任部門：紀檢監察）黨辦篇第二章

醫院服務投訴管理貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。（責任部門：全院各科室）（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫務科、護理部）（注：黨辦：醫德醫風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。（黨辦、院辦、保衛科）第六章

醫院管理醫德醫風管理執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫技科室、各窗口部門）有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。（責任部門：紀檢監察）醫院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。（責任部門：黨辦）院務公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監察室、財務科）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應當向社會及患者公開信息。按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。醫院社會評價（責任部門：黨辦）醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正人事科篇第五章

護理管理與質量持續改進護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。（注：績效考核財務科、核算辦協助）（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。第六章

醫院管理四、人力資源管理（責任部門：人事科）（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要。（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。（協管部門：醫務科、護理部、科教科）（四）加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。（五）貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。醫務科篇第一章

堅持醫院公益性一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（二）醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統計；協助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫務科負責統計）。（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊（由醫務科負責統計）與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的三級標準（各臨床科室負責統計項目完成情況，準備技術病歷）。重點科室專業技術水平與質量處于本省（區、市）前列（由各市級及市級以上重點專科負責統計項目完成情況，準備技術病歷）。二、醫院內部管理機制科學規范（二）按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設（責任部門：醫務科）。（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目（責任部門：質控科；協助部門：醫務科；執行部門：各臨床科室）。（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用（責任部門：藥械科；協助部門：醫務科；執行部門：各臨床科室）。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執行部門：醫務科教科、發展科）。（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障（責任部門：醫務科教科）。（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急診科，協作部門：醫務科）。（六）在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程（責任部門：醫務科）。（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作（醫務科負責統計）。（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制（責任部門：院辦、醫務科、急診科）。（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（責任部門：醫務科、護理部、總務科、保衛科）。五、臨床醫學教育（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。（責任部門：醫務科教科）。（二）承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。（責任部門：醫務科教科）。（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。（責任部門：醫務科教科）。（四）開展繼續醫學教育工作情況。（責任部門：醫務科教科）。（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。（責任部門：醫務科教科）。六、科研及其成果（責任部門：醫務科教科）（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章

醫院服務預約診療服務（牽頭部門：醫務科；責任部門：門診部、信息科；協助部門：財務科）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。注：此項工作一定要在信息科HIS系統建立平臺

二、門診流程管理（責任部門：門診部）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。有制度與流程支持開展多學科綜合門診。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理（責任部門：急診科）合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。四、住院、轉診、轉科服務流程管理（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。（責任部門：財務科、急診科）（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。（責任部門：各臨床科室）（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）五、基本醫療保障服務管理（責任部門：醫保科、財務科、信息科、各臨床醫技科室）（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。六、患者的合法權益（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（責任部門：醫務科）（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。（責任部門：各臨床醫技科室）（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫務科、護理部）主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。（責任部門：各臨床醫技科室）（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫技科室，管理部門：醫務科）（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）

七、投訴管理（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。（責任部門：全院各科室）（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫務科、護理部）（注：黨辦：醫德醫風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

八、就診環境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（責任部門：門診部、各臨床科室）（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務科、各臨床醫技科室）（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫務科、護理部、門診部）。第三章

患者安全確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤有手術部位識別標示制度與工作流程。（責任部門：醫務科）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（責任部門：醫務科）

九、妥善處理醫療安全（不良）事件（責任部門：醫務科）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫療安全（責任部門：各臨床科室）（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章

醫療質量安全管理與持續改進醫療質量管理組織（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協調機制。（責任部門：醫務科、質控科）

二、醫療質量管理與持續改進

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（責任部門：醫務科、各臨床醫技科室）（四）建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按照規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫務科、護理部）（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。（責任部門：質控科、醫務科）

三、醫療技術管理（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。（責任部門：醫務科）（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規定報批。（責任部門：醫務科）（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。（責任部門：醫務科）（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按照規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（責任部門：醫務科）（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（責任部門：醫務科、各臨床醫技科室）（六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（責任部門：醫務科）四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進（責任部門：醫務科）（一）醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。（二）根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。（三）醫院對相關臨床與醫技的人員實施教育培訓。（四）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。（五）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。（六）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。（七）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。五、住院診療管理與持續改進（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。（責任部門：醫務科）（五）運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。（責任部門：醫務科）六、手術治療管理與持續改進（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。（責任部門：醫務科）（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（責任部門：醫務科）十三、精神科疾病的管理與持續改進（責任部門：？）（一）實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。（責任部門：醫務科）第六章

醫院管理依法執業在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（責任部門：醫務科教科、護理部）由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。（責任部門：醫務科教科、護理部）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療廣告。（責任部門：院辦、醫務科教科）（五）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善（責任部門：醫院各行政職能部門），職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。（責任人：全院職工）四、人力資源管理（責任部門：人事科）（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。（協管部門：醫務科、護理部、科教科）（六）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（協助部門：醫務科教科、護理部）第七章

日常統計學評價指標一、醫院運行基本監測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）（七）科研成果（評審前五年）。（責任部門：醫務科教科、信息科）國內論文數、ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數/每百張開放床位。承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。二、住院患者醫療質量與安全監測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）

三、單病種質量監測指標（責任部門：醫務科、所涉臨床科室、信息科）護理部篇第一章

堅持醫院公益性

四、應急管理（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（責任部門：醫務科、護理部、總務科、保衛科）。第二章

醫院服務患者的合法權益

對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫務科、護理部）主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。（責任部門：各臨床醫技科室）

七、投訴管理貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫務科、護理部）（注：黨辦：醫德醫風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

八、就診環境管理（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫務科、護理部、門診部）。第三章

患者安全確立查對制度，識別患者身份（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關科室）（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫技科室）（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。（責任部門：護理部）

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生（責任部門：護理部）（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。（責任部門：各臨床科室）（二）實施預防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室）

九、妥善處理醫療安全（不良）事件（責任部門：醫務科）（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。第四章

醫療質量安全管理與持續改進醫療質量管理組織（三）醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質控科、護理部）醫療質量管理與持續改進建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按照規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫務科、護理部）醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。（責任部門：質控科、各臨床醫技科室）

六、手術治療管理與持續改進實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：各臨床科室）（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。（責任部門：各臨床科室）（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（責任部門：各臨床科室）（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。（責任部門：各臨床科室）（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：各臨床科室）第五章

護理管理與質量持續改進確立護理管理組織體系（責任人：分管院長；責任部門：護理部）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。（注：績效考核財務科、核算辦協助）（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。（六）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（協管：臨床醫生）（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

四、護理安全管理（責任部門：護理部）（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。五、特殊護理單元質量管理與監測（管理部門：護理部、院感科）（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（責任部門：手術室）（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應中心）（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）（四）護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。第六章

醫院管理一、依法執業（二）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（責任部門：醫務科教科、護理部）（三）由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。（責任部門：醫務科教科、護理部）四、人力資源管理（責任部門：人事科）（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。（協管部門：醫務科、護理部、科教科）（六）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（協助部門：醫務科教科、護理部）質控科篇第一章

堅持醫院公益性醫院內部管理機制科學規范（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目（責任部門：質控科；協助部門：醫務科；執行部門：各臨床科室）。第四章

醫療質量安全管理與持續改進醫療質量管理組織有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。（責任部門：質控科）醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質控科、護理部）（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。（責任部門：質控科）（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協調機制。（責任部門：醫務科、質控科）二、醫療質量管理與持續改進（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。（責任部門：質控科）（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。（責任部門：質控科）（五）醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。（責任部門：質控科、各臨床醫技科室）（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。（責任部門：質控科、醫務科）（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。（責任部門：質控科）二十六、病歷（案）管理與持續改進（責任部門：質控科、信息科）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。院感科篇第一章

堅持醫院公益性執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）

八、重癥醫學管理與持續改進（責任部門：重癥醫學科）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（協助科室：總務科、院感科）重癥醫學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。設備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

九、感染性疾病管理與持續改進執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。（責任部門：感染科）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協管部門：總務科）

十九、醫院感染管理與持續改進（責任部門：院感科）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。開展醫院感染防控知識的培訓與教育。按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（四）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）科主任與醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。第五章

護理管理與質量持續改進特殊護理單元質量管理與監測（管理部門：護理部、院感科）（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（責任部門：手術室）（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應中心）（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）（四）護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。第六章

醫院管理

八、后勤保障管理（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范（責任部門：院感科）；污水管理和處置符合規定。（責任部門：總務科）第七章

日常統計學評價指標合理用藥監測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）抗生素處方數/每百張門診處方。注射劑處方數/每百張門診處方。藥費收入占醫療總收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。醫院感染控制質量監測指標（責任部門：院感科、信息科）呼吸機相關肺炎感染‰。留置導尿管所致泌尿系感染‰。血管導管所致血行感染‰。手術部位感染%（按手術風險分類）特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。發展科篇第一章

堅持醫院公益性承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執行部門：醫務科教科、發展科）。醫保科篇第二章

醫院服務基本醫療保障服務管理（責任部門：醫保科、財務科、信息科、各臨床醫技科室）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。第三章

患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務科、醫保科）信息科篇第一章

堅持醫院公益性醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統計；協助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫務科負責統計），醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（七）根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠（責任部門：信息科）。

四、應急管理第二章

醫院服務預約診療服務（牽頭部門：醫務科；責任部門：門診部、信息科；協助部門：財務科）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。注：此項工作一定要在信息科HIS系統建立平臺住院、轉診、轉科服務流程管理完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）

五、基本醫療保障服務管理（責任部門：醫保科、財務科、信息科、各臨床醫技科室）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。第四章

醫療質量安全管理與持續改進二十六、病歷（案）管理與持續改進（責任部門：質控科、信息科）（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。第六章

醫院管理明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制（責任部門：院領導、院辦、財務科等相關行政職能部門）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）

五、信息與圖書管理（責任部門：信息科）有以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應當與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（協助部門：醫務科教科、護理部）

六、財務與價格管理（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。（責任部門：財務科、信息科）第七章

日常統計學評價指標醫院運行基本監測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）（一）資源配置。實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。

醫院醫用建筑面積。（責任部門：總務科、信息科）（二）工作負荷。年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。年住院手術例數、年門診手術例數。（三）治療質量。手術冰凍與石蠟診斷符合例數。（責任部門：病理科、手術室、信息科）惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。住院患者死亡與自動出院例數。住院手術例數、死亡例數。住院危重搶救例數、死亡例數。急診科危重搶救例數、死亡例數。新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率。出院患者平均住院日。平均每張床位工作日。床位使用率%。床位周轉次數。（五）患者負擔。每門診人次費用（元），其中藥費（元）。每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產運營。（責任部門：財務科、信息科）流動比率、速動比率。醫療收入/百元固定資產。業務支出/百元業務收入。資產負債率。固定資產總值。醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）。（責任部門：醫務科教科、信息科）國內論文數、ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數/每百張開放床位。承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。住院患者醫療質量與安全監測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。充血性心力衰竭ICD10:I50.0。腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。創傷性顱腦損傷ICD10:S06。消化道出血（無并發癥）ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亞目編碼，K29.0,K92.2。累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T07。細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10:E10-E14。結節性甲狀腺腫ICD10:E04。性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。前列腺增生ICD10:N40。腎功能衰竭ICD10:N17-N19。敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。急性胰腺炎ICD10:K85。惡性腫瘤術后化療ICD10:Z51.101。惡性腫瘤維持性化學治療ICD10:Z51.201、Z51.103。（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。髖、膝關節置換術ICD-9-CM-3：81.5。脊髓、椎管手術ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。胰腺切除術ICD9-CM-3：52.5-52.7。食管切除術ICD9-CM-3：42.4。腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23。冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。顱腦手術ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7。剖宮產ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4。肺切除術ICD-9-CM-3：32.4、32.5。胃切除術ICD-9-CM-3：43.5-43.9。直腸切除術ICD-9-CM-3：48.4-48.6。腎與前列腺相關手術ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。血管內修補術ICD9-CM-3：39.71-74。惡性腫瘤根治術ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術”或大部分（或部分）切除術。（三）麻醉。（責任部門：麻醉科、信息科）麻醉總例數。由麻醉醫師實施鎮痛治療例數。由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數。麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數。麻醉非預期的相關事件例數。麻醉分級(ASA病情分級)管理例數。（四）住院患者安全類指標。（責任部門：各設科室，信息科）住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。產傷發生率。因用藥錯誤導致患者死亡發生率。輸血∕輸液反應發生率。手術過程中異物遺留發生率。醫源性氣胸發生率。醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。單病種質量監測指標（責任部門：醫務科、所涉臨床科室、信息科）（一）急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9）。到達醫院后使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間；到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間。到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）。住院期間血脂評價。出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。患者住院天數與住院費用。患者對服務滿意程度評價。（二）急性心力衰竭（ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。到達醫院后使用首劑血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。出院時繼續使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。患者住院天數與住院費用。患者對服務滿意程度評價結果。（三）社區獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10：J13-J15，J18）。到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選擇。入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。抗菌藥物（輸注或注射）使用天數。住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容與時機。患者住院天數與住院費用。患者對服務滿意度評價結果。（四）腦梗死（ICD-10：I63）。到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間。到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用的評估時間。（發病4.5小時/6小時內患者）到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。到院后實施吞咽困難評價的時間。到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）的時間。住院期間接受血管功能評價的時間。預防深靜脈血栓的時間。康復評價與實施的時間。出院時繼續使用阿司匹林或氯吡咯雷。住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內容與時機。患者住院天數與住院費用。患者對服務滿意程度評價結果。（五）髖關節置換術（ICD9-CM-3：81.51-52）、膝關節置換術（ICD9-CM-3

81.54）。術前實施手術前的關節功能評估的時間與結果。預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。實施預防手術后深靜脈血栓與肺栓塞的時間。手術輸血量。術后康復治療的時間。手術后并發癥發生的時間。住院期間為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育的內容與時機。切口Ⅰ/甲愈合。患者住院天數與住院費用。患者對服務滿意程度評價結果（六）冠狀動脈旁路移植術（ICD9-CM-3：36.1）。實施手術前的風險評估的時間與結果。符合手術適應癥與急癥手術指征。使用乳房內動脈比率。預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。術后活動性出血或血腫的再手術時間。手術后發生并發癥的時間。住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育的內容與時機。切口Ⅰ/甲愈合。患者住院天數與住院費用。患者對服務滿意程度評價結果。（七）圍手術期預防感染.手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求。預防性抗菌藥物在手術前1小時內開始使用。手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間。手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：單側甲狀腺葉切除術(ICD-9-CM-3：06.2)；膝半月板切除術(ICD-9-CM-3：80.6)；經腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3)；剖宮產術(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);腹股溝疝單側/雙側修補術(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);闌尾切除術(ICD-9-CM-3：47.0);腹腔鏡下膽囊切除術(ICD-9-CM-3：51.23);閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04);動脈內膜切除術(ICD-9-CM-3：38.1);足和踝關節固定術和關節制動術(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);其他顱骨切開術(ICD-9-CM-3：01.24);椎間盤切除術或破壞術(ICD-9-CM-3：80.50)。（八）社區獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18）。住院時病情嚴重程度評估。氧合評估。重癥、入住ICU患兒病原學檢測。抗菌藥物使用時機。起始抗菌藥物選擇符合規范。住院72小時病情嚴重程度再評估。抗菌藥物療程（天數）。符合出院標準及時出院。療效、住院天數、住院費用（元）。不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。重癥醫學（ICU）質量監測指標（責任部門：ICU、信息科）（一）非預期的24/48小時重返重癥醫學科率%。（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防。（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率‰。（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰。（五）導尿管相關的泌尿系感染率‰。（六）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHEII評分）%。（七）重癥患者壓瘡發生率（APACHEII評分）%。（八）各類導管管路滑脫與再插率%。（九）人工氣道脫出例數。五、合理用藥監測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）（一）抗生素處方數/每百張門診處方。（二）注射劑處方數/每百張門診處方。（三）藥費收入占醫療總收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

六、醫院感染控制質量監測指標（責任部門：院感科、信息科）（一）呼吸機相關肺炎感染‰。（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管導管所致血行感染‰。（四）手術部位感染%（按手術風險分類）特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。總務科篇第一章

堅持醫院公益性應急管理開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（責任部門：醫務科、護理部、總務科、保衛科）。合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥械科）。（七）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。（責任部門：院辦、相關行政職能總務后勤部門）。第二章

醫院服務就診環境管理（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務科、各臨床醫技科室）（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫務科、護理部、門診部）。

八、重癥醫學管理與持續改進（責任部門：重癥醫學科）（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（協助科室：總務科、院感科）

九、感染性疾病管理與持續改進（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協管部門：總務科）第六章

醫院管理后勤保障管理有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。（責任部門：總務科）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（責任部門：總務科）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。（責任部門：？）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范（責任部門：院感科）；污水管理和處置符合規定。（責任部門：總務科）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規程工作。（責任部門：總務科）醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。（責任部門：總務科）（十）對外包服務質量與安全實施監督管理。（責任部門：總務科）第七章

日常統計學評價指標一、醫院運行基本監測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）（一）資源配置。實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。醫院醫用建筑面積。（責任部門：總務科、信息科）保衛科篇第一章

堅持醫院公益性

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（責任部門：醫務科、護理部、總務科、保衛科）。（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。（黨辦、院辦、保衛科）。第六章

醫院管理八、后勤保障管理（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。（責任部門：保衛科）（六）重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。（責任部門：保衛科）（七）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。（責任部門：保衛科）財務科篇第一章

堅持醫院公益性醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（二）醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統計；協助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫務科負責統計），醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）二、醫院內部管理機制科學規范（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。第二章

醫院服務預約診療服務（牽頭部門：醫務科；責任部門：門診部、信息科；協助部門：財務科）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。注：此項工作一定要在信息科HIS系統建立平臺

四、住院、轉診、轉科服務流程管理完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。（責任部門：財務科、急診科）

五、基本醫療保障服務管理（責任部門：醫保科、財務科、信息科、各臨床醫技科室）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

七、投訴管理貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。（責任部門：全院各科室）（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫務科、護理部）（注：黨辦：醫德醫風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）第三章

患者安全確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份