第4頁共4頁2024年醫保管理內部考評及獎懲制度范本為更有效地執行醫療政策，提升醫院醫保工作的管理質量，依據當前醫保工作狀況，特制定以下考核獎懲制度：1.如未取得無醫保病人自費項目的同意書，每例將處以____元罰款。2.對于乙類藥品、自費藥品，未經病人同意或未簽字，每例罰款20元，同時需承擔病人及醫保中心無法報銷或支付的費用。3.特殊檢查（如MRI、CT、彩超等）和特殊治療（如輸血、血透等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，且無檢查報告單，每例罰款____元，同時需承擔相關檢查費用。4.藥品費用占醫療總費用的比例不得超過____%，各科室設定的藥物比例中，藥品自付部分不得超過藥品總費用的____%，超出標準者，每例罰款100元。5.嚴禁掛床住院和冒名頂替住院行為，違規者，每例罰款____元。若科室能有效防止冒名頂替住院，每例獎勵____元。6.不合理使用抗生素，如濫用藥效相同的藥物或使用兩種以上昂貴抗生素，每例罰款____元。7.出院帶藥未列入醫囑或超出標準，每例罰款____元（出院帶藥標準：省醫保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超過____天量；市醫保____個品種，急性病不超過____天量，慢性病不超過____天量）。8.未經醫保辦和省、市醫保中心審批，將意外傷害病人納入醫保的，每例罰款____元。9.所有內置材料需填寫內置材料審批表并經醫保辦或醫保中心審批，未按規定執行的，每例罰款____元，醫保中心拒付時，科室需承擔內置材料費用。10.住院病人滿意度調查需達到____%以上，達標者獎勵100元。11.將不屬于基本醫療保險支付范圍的疾病納入醫保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫療費用（如美容、非功能障礙性疤痕整形術等）。醫療機構醫保人員工作職責：1.在主管院長的領導下和醫保中心的指導下，具體執行本院醫療保險管理工作，定期分析醫療質量和政策執行情況。2.嚴格遵守醫療保險相關政策規定，秉持高尚醫德，提高服務質量，公正無私，全心全意為參保人員服務。3.預防和處理醫療保險差錯事故，及時調查并向上級匯報，不斷提升醫療保險管理質量。4.負責對醫療保險相關科室的政策指導和培訓。5.處理參保人員的來信、來訪和投訴，協助醫保中心進行調查核實。6.負責參保人員的外地轉診、特殊疾病、超規定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫療保險預警線范圍的審核申報工作。家庭病床醫生崗位職責(保健部)：1.樹立強烈的職業責任感和高尚的職業道德，為____干部提供及時、便捷、放心、優質的家庭醫療服務。2.病情需要建立家庭病床的病人，需由保健室醫生開具住院證，由內勤人員完成入床登記，填寫床位牌，并協助辦理住院手續。3.所有住院病人由科內統一安排管床醫生。管床醫生需對患者高度負責，仔細檢查，于____小時內完成病例首頁、首次病程記錄、開出醫囑及治療方案，每周記病程兩次以上。4.每周查房一次，病情嚴重者需每日查房。病情突變或有需要時，管床醫生應隨叫隨到，及時處理并填寫病程日志。若管床醫生無法到崗，需安排機動醫生負責出診。5.對于疑難患者，應及時向科主任匯報，進行____科內會診，會診記錄需詳細。根據病情需住院者，由管床醫生負責聯系，必要時送入病房。6.關于患者的病情、診斷、治療、愈后情況及需進一步檢查的情況，要及時向家屬交代。病人如有送藥、檢驗結果或其他合理要求，應予以滿足。7.嚴格遵守規定的用藥范圍和用藥量，合理用藥，避免開大方、重復、重疊用藥和與病情不符的用藥。每次最大開藥量為一周，用藥情況需詳細記錄在病程中，杜絕醫囑外用藥、檢查、治療和開搭車藥。8.認真執行交接班制度。全體醫生需顧全大局，團結協作，維護院科____利益。對治療方案有異議的，需經科會診后調整，并向病人合理解釋2024年醫保管理內部考評及獎懲制度范本（二）為確保醫療政策的有效執行，提升醫院醫保工作的質量，依據當前醫保工作狀況，特制定以下考核獎懲制度：1.對于無醫保的自費項目，每例未簽署同意書的情況，將處以____元罰款。2.對于乙類藥品和自費藥品，未經患者同意或未簽字，每例罰款20元，并需承擔病人及醫保中心無法報銷或支付的費用。3.特殊檢查和特殊治療（如MRI、CT、彩超等）未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，且無檢查報告單，每例罰款____元，同時需承擔相關檢查費用。4.藥品費用占醫療總費用的比例不得超過____%，各科室設定的藥物比例中，藥品自付部分不得超過藥品總費用的____%，超出標準的，每例罰款100元。5.嚴禁掛床住院和冒名頂替住院，違規者每例罰款____元，若科室成功防止冒名頂替住院，每例獎勵____元。6.抗生素使用需合理，不合理用藥、使用兩種或以上昂貴抗生素的情況，每例罰款____元。7.出院帶藥未列入醫囑或超出標準，每例罰款____元（出院帶藥標準：省醫保____個品種，急性病不超過____天，慢性病不超過____天；市醫保____個品種，急性病不超過____天，慢性病不超過____天）。8.未經醫保辦和省、市醫保中心審批，將意外傷害病人納入醫保的，每例罰款____元。9.所有內置材料需填寫審批表并經醫保辦或醫保中心審批，未執行者每例罰款____元，醫保中心拒付時，科室需承擔內置材料費用。10.住院病人滿意度調查結果達到____%以上，獎勵100元。11.將非基本醫療保險支付范圍的疾病納入醫保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫療費（如美容、非功能障礙性疤痕整形術等）。醫療機構醫保人員工作職責：1.在主管院長的領導下和醫保中心的指導下，具體執行醫療保險管理工作，定期分析醫療質量和政策執行情況。2.嚴格遵守醫療保險相關政策，保持良好的醫德醫風，提升服務質量，公正無私，全心全意為參保人員服務。3.預防和處理醫療保險差錯事故，及時調查并向上級匯報，持續提高醫療保險管理質量。4.負責對相關業務科室的醫保政策指導和培訓。5.處理參保人員的來信、來訪和投訴，協助醫保中心進行調查核實。6.負責外地轉診、特殊疾病、超規定出院帶藥、治療型家庭病床、特殊檢查、大病醫療保險預警線范圍內的審核申報工作。家庭病床醫生崗位職責(保健部)：1.樹立強烈的職業責任感和高尚的職業道德，為離休干部提供及時、便捷、放心、優質的家庭醫療服務。2.病情需要建立家庭病床的病人，需由保健室醫生開具住院證，內勤人員完成入床登記，填寫床位牌，并協助辦理住院手續。3.所有住院病人由科內統一安排管床醫生。管床醫生需對患者高度負責，仔細檢查，____小時內完成病例首頁、首次病程記錄、開出醫囑及治療方案，每周記病程兩次以上。4.每周查房一次，病情嚴重者需每日查房，病情突變或有需要時，管床醫生應隨叫隨到，及時處理并填寫病程日志。管床醫生因特殊情況不能到崗時，需安排機動醫生負責出診。5.對于疑難患者，應及時向科主任匯報，組織科內會診，會診記錄需詳細。根據病情需住院者，管床醫生負責聯系，必要時送入病房。6.關于患者的病情、診斷、治療、愈后情況及需進一步檢查的情況，要及時向家屬說明。病人若有送藥、送檢驗結果或其他合理要求，應予以滿足。7.嚴格遵守規定的用藥范圍和用藥量，合理用藥，避免開大方、重復、重疊用藥和與病情不符的用藥。每次最大開藥量為一周，用藥情況需詳細記錄在病程中，杜絕醫囑外用藥、檢查、治療和開搭車藥。8.認真執行交接班制度。全體醫生應顧全大局，團結協作，維護院科集體利益。對治療方案有異議的，需經科會診后調整治療方案，并向病人合理解釋，確保治療的連續性。2024年醫保管理內部考評及獎懲制度范本（三）一、醫保病人住院登記制度1.首診醫生在開具入院證時，需詳盡詢問病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關鍵信息與《醫保手冊》中的記錄一致。2.入院收費處將依據“入院證”及病人身份信息，辦理入院登記手續，并明確標注收費種類。3.病人入住科室后，主管醫生和接診護士需再次進行人證核對，以確保信息的準確性。4.參保人員住院期間，若未按規定辦理醫保住院登記，則其住院費用將依據醫保政策不予報銷。二、醫保病人住院申報制度1.病員按醫保程序完成入院登記后，醫保科將指派專人每日向醫保經辦機構進行申報（節假日順延）。2.對于因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫療事故等原因導致的傷病，不屬于醫保報銷范圍。主管醫生接診后需仔細詢問和檢查，并在病歷中如實記錄致病原因，同時按規定程序上報。三、醫保告知簽字制度醫務人員應熟悉并遵守醫保政策，充分尊重病人的知情權，切實履行告知義務。若因未履行告知義務而導致病人或醫保拒付的醫療費用，將由當事人及所在科室承擔。告知內容應包括：1.主管醫生在制定治療方案時，若涉及部分支付的診療項目、乙類藥品、自費項目或超醫保最高限價材料等，必須明確告知病人或其家屬并征得同意，自費項目需簽字認可。2.住院期間，病人應遵守醫院和醫保管理規定，不得擅自離開病區。3.醫保報銷比例、年度封頂線等相關政策信息。四、醫保病人轉診轉院制度參保病員在我院就診過程中，若因技術水平、設備條件等限制需轉往上級醫院就診的，應由專科醫生提出申請并經過科內三名醫生（其中一名必須是科主任）會診同意后填寫醫保病人專用轉院申請表并附相關檢查報告（復印件）。該申請表需經醫務部審查并由醫保科登記蓋章后方可到醫保經辦機構辦理轉院手續。五、醫保特殊診療項目和特殊用藥規定因病情需要病人使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料的，主管醫生應按規定填寫申請表并報請科主任審核簽字后送醫務部審批。醫保科登記后還需報醫保局備案（急診、搶救情況除外但需在____小時內補辦手續）。未及時履行相關手續而發生的相關費用醫保將不予支付。具體包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類制品等）及單劑量超過____元的特殊用藥（如生長抑素等昂貴抗生素）。2.特殊檢查項目如MRI、數字減影血管造影（冠脈造影、介入治療）、CT檢查等。3.特殊治療如支架植入術、起搏器植入術、腹腔鏡手術、人工晶體置換術等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工關節、人工晶體等單價單次使用____元以上的醫用材料（如血管內導管、支架等）。特別提示：特殊材料單價在____元以上的報銷時需附購進發票復印件。六、醫保用藥管理規定1.臨床用藥需與本次住院的主要診斷和病歷記載保持一致。嚴禁在醫囑外開藥、跨科室開藥、搭車開藥和超限量開藥。同時應控制用藥品種特別是療效不確切、價格昂貴的輔助藥的使用。醫生應嚴格掌握用藥指征和梯度按照醫保政策和抗生素使用原則盡量使用價廉質優、療效肯定的甲類藥品。不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥。對于《四川省基本醫療保險藥品目錄》中規定限制使用范圍的藥品必須符合限制使用范圍否則視為自費藥品醫保不予支付并需告知病人或家屬征得同意并簽字。2.出院帶藥應遵循一般疾病不超過____天慢性疾病不超過____天的原則且藥品金額不超過____元。不得超范圍、超劑量、超金額出院帶藥（結核病除外）。同時出院不允許帶靜脈用藥。3.住院期間應避免開大處方、人情方。對于病員未用完的藥品應及時予