病歷處罰制度一、前言

為確保醫療質量和病案管理的規范性，提高醫療服務水平，根據我國相關法律法規，結合我院實際情況，特制定本病歷處罰制度。本制度旨在加強病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封等環節的管理，規范醫務人員行為，保障患者權益。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據國家相關規定，門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年。

2.病歷保存方式：采用紙質病歷和電子病歷并行保存。紙質病歷應放置在干燥、通風、防火、防盜的環境中，確保病歷安全；電子病歷應存儲在醫院信息系統中，進行定期備份，防止數據丟失。

3.病歷保存責任：醫務人員應按照規定及時、準確地完成病歷書寫，并對所書寫的病歷負責。科室主任、護士長應加強對病歷保存的監督檢查，確保病歷安全。

4.病歷保存違規處理：如有以下情形，將按相關規定對相關人員進行處罰：

（1）病歷丟失、損壞、篡改、偽造等情形；

（2）未按規定保存病歷，導致病歷遺失或損壞；

（3）未及時歸檔病歷，影響患者就診和病歷查閱；

（4）其他違反病歷保存管理規定的行為。

5.處罰措施：對違反病歷保存管理規定的個人或科室，根據情節輕重，給予以下處罰：

（1）通報批評；

（2）取消年度評優評先資格；

（3）追究相關責任人員的責任，給予行政處分；

（4）情節嚴重者，移交司法機關處理。

三、病歷書寫

1.書寫要求

（1）病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、規范，使用規范的醫學術語；

（2）病歷書寫應使用碳素墨水或黑色墨水，字跡清楚，不得涂改；

（3）病歷書寫應使用醫院統一病歷模板，確保病歷格式統一；

（4）醫務人員應按診療時間順序書寫病歷，不得事后補記。

2.書寫內容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫囑等；

（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫囑、出院記錄等。

3.書寫時間

（1）門（急）診病歷應在就診當天完成；

（2）住院病歷的入院記錄應在患者入院后24小時內完成，病程記錄應及時更新，出院記錄應在患者出院后24小時內完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）醫務人員完成病歷書寫后，應及時將病歷交由科室負責歸檔的人員；

（2）歸檔人員對病歷進行整理、審核，確保病歷完整、規范；

（3）歸檔人員將審核合格的病歷進行編號、登記，統一歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應按照規定的時間、順序進行，確保病歷可追溯；

（2）歸檔病歷應保持清潔、整齊、無損，便于查閱；

（3）歸檔病歷應采取防火、防盜、防潮、防蟲蛀等措施，確保病歷安全。

3.違規處理

（1）對于未按規定時間完成病歷書寫、歸檔的，給予相關人員通報批評，情節嚴重者取消年度評優評先資格；

（2）對于病歷書寫不規范、歸檔不規范的，追究相關責任人員的責任，給予行政處分；

（3）對于病歷遺失、損壞、篡改、偽造等嚴重違規行為，移交司法機關處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）醫務人員：具有診療、護理、教學、科研等工作需要的醫務人員，經科室主任或負責人批準，有權查閱相關病歷；

（2）患者及家屬：患者本人或法定代理人、授權委托人有權查閱、復制其本人的病歷；

（3）其他人員：因工作需要查閱病歷的，需提交書面申請，經醫院管理部門批準后方可查閱。

2.查閱流程

（1）醫務人員查閱病歷，需向科室負責病歷管理人員提出申請，經批準后，辦理病歷查閱手續；

（2）患者及家屬查閱病歷，需提供有效身份證明，向醫院病歷管理部門申請，辦理查閱手續；

（3）其他人員查閱病歷，需提交書面申請，注明查閱目的、查閱內容，經醫院管理部門審批同意后，辦理查閱手續。

3.查閱規定

（1）查閱病歷應在醫院指定場所進行，不得帶出醫院；

（2）查閱病歷應保持病歷的完整、清潔、無損，不得涂改、撕毀、盜取病歷；

（3）查閱病歷過程中，應嚴格遵守保密原則，不得泄露患者隱私；

（4）查閱病歷的人員應愛護病歷資料，不得隨意折疊、損壞病歷。

4.違規處理

（1）醫務人員擅自查閱、泄露患者病歷，給予通報批評，情節嚴重者取消年度評優評先資格，追究相應責任；

（2）患者及家屬擅自復制、傳播病歷內容，侵犯他人隱私，依法追究法律責任；

（3）其他人員未經批準查閱病歷，泄露病歷信息，視情節輕重，給予相應處罰，情節嚴重者移交司法機關處理。

5.監督與檢查

（1）醫院管理部門應加強對病歷查閱管理的監督與檢查，確保病歷查閱工作規范進行；

（2）科室應定期對病歷查閱情況進行自查，發現問題及時整改；

（3）對病歷查閱管理中出現的問題，應及時報告醫院管理部門，嚴肅處理相關責任人。

六、病歷復制管理

1.復制權限

（1）患者本人或法定代理人、授權委托人有權申請復制其本人的病歷；

（2）因醫療糾紛、保險理賠、法律訴訟等需要復制病歷的，相關當事人需提供有效證明材料，向醫院提出申請；

（3）其他人員因工作需要復制病歷的，需提交書面申請，經醫院管理部門批準后方可復制。

2.復制流程

（1）患者或法定代理人、授權委托人向醫院病歷管理部門提出復制病歷的書面申請；

（2）醫院病歷管理部門審核申請材料，符合條件的，辦理病歷復制手續；

（3）復制病歷時，病歷管理人員應在場監督，確保復制內容的準確無誤。

3.復制規定

（1）病歷復制應嚴格按照醫院規定收費，不得擅自提高收費標準；

（2）病歷復制內容應完整，包括門（急）診病歷、住院病歷等相關資料；

（3）病歷復制應保證內容真實、準確，不得篡改、偽造病歷；

（4）病歷復制過程中，應保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。

4.違規處理

（1）醫務人員未經批準擅自復制病歷，給予通報批評，情節嚴重者取消年度評優評先資格，追究相應責任；

（2）患者及家屬擅自復制他人病歷，侵犯他人隱私，依法追究法律責任；

（3）其他人員未經批準復制病歷，泄露病歷信息，視情節輕重，給予相應處罰，情節嚴重者移交司法機關處理。

5.監督與檢查

（1）醫院管理部門應加強對病歷復制管理的監督與檢查，確保病歷復制工作規范進行；

（2）科室應定期對病歷復制情況進行自查，發現問題及時整改；

（3）對病歷復制管理中出現的問題，應及時報告醫院管理部門，嚴肅處理相關責任人。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發生醫療糾紛、醫療事故爭議時，應將相關病歷資料進行封存；

（2）涉及法律訴訟、保險理賠等需要固定證據的病歷資料，應進行封存；

（3）其他需要封存病歷資料的情形，由醫院管理部門決定。

2.封存流程

（1）由科室主任或負責人提出封存申請，經醫院管理部門批準后實施；

（2）封存病歷資料時，應有患者或法定代理人、授權委托人在場見證；

（3）封存病歷資料應使用醫院統一封條，封條上應注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）封存病歷資料期滿，經醫院管理部門審批同意后，可進行啟封；

（2）涉及法律訴訟、保險理賠等病歷資料，在相關程序結束后，可進行啟封；

（3）其他需要啟封病歷資料的情形，由醫院管理部門決定。

4.啟封流程

（1）由科室主任或負責人提出啟封申請，經醫院管理部門批準后實施；

（2）啟封病歷資料時，應有患者或法定代理人、授權委托人在場見證；

（3）啟封病歷資料后，需對病歷進行整理、歸檔，確保病歷資料的完整性和可追溯性。

八、病歷質量管理

1.質量標準

（1）病歷書寫應規范、準確、完整、真實，使用規范的醫學術語；

（2）病歷內容應全面反映患者的診療過程、病情變化、治療效果等；

（3）病歷應按時歸檔，保持整潔、無損，便于查閱。

2.質量控制

（1）醫院管理部門應定期對病歷質量進行抽查，發現問題及時整改；

（2）科室應設立病歷質量控制小組，負責本科室病歷質量的管理和監督；

（3）醫務人員應積極參加病歷質量培訓，提高病歷書寫質量。

3.評價與反饋

（1）醫院應建立病歷質量評價體系，對病歷質量進行定期評價；

（2）對病歷質量評價結果進行反饋，