第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

導(dǎo)學(xué)：護(hù)理學(xué)（中級(jí)）

護(hù)理學(xué)專業(yè)（中級(jí)）包括：

護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理、兒科護(hù)理、社區(qū)護(hù)理六個(gè)亞專業(yè)。

護(hù)理學(xué)專業(yè)（中級(jí)）基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)考核內(nèi)容相同；

專業(yè)知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐能力根據(jù)報(bào)考亞專業(yè)的不同，所考核的內(nèi)容不同

考綱要求：

第一章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第三章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第四章泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第五章血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六章內(nèi)分泌與代謝疾病病人的護(hù)理

第七章風(fēng)濕疾病病人的護(hù)理

第八章理化因素所致疾病病人的護(hù)理

第九章傳染病病人的護(hù)理

第十章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

課程結(jié)構(gòu)：

病因

發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

治療要點(diǎn)

護(hù)理措施

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1.概述2.急性呼吸道感染

3.慢支、肺氣腫4.支氣管哮喘

5.肺源性心臟病6.支氣管擴(kuò)張

7.肺炎8.肺結(jié)核

9.肺膿腫10.原發(fā)性支氣管肺癌

11.自發(fā)性氣胸12.呼吸衰竭

13.呼吸系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)概述

一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能

（-）呼吸道

（-）胸膜和胸膜腔

（三）肺的血液循環(huán)

（四）肺的通氣和換氣功能

（五）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)

（一）呼吸道

以環(huán)狀軟骨為界將呼吸道分為上、下呼吸道。

1.上呼吸道由鼻、咽、喉構(gòu)成。

主要生理功能：

對(duì)吸入氣體的加溫、濕化和凈化作用。

環(huán)甲膜在聲帶下方，是喉梗阻時(shí)進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺的部位。

2.下呼吸道

(1)起自氣置，止于呼吸性細(xì)支氣管末端。包括氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺實(shí)質(zhì)。

(2)氣管在隆突(胸骨角)處分為左右兩主支氣管,在肺門處分為肺葉支氣管，進(jìn)入肺葉。

(3)氣管逐級(jí)分支到肺泡共23級(jí)，構(gòu)成氣管-支氣管樹狀結(jié)構(gòu)。

(4)右支氣管較左支氣管粗、短而陡直,左支氣管相對(duì)較細(xì)長且趨于水平。因此，異物吸入更易進(jìn)入

右肺。

(5)黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御機(jī)制。

次蛾

3.肺和肺泡

左右肺位于縱隔兩側(cè)。肺由數(shù)億個(gè)肺泡構(gòu)成。

肺泡上皮細(xì)胞有兩型：

I型細(xì)胞與鄰近的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成氣血屏障(呼吸膜)

II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì),在肺泡表面形成一薄薄的液膜，其功能為降低肺泡表面張力,維持肺泡

穩(wěn)定性，防止肺泡萎縮。

肺內(nèi)氣體交換主要在肺泡，通過氣血屏障進(jìn)行。

（二）胸膜和胸膜腔

胸膜腔是由胸膜圍成的潛在的密閉腔,內(nèi)有少量液體起潤滑作用。

胸腔內(nèi)壓是指胸膜腔內(nèi)的壓力。

由于肺彈性回縮力的作用，正常人平靜呼吸的全過程胸腔內(nèi)壓均低于大氣壓（稱胸內(nèi)負(fù)壓）,吸氣時(shí)

胸內(nèi)負(fù)壓加大。

胸內(nèi)負(fù)壓的生理意義：

使肺維持?jǐn)U張狀態(tài),同時(shí)促進(jìn)靜脈血及淋巴液的回流。

臟層胸底破裂

（自發(fā)性氣胸）

（外傷性氣胸）

空氣進(jìn)入

（三）肺的血液循環(huán)

有肺循環(huán)、支氣管循環(huán)雙重血液供應(yīng)。

（1）肺循環(huán)：

由肺動(dòng)脈-肺毛細(xì)血管-肺靜脈組成,稱為功能血管,進(jìn)行氣體交換。

（2）支氣管循環(huán):

由支氣管動(dòng)脈和靜脈構(gòu)成，稱為營養(yǎng)血管。

（四）肺的通氣和換氣功能

機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換稱為呼吸

包括三個(gè)環(huán)節(jié)：

（1）外呼吸,

外環(huán)境與肺之間氣體交換一肺通氣

肺泡與血液之間氣體交換一肺換氣

（2）氣體在血液中的運(yùn)輸;

（3）內(nèi)呼吸,指血液與組織細(xì)胞間的氣體交換過程。

呼吸系統(tǒng)主要生理功能是吸入外界的02,排出血液內(nèi)過剩的C02o

血液循環(huán)

肺通氣肺排氣氣體在曲液組織細(xì)胞內(nèi)依

中的運(yùn)輸換代化代謝

外呼吸內(nèi)Bf吸

1.肺通氣

通氣使氣體有效地進(jìn)入或排出肺泡。

臨床上常用下列指標(biāo)來衡量肺的通氣功能。

（1）潮氣量（VT）:

是指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出呼吸器官的氣量。

正常成人潮氣量為400?500mL

（2）每分通氣量（MV或％）：

是指每分鐘吸入或呼出呼吸器官的總氣量。

MV=潮氣量（VT）X呼吸頻率（f）。

正常成人每分通氣量約6?8L。

（3）肺泡通氣量（V,,）：

指在吸氣時(shí)每分鐘進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣量，又稱有效通氣量。

(4)最大通氣量：

是以最快的速度和盡可能深的幅度進(jìn)行呼吸時(shí)所測(cè)得的每分通氣量。能反映機(jī)體的通氣貯備能力。

2.肺換氣

指肺泡與血液之間的氣體交換。

氣體交換通過呼吸膜以彌散的方式進(jìn)行。影響氣體彌散的因素：

(1)呼吸膜兩側(cè)的氣體分壓差

(2)氣體溶解度和氣體分子量

(3)通氣/血流比例

(4)肺泡膜的彌散面積和厚度

血液循環(huán)

肺通氣肺換氣氣體在血液例織細(xì)胞內(nèi)找

中的運(yùn)輸派氣化代謝

外呼吸內(nèi)蜉吸

肺

靜左

>心

肺

動(dòng)右

艇心

-Y

氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸

(組織換氣)

x、”a?(?

(五)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)

1.呼吸中樞一延髓

2.呼吸運(yùn)動(dòng)的化學(xué)調(diào)節(jié)

是指動(dòng)脈血或腦脊液中。2、C02和H*對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)作用。

(1)0不正常情況下，外周化學(xué)感受器對(duì)缺氧不敏感，原因：是由于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的血液供應(yīng)

遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其代謝的需要，只有當(dāng)PaOzVGOmmHg時(shí),才對(duì)外周化學(xué)感受器產(chǎn)生刺激作用使呼吸加深加快。

(2)CO?：是維持和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的重要化學(xué)因素,

其作用是通過中樞化學(xué)感受器的刺激作用而實(shí)現(xiàn)的。

當(dāng)CO?濃度緩慢持續(xù)升高時(shí)，C0?對(duì)中樞化學(xué)感受器的興奮作用逐漸減弱，甚至處于抑制狀態(tài)，此時(shí)呼

吸運(yùn)動(dòng)的維持主要靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用,若給予吸入較高濃度的小,隨缺氧刺激的消除，

通氣量降低，使CO?潴留加重。

二、呼吸系統(tǒng)疾病病人的評(píng)估

1.咳嗽與咳痰

2.肺源性呼吸困難

3.咯血

1.咳嗽與咳痰

咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作。是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。

(1)咳嗽性質(zhì)：干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。

濕性咳嗽：有痰，也稱咳痰。

(2)咳嗽的音色：金屬音一支氣管肺癌

(3)痰的性狀：

白色粘痰一慢支；

膿性痰液一提示呼吸道化膿性感染；

痰中帶血或血痰一肺結(jié)核、支氣管肺癌;

鐵銹色痰一肺炎鏈球菌肺炎；

磚紅色膠凍樣痰一克雷白桿菌肺炎

粉紅色泡沫痰一急性肺水腫；

痰中有惡臭味一提示有厭氧菌感染。

(4)原因：

①呼吸道疾病：感染(最常見)、炎癥、出血、寄生蟲、腫瘤等。以病毒、細(xì)菌感染最常見,如支氣

管炎、肺炎、肺結(jié)核等。

②胸膜疾病：如胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；

③理化刺激：異物、灰塵、刺激性氣體、過冷或過熱空氣等吸入或刺激。

2.肺源性呼吸困難

原因：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣和（或）肺換氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留。

臨床上分三種類型：

（1）吸氣性呼吸困難：吸氣困難，吸氣時(shí)間延長，可表現(xiàn)為“三凹征”,見于喉頭水腫、痙攣、氣管

異物、腫瘤等引起的上呼吸道機(jī)械性梗阻。

三凹征

（2）呼氣性呼吸困難一小氣道

呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長，見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。

（3）混合性呼吸困難:

吸氣與呼氣均費(fèi)力，由于肺部組織廣泛病變，呼吸面積減少,影響換氣功能所致。

3.咯血

指喉以下呼吸道和肺部病變出血經(jīng)口咳出者。

（1）咯血常見的原因：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺結(jié)核、肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫等。

青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥;

40歲以上有長期大量吸煙史者,要高度警惕支氣管肺癌。

（2）分度

小量咯血一V100ml/d

中等量咯血一100-500ml/d

大量咯血——次咯血＞300ml或＞500ml/d

警惕：

大咯血一窒息

經(jīng)典例題

下列哪項(xiàng)是上、下呼吸道的分界部位

A.咽

B.縱隔

C.胸膜

D.環(huán)狀軟骨

E.甲狀軟骨

『正確答案』D

r答案解析』環(huán)狀軟骨是上、下呼吸道的分界部位。

影響氣體彌散的因素不包括

A.呼吸膜兩側(cè)的氣體分壓差

B.氣體溶解度和氣體分子量

C.通氣/血流比例

D.肺泡膜的彌散面積和厚度

E.外環(huán)境溫度、濕度

『正確答案』E

『答案解析』外環(huán)境溫度、濕度不會(huì)影響氣體的彌散。

肺源性呼吸困難描述不正確的是

A.可以引起肺通氣和（或）肺換氣功能障礙

B.會(huì)導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留

C.可伴有呼吸頻率和節(jié)律的異常，呼吸深度正常

D.可有“三凹征”的表現(xiàn)

E.臨床可分為三種類型

『正確答案』C

『答案解析』肺源性呼吸困難可以有呼吸頻率和節(jié)律的異常，也可以有呼吸深度的異常。

呼吸中樞所在的部位

A.大腦

B.小腦

C.腦干

D.腦橋

E.延髓

『正確答案』E

『答案解析』人體的呼吸中樞在延髓。

第二節(jié)急性呼吸道感染

一、急性上呼吸道感染

是由病毒或細(xì)菌引起的局限于鼻腔和（或）咽喉部的急性炎癥。

（―）病因及發(fā)病機(jī)制

病毒感染：主因，占70%?80%。

常見病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒。

細(xì)菌感染:少數(shù)由細(xì)菌直接感或繼發(fā)于病毒感染之后，主要為溶血性鏈球菌（最多見）、肺炎鏈球菌

等。

二急性氣管-支氣管炎

急性氣管支氣管炎是由病毒、細(xì)菌感染，物理、化學(xué)刺激或過敏所引起的氣管-支氣管速的廣泛急性

炎癥。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

1.感染一主要病因

病毒或細(xì)菌最常見。近年來，衣原體、支原體感染也有所增加。

2.過敏反應(yīng)

3.理化因素

過冷的空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧的吸入，都可引起本病。

主要病因一感染

常見誘因一過度勞累、受涼

（三）輔助檢查

L病毒感染一白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常;

2.細(xì)菌感染較重一白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

3.痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

4.X線胸片檢查多無異常，或有肺紋理增粗。

第三節(jié)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫

一、慢性支氣管炎

指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

1.大氣污染

2.吸煙與慢性支氣管炎的發(fā)生關(guān)系密切。

3.感染

反復(fù)長期的病毒、細(xì)菌和支原體感染是慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一,也是本病急性發(fā)作

的重要因素。

4.其他：理化因素、氣候、過敏因素等。

（三）輔助檢查

1.血液檢查

慢性支氣管炎急性發(fā)作期，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增多。

2.痰液檢查

痰培養(yǎng)可了解致病菌種類指導(dǎo)治療。

3.X線檢查

肺紋理增多及紊亂。

二、慢性阻塞性肺氣腫

是指終末支氣管遠(yuǎn)端氣腔的擴(kuò)張、過度充氣,肺組織彈性回縮力減低。

（-）病因及發(fā)病機(jī)制

最常見的病因：慢性支氣管炎，

其次是支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺塵埃沉著癥、肺纖維化。

（三）輔助檢查

1.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。

（1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值量EV/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)；

第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV用預(yù)計(jì)值）是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。

（2）肺總量（TLC）,功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增加，殘氣量/肺總量＞40%,肺活量（VC）

減低，表明肺過度充氣，對(duì)診斷有參考價(jià)值。

2.影像學(xué)檢查

肺氣腫改變：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈低平，兩肺野的透亮度增加，可見局

限性肺大泡。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

早期無異常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)PaO2降低，PaCOz升高及失代償性呼吸性酸中毒，pH降低。

第四節(jié)慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱慢性肺心病）是由肺組織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）

功能異常，產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高,使右心負(fù)荷加重，進(jìn)而右心擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或

不伴右心功能衰竭的心臟病并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

主要誘因：急性呼吸道感染。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

(-)病因

慢性支氣管、肺疾病是引起肺心病的主要原因。其中以COPD最多見,約占80%?90%,其次為支氣管哮

喘、支氣管擴(kuò)張等。胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、肺血管疾病也可引發(fā)肺心病。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.肺動(dòng)脈高壓的形成--關(guān)鍵環(huán)節(jié)

(1)肺血管阻力增高的功能性因素:

①缺氧--最重要

②高碳酸血癥

(2)肺血管阻力增高的解剖學(xué)因素:

①反復(fù)發(fā)作的慢阻肺和支氣管周圍炎

②肺泡毛細(xì)血管受壓

③肺泡壁破壞，造成毛細(xì)血管網(wǎng)損毀

④肺血管的重構(gòu)

(3)血容量增多和血液黏稠度增加：

慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加,血流阻力隨之增高。從而加重了肺動(dòng)脈高壓及心

臟負(fù)荷。

2.右心室肥大和右心功能不全

①右心室代償性肥厚

②右心失代償，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心衰竭

三、輔助檢查

1.X線檢查一首選

肺動(dòng)脈高壓征、右心室增大征，“殘根”征。

2.血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高,全血黏度及血漿黏度可增加，合并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒

細(xì)胞增高。

3.血?dú)夥治觯旱脱跹Y和（或）高碳酸血癥，

如Pa02<60mmHg和（或）PaCOz>50mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭。

4.心電圖檢查：主要表現(xiàn)為右心室肥大、肺型P波、順鐘向轉(zhuǎn)位等。

5.超聲心動(dòng)圖檢查

6.其他痰細(xì)菌學(xué)檢查指導(dǎo)抗生素的選用。

第五節(jié)支氣管哮喘

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）

是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、呼吸道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組

分參與的氣道慢性炎癥性疾病,使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性,并引起廣泛的、可逆性氣道

阻塞?多數(shù)患者可自行緩解。

哮喘氣道改變

一、病因及發(fā)病機(jī)制

（―）病因

1.遺傳因素

2.環(huán)境因素一激發(fā)因素

①吸入物，如塵蛾、花粉、真菌、動(dòng)物的毛屑等。

②感染,如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。

③食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。

④藥物，如普奈洛爾、阿司匹林等。

⑤氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。

（二）發(fā)病機(jī)制

1.免疫學(xué)機(jī)制

激活漿細(xì)胞特異性IgE抗體

結(jié)合于

肥大細(xì)胞、嗜

酸性粒細(xì)胞

釋放活性物質(zhì)

氣管平滑肌收縮

哮喘黏液分泌增加._______釋放組胺、

血管通透性增加白三稀等

炎性細(xì)胞浸潤

根據(jù)過敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，分為：

①速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）：

吸入過敏原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng).

②遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）：

吸入過敏原后6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天，而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺

功能損害嚴(yán)重而持久，LAR是由于呼吸道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。

③雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）

2.呼吸道炎癥

呼吸道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。

3.呼吸道高反應(yīng)性（AIIR）

目前普遍認(rèn)為呼吸道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。

4.神經(jīng)機(jī)制

6腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān),并可能存在a腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。

三、輔助檢查

（-）血常規(guī)檢查

發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞升高;合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

（二）痰液檢查

涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。

（三）呼吸功能檢查

1.通氣功能檢測(cè)

2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)

4.最大呼氣流量（PEF）及其變異率測(cè)定

1.通氣功能檢測(cè)

①與呼氣有關(guān)的指標(biāo)一下降

②與殘氣有關(guān)的指標(biāo)一上升

①哮喘發(fā)作時(shí)第一秒用力呼氣量（FEV1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV/FVC%）、呼

氣峰流速值（PEFR）等均顯著減少。

②肺活量減少，殘氣容積增加，功能殘氣量和肺總量增加，殘氣量占肺總量百分比增加。

2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

測(cè)定一氣流受限的可逆性。

常用吸入型的支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林。

3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)

吸入某種激發(fā)劑：如組胺或乙酰膽堿。

可測(cè)定咳嗽變異性哮喘

4.最大呼氣流量及其變異率測(cè)定

反映一呼吸道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。若晝夜PEF變異率220%,則符合呼吸道氣流受

限可逆性改變的特點(diǎn)，對(duì)診斷有意義。

（四）胸部X線檢查

哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高，呈過度充氣狀態(tài)。

合并肺部感染時(shí)，可見肺紋理增粗及炎癥的浸潤陰影。

（五）血?dú)夥治?/p>

哮喘發(fā)作時(shí)可有不同程度的低氧血癥，在PaO,下降的同時(shí)有C0?潴留，則提示呼吸道阻塞嚴(yán)重，病情危

重。

重癥哮喘可出現(xiàn)呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。

（六）過敏原檢查

1.血清IgE升高。

2.過敏原皮試

哮喘緩解期用可疑的過敏原做皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn),可呈陽性反應(yīng)結(jié)果。

第六節(jié)支氣管擴(kuò)張癥

支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）

是由支氣管（直徑大于2mm）及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁,引起支氣管組織結(jié)構(gòu)較嚴(yán)重的病理

性破壞，導(dǎo)致支氣管管腔擴(kuò)張和變形。

臨床上以慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血為特征。多于兒童或青年期起病。

病變好發(fā)部位：左下肺

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.支氣管-肺組織感染和阻塞

支氣管-肺組織感染和阻塞：最常見于嬰幼兒麻疹、支氣管肺炎、百日咳等。

2.支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素

3.機(jī)體免疫功能失調(diào)

三、輔助檢查

LX線檢查

可見下肺紋理增多或增粗，典型者可見多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影,感染

時(shí)陰影內(nèi)可有液平面。體層攝片還可見不張肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張和變形的支氣管充氣征。

2.痰涂片或細(xì)菌培養(yǎng)：

可發(fā)現(xiàn)致病菌

繼發(fā)急性感染時(shí)一臼細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增多。

3.高分辨CT

顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張和成串成簇的囊樣改變，已是主要診斷方法。

4.纖維支氣管鏡：有助于鑒別腫瘤、管腔內(nèi)異物或其他阻塞性因素引起的支氣管擴(kuò)張，還可進(jìn)行局部

灌洗、活檢等檢查。

第七節(jié)肺膿腫

是由多種病原菌引起的肺部化膿感染,發(fā)病男多于女。

其早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。

臨床特征為高熱、咳嗽，咳大量膿痰。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

主要病原體是細(xì)菌。急性肺膿腫以厭氧菌感染多見。

1.吸入性肺膿腫一最常見

厭氧菌感染占大多數(shù)。

其發(fā)病的部位與支氣管解剖形態(tài)、重力作用有關(guān)。

常為單發(fā)。右總支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易進(jìn)入右肺。

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2.血源性肺膿腫

皮膚感染尤其是界、癰等所致的菌血癥或敗血癥，細(xì)菌隨血流到達(dá)肺內(nèi)而形成膿腫。常為多發(fā)性小膿

腫。

致病菌以金黃色葡萄球菌最常見。

3.繼發(fā)性肺膿腫

第八節(jié)肺炎

概述

肺炎是由各種不同病原體引起的肺組織急性滲出性炎癥。可由多種病原體、理化因素、過敏因素等引

起，細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。

本節(jié)所講內(nèi)容：

，一、肺炎鏈球菌肺炎

二、支原體肺炎

［三、軍團(tuán)菌肺炎

【四'革蘭氏陰性桿菌肺炎

一、肺炎球菌肺炎

是由肺炎球菌引起的急性肺部感染。

臨床最常見的肺炎類型，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。

(―)病因及發(fā)病機(jī)制

肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌在健康人鼻咽部可寄殖，但一般情況下不致病。當(dāng)全身抵抗力低下時(shí)，特別

是上呼吸道感染后,呼吸道防御功能受損而發(fā)病。

誘因：受涼、淋雨、過勞、酒醉、長期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。

感染肺炎^球菌

能引起多槿侵襄性疾病

4H?炎

1覆網(wǎng)病人

（三）輔助檢查

1.血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，常伴核左移或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有毒性顆粒。

2.痰涂片或培養(yǎng)：肺炎球菌陽性

3.X線檢查一首選

可見肺病變部呈大片均勻、致密陰影,局限于一葉或一肺段。

（四）治療原則

1.一般治療

高熱者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)給小量退熱劑。

注意營養(yǎng)，確有失水者給予靜脈補(bǔ)液。

2.抗菌治療

首選一青霉素G,80萬U肌內(nèi)注射，每4?6小時(shí)一次，熱退后繼續(xù)用藥3天，一般療程7?10天，

對(duì)青霉素過敏者，可用紅霉素、頭抱菌素類抗生素。

必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物過敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素。

3.感染性休克治療

首要措施一補(bǔ)充血容量

適量地應(yīng)用血管活性藥物，維持血壓;同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌素。患者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,注意糾正

水電解質(zhì)及酸堿失衡。

二、支原體肺炎的護(hù)理

是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺組織的炎癥。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播而致病。

患病人群：兒童和青年人居多。

感染潛伏期一般約為2?3周。

（二）臨床表現(xiàn)

1.起病緩慢，有咽痛、咳嗽、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌痛等癥狀。

2.咳嗽逐漸加劇，呈陣發(fā)性刺激性嗆咳，且咳嗽頑固而持久。

（三）輔助檢查

1.血清學(xué)檢查：確診肺炎支原體感染最常用的手段。

2.胸部X線：呈多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野多見，有的從肺門附近向外伸展。

三、軍團(tuán)菌肺炎的護(hù)理

是由革蘭氏染色陰性嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，又稱軍團(tuán)病。

（―）病因及發(fā)病機(jī)制

軍團(tuán)菌有多種，其中嗜肺軍團(tuán)桿菌是引起肺炎的重要菌種。該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、

空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，可呈小的暴發(fā)流行。

四、革蘭氏陰性桿菌肺炎

（一）概述：

通常指由腸桿菌、假單胞菌和其他需氧、非需氧的革蘭陰性桿菌引起的肺部炎癥。

（二）病理改變：多為小葉性肺炎或小葉融合性肺炎，常發(fā)生在雙側(cè)。

80%病人有基礎(chǔ)病，并發(fā)癥較多見，預(yù)后較差。

（四）輔助檢查

X線表現(xiàn)：為兩肺多發(fā)的、小葉斑片狀病灶,可融合呈大片狀陰影，病變區(qū)可見小膿腫或空洞。

血液檢查：白細(xì)胞可升高或正常，但中性粒細(xì)胞百分比增高及核左移。

第九節(jié)肺結(jié)核

是由結(jié)核桿菌侵入人體引起的肺部慢性傳染性疾病。

結(jié)核菌可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見。

臨床常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）結(jié)核菌

屬分枝桿菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。

結(jié)核桿菌抗最染色陽性色）

（二）結(jié)核菌的特點(diǎn)

染色抗酸染色（+）,呈紅色

培養(yǎng)生長緩慢,在培養(yǎng)基上需”應(yīng)囿才能繁殖成明顯的菌落

對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)

抵抗力

將痰吐在紙上直接焚燒是最簡(jiǎn)易的滅菌方法

結(jié)核菌分為人型、牛型及鼠型等種類

分型

人型是人類結(jié)核病的主要病原菌

（三）感染鏈

傳染源:主要是排菌的肺結(jié)核病人。

傳播途徑:呼吸道感染是主要感染途徑,飛沫感染為最常見的方式。

易感染群：生活貧困、居住擁擠、體弱、免疫力低下、新生兒等。

（四）人體的反應(yīng)性

1.免疫力

人體對(duì)結(jié)核菌的免疫力，有非特異性免疫力（先天或自然免疫力）和特異性免疫力（后天性免疫力）

兩種。

特異性免疫力：

是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后所獲得的免疫力,其免疫力強(qiáng)于先天免疫。

2.變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核菌侵入人體后4?8周,機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的過敏反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，屬于IV型（遲

發(fā)性）變態(tài)反應(yīng)。

（五）分型

原發(fā)性肺結(jié)核：好發(fā)兒童或初次進(jìn)城的成年人。

繼發(fā)性肺結(jié)核：發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人,此時(shí)人體對(duì)結(jié)核菌具有一定的免疫與變態(tài)反應(yīng)。

潛伏在肺內(nèi)細(xì)菌活躍，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞，其形成5個(gè)常見臨床類型：

1.原發(fā)型肺結(jié)核

此型多發(fā)生于兒童或初次進(jìn)城市的成年人。

包括原發(fā)綜合征和腦內(nèi)淋巴結(jié)核。

結(jié)核菌可從原發(fā)病灶通過淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)炎、原發(fā)病灶和腫大的

氣管、支氣管、淋巴結(jié)稱為原發(fā)綜合征。

三者構(gòu)成啞鈴形陰影。

2.血行播散型肺結(jié)核一較嚴(yán)重者

起病急驟，全身中毒癥狀嚴(yán)重。

急性血行播散型肺結(jié)核兒童多見。

X線胸片：粟粒樣大小的病灶,其分布和密度十分均勻。

成人最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核。

干酪性肺炎和結(jié)核球也屬此型，多見于成年病人。

4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

此型病程最長，痰中常有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。

5.結(jié)核性胸膜炎

胸痛、呼吸困難、有全身中毒癥狀，早期局限性胸膜摩擦音、胸腔積液體征。

三、輔助檢查

1.結(jié)核菌檢查--確診的特異依據(jù)。

痰菌陽性:表明其病灶是開放性的，具有傳染性。

2.影像學(xué)檢查

胸部總線檢查:是早期診斷的主要依據(jù)。

胸部CT檢查:能發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變。

3.血液檢查：嚴(yán)重病例可有貧血，血沉增快、白細(xì)胞減少或類白血病反應(yīng)。

4.纖維支氣管鏡：對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值.

結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)

方法：取0.hnl結(jié)素稀釋液在前臂掌側(cè)做皮內(nèi)注射,注射后48?72小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)直徑。

如小于5mm為陰性

*5?9mm為弱陽性

-10?19mm為陽性

、20師以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性

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結(jié)果判斷：

①陽性：僅表示有結(jié)核菌感染，并不一定患病;

②強(qiáng)陽性：常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。

③未接種卡介苗的3歲以下兒童陽性：有活動(dòng)性結(jié)核病灶。

第十節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）

是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。

起源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。早期以刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道

癥狀多見，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞生物學(xué)特征有關(guān)。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.吸煙

2.職業(yè)因素長期接觸這類物質(zhì)石棉、碑、煤煙、焦油等。

3.空氣污染

4.電離輻射

5.飲食與營養(yǎng)：如攝取食物中維生素A含量少

6.肺部慢性炎癥、病毒的感染等

二、分類

（一）解剖學(xué)分類

1.中央型肺癌一多見

指發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫，約占肺癌的3/4,多為鱗狀上皮癌和小細(xì)胞未分化癌。

2.周圍型肺癌

指發(fā)生在段和段以下支氣管的癌腫，約占肺癌的1/4,以腺癌較多見。

（二）組織學(xué)分類

1.鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）一最常見的肺癌

多見于老年男性，與吸煙的關(guān)系最密切。

特點(diǎn)：鱗癌細(xì)胞生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較多，但對(duì)化療、放療不如小細(xì)胞未分化癌

敏感。

2.小細(xì)胞未分化癌（小細(xì)胞癌）一惡性度最高

患病年齡較輕，小細(xì)胞癌對(duì)化療、放療較其他類型敏感。

3.大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）

惡性度較高，但轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較大。

4.腺癌一女性多見一多為周圍型

惡性度介于鱗癌與小細(xì)胞癌之間，對(duì)化療、放療敏感性較差。

四、輔助檢查

1.胸部影像學(xué)檢查

胸部X線：是發(fā)現(xiàn)肺癌最常用和首選的方法。

通過X線透視、正側(cè)位胸片可發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊狀陰影，有切跡或毛刺等直接征象。

2.痰脫落細(xì)胞檢查

簡(jiǎn)單可靠的早期診斷方法。

送痰標(biāo)本-■般以3?4次為宜，陽性率一般為70%?80%。

3.纖維支氣管鏡檢查

通過此檢查對(duì)中央型肺癌可直接觀察并配合刷檢、活檢等手段診斷肺癌，纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺癌的

診斷具有重要意義。

4.其他

如胸腔積液癌細(xì)胞檢查、淋巴結(jié)活檢、癌胚抗原檢測(cè)、放射性核素掃描等。

第十一節(jié)自發(fā)性氣胸

氣胸:氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)。

自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫皰自發(fā)

破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔。

臟層胸膜破裂

（自發(fā)性氣胸）

LUNG-壁層胸膜破裂

（外傷性氣胸）

空氣進(jìn)入

胸膜腔

DIAPHRAGM

一、病因

（-）特發(fā)性，常規(guī)x線檢查肺部未發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者發(fā)生氣胸。

①多見于瘦高體形的男性青壯年。

②航空、潛水作業(yè)人員無正當(dāng)防護(hù)，從高壓區(qū)突然進(jìn)入低壓區(qū)或持續(xù)正壓機(jī)械通氣加壓過高時(shí)。

（二）繼發(fā)性，在肺疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。

①肺氣腫、肺大泡破裂。

②肺組織壞死伴臟層胸膜的破潰。

誘因：持重物、劇烈運(yùn)動(dòng)、劇咳、用力排便、打噴嚏等用力屏氣動(dòng)作?

三、輔助檢查

1.X線檢查對(duì)診斷有重要意義。

患側(cè)透亮度增加，內(nèi)無肺紋理，肺被壓向肺門，呈高密度影。

2.胸腔內(nèi)壓測(cè)定

①閉合性氣胸

②交通性氣胸