重癥醫(yī)學(xué)科

專科護(hù)理常規(guī)

延安市人民醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科室

目錄

一危重患者護(hù)理常規(guī).....................................................(4)

二.全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)...................................................(5)

三.胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī).................................................(6)

四.腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī).................................................(7)

五.心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)...............................................(8)

七.常見疾病護(hù)理常規(guī)

1.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)....................................................(14)

2.成人型呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī).......................................(15)

3.肺栓塞癥護(hù)理常規(guī)...................................................(16)

4.多臟器功能衰竭的護(hù)理常規(guī)...........................................(17)

5.彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)...........................................(18)

6.上消化道大出血護(hù)理常規(guī).............................................(20)

7.急性心梗護(hù)理常規(guī)...................................................(21)

8.急性胰腺炎護(hù)理常規(guī).................................................(22)

9.急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī).....................................(23)

10.膽囊結(jié)石及膽囊炎護(hù)理常規(guī)..........................................(24)

11.肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)...................................................(25)

13.胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)..................................................(28)

14.乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)................................................(29)

15.喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)..................................................(30)

17.腦出血護(hù)理常規(guī)...................................................(32)

18.多發(fā)傷的護(hù)理常規(guī)..................................................(33)

19.ICU綜合征護(hù)理常規(guī).................................................(34)

八.常見治療護(hù)理常規(guī)

1.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)........................................(35)

2.無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī).........................................(36)

3.氣管插管患者的護(hù)理常規(guī).............................................(37)

4.氣管切開患者的護(hù)理常規(guī).............................................(38)

5.石膏固定護(hù)理常規(guī)...................................................(39)

6.牽引護(hù)理常規(guī).......................................................(40)

7.胃腸減壓護(hù)理常規(guī)...................................................(42)

8.腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)...................................................(43)

9.腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)...................................................(44)

11.中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)...............................................(46)

12.動脈置管護(hù)理常規(guī)...................................................(47)

九.外科各種引流管的護(hù)理常規(guī)

1.胸腔閉式引流的護(hù)理常規(guī).............................................(48)

2.腹腔引流管引流護(hù)理常規(guī).............................................(49)

3.傷口引流護(hù)理常規(guī)...................................................(50)

7.T型管引流護(hù)理常規(guī)...................................................(54)

十.危重患者的心理護(hù)理..................................................(55)

危重患者的疼痛護(hù)理常規(guī)............................................(56)

十二.壓瘡的預(yù)防與護(hù)理..................................................(58)

危重患者護(hù)理常規(guī)

1.嚴(yán)格床頭交接班。

2.持續(xù)24小時心電監(jiān)測，密切觀察病人的病情變化，包括意識狀態(tài)、體溫、心律、.

心率'血壓'呼吸、SP0?等體征，監(jiān)測血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血糖等化驗(yàn)指標(biāo)，出現(xiàn)異常,

及時通知醫(yī)生。

3.保持呼吸道通暢，正確給予氧療。

4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療，正確進(jìn)行標(biāo)本采集并及時送檢。

5.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和核心制度，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

6.及時準(zhǔn)確對病人進(jìn)行壓瘡.導(dǎo)管滑脫等護(hù)理評估并采取相應(yīng)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行

壓瘡呈報(bào)制度。

7.重癥護(hù)理記錄要及時準(zhǔn)確，有連續(xù)性。

8.有氣管插管.氣管切開.機(jī)械通氣.持續(xù)床旁血液濾過等支持措施者，嚴(yán)格執(zhí)行相

關(guān)護(hù)理常規(guī)。

9.置有各種引流管的病人，要妥善固定引流管，標(biāo)識正確并保持引流通暢，觀察

并記錄引流液的顏色、量及性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

10.躁動不安、小兒等不合作患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并向家屬告知。

必要時通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜。

11.熟練使用監(jiān)護(hù)儀.呼吸機(jī).微量注射泵等搶救儀器，出現(xiàn)報(bào)警及時查找報(bào)警原因，

禁止關(guān)報(bào)警。

12.嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防深靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染'留置尿管導(dǎo)致尿路感染、呼吸

機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的各項(xiàng)措施，以最大程度地避免或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

13.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、整齊，病人達(dá)“三短六潔”標(biāo)準(zhǔn)。

14.不同患者根據(jù)所患疾病執(zhí)行相應(yīng)專科護(hù)理常規(guī)。

15.不能正常進(jìn)行交流者，使用手勢語、溝通卡片、寫字板等方法與患者溝通，做

好病人的心理護(hù)理。

全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)

【定義】

在醫(yī)學(xué)上，全麻是全身麻醉的簡稱。將麻醉藥通過呼吸道吸入.靜脈注射.肌肉注射

或直腸灌注等途徑進(jìn)入體內(nèi)，使之產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而可逆地改變中

樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功能，達(dá)到神志消失.（手術(shù)時）無痛的目的，稱之為全身麻醉，簡

稱全麻。

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察患者意識狀態(tài)變化，基本生理反射是否存在，感覺是否恢復(fù)。

2.觀察生命體征變化，包括血壓、心率、心律、呼吸頻率及深度.血氧飽和度、體

:日箋

/unTJ-o

3.保持呼吸道通暢，觀察有無舌后墜.嘔吐，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

4.觀察尿量，查看有無尿潴留。

【護(hù)理措施】

1.參見危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.麻醉未醒患者取側(cè)臥位或去枕平臥位頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)后無禁忌癥取半臥

位。

3.監(jiān)測T、P、R、BP、SPO2,每15?30分鐘記錄一次,血壓平穩(wěn)后每小時記錄一次。

向手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)了解術(shù)中情況，檢查輸液、傷口、各種管道情況，觀察皮膚

色澤及溫度，注意保暖，并做好記錄。

4.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

5.保持呼吸道通暢，無人工氣道患者注意觀察有無舌后墜現(xiàn)象，必要時使用鼻咽通

氣道暢通氣道，協(xié)助患者有效排痰，必要時行氣道內(nèi)吸痰，注意觀察痰液的顏色.量及

性狀。有人工氣道患者接呼吸機(jī)輔助呼吸，執(zhí)行機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。

6.麻醉未醒患者給予保護(hù)性約束并使用床檔，并向家屬告知約束目的。

7.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜.鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)密觀察用藥效果，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

8.妥善固定各種管道，保持各管道通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色.質(zhì).量，發(fā)現(xiàn)異常及

時通知醫(yī)生。

9.未留置導(dǎo)尿的患者，檢查膀胱充盈情況，不能自行排尿者給予留置導(dǎo)尿。

10.術(shù)后常規(guī)禁食水6小時，以后根據(jù)病情決定進(jìn)食時間.種類及途徑。

胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1.執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.詳細(xì)了解手術(shù)情況，包括病情、輸液'輸血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流

瓶底水量標(biāo)記。

3.嚴(yán)密觀察生命體征，觀察周圍循環(huán)情況、神志及瞳孔大小等。

4,正確給予氧療，機(jī)械通氣者執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。

5.麻醉清醒后無休克者，采用半臥位。

6.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不張，不能咳痰者應(yīng)給

予氣管內(nèi)吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。

7.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

8.注意保持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，防止引流管阻塞，觀察引流液顏色

和量。每小時引流量超過100毫升，連續(xù)3小時以上，提示有活動性出血的可能，應(yīng)立

即報(bào)告醫(yī)生，做好配血和手術(shù)止血準(zhǔn)備。

9.做好疼痛的護(hù)理，避免因疼痛而影響病人正常呼吸，應(yīng)及時使用止痛劑，并觀察

鎮(zhèn)痛效果。

10.胸腔引流管拔除后，一般無特殊禁忌者，應(yīng)鼓勵患者離床活動，并適當(dāng)作患側(cè)

肩.肘關(guān)節(jié)活動。

11.胸外科手術(shù)病人，除消化道手術(shù)外，術(shù)后6小時如無惡心嘔吐.腹脹等胃腸道情

況，可喝水，術(shù)后第一天給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，亦可隨病人喜愛選擇飲食。如病人進(jìn)食

量不足，報(bào)告醫(yī)生。

腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)

1.病人入ICU后進(jìn)行嚴(yán)格交接班，妥善安置病人，給予持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測生命體

征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生做出處理。

2.保持正確體位：全麻未完全清醒者，取平臥位頭偏向一側(cè)，硬膜外麻醉術(shù)后平臥

6小時。協(xié)助病人定時翻身變換體位，鼓勵協(xié)助早期活動。

3.胃腸減壓護(hù)理：'胃管妥善固定并保持通暢，觀察胃液的顏色.量及性質(zhì)變化，準(zhǔn)

確記錄。

4.做好引流管護(hù)理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，

觀察引流液顏色.性質(zhì)及量的變化。當(dāng)引流液量突然增多或顏色鮮紅時立即通知醫(yī)師并

做好急救準(zhǔn)備。

5.留置尿管病人做好尿管護(hù)理，未留置尿管病人術(shù)后6~8小時應(yīng)協(xié)助病人自解小便,

必要時予以導(dǎo)尿。

6.注意病人腹部體征變化，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如：出血、腸梗阻、急性

胃擴(kuò)張等，保持傷口敷料干燥整齊。

7.心理護(hù)理，鼓勵病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。

心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測

2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測

3.腦功能監(jiān)測

4.腎功能監(jiān)測

5.嚴(yán)密觀察病人的癥狀和體征

6.電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測

【護(hù)理措施】

1,維持有效循環(huán)

①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征。

②維持血壓和心率，糾正心律失常。

③行血流動力學(xué)監(jiān)測。

④遵醫(yī)囑使用血管活性藥。

2.呼吸道管理

①監(jiān)測呼吸功能及血?dú)庾兓皶r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

②加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢。

3.腦復(fù)蘇

①監(jiān)測神志瞳孔變化。

②盡早實(shí)行亞低溫，以頭部降溫為主。

③維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，脫水治療。

3.防止腎功能衰竭，保證腎臟灌注，監(jiān)測尿量，定時監(jiān)測腎功能。

4.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測血糖及電解質(zhì)變化。

5.預(yù)防感染'DVT、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

昏迷病人護(hù)理常規(guī)

【定義】

昏迷是一種嚴(yán)重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。

病人的運(yùn)動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度,體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥

狀'生命體征等。

2.觀察有無偏癱、頸強(qiáng)直及瞳孔變化等。

3.密切觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.鼻飼飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

3.患者一般取仰臥位，頭偏向一側(cè)，以防舌后墜阻塞呼吸道。

4.保持呼吸道通暢，必要時及早行氣管切開術(shù)。

5.正確給予氧療，觀察氧療效果。

6.密切觀察生命體征.瞳孔.意識的變化并詳細(xì)記錄，如有異常及時報(bào)告醫(yī)師。眼睛

不能閉合者，可覆蓋油紗以保護(hù)角膜。

7.密切觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄出入量。

8.有中樞性高熱應(yīng)首選物理降溫，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱劑。

9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、尿路感染'墜積性肺炎等并發(fā)癥。

10.長期昏迷患者定期活動肢體，進(jìn)行功能鍛煉。

休克的護(hù)理常規(guī)

【定義】

休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯,

從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察神志變化。

2.觀察脈搏、血壓、呼吸、心率'心律、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?/p>

3.觀察指端溫度和色澤。

4.觀察尿量變化。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.備齊各種急救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立至少兩條以上

靜脈通路，以備搶救用藥。

3.絕對臥床休息，取平臥位或中凹臥位，避免不必要的搬動。

4.保證供氧，正確給予氧療，觀察病人呼吸.SPO?變化，并觀察氧療效果。

5.保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道行機(jī)械通氣，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液

的顏色、量、性狀。

6.嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)變化(心率'血壓'尿量'CVP、SV02x乳酸、血?dú)夥治觥⒛?/p>

梢血管充盈時間等)。

7.留置尿管，嚴(yán)格記錄每小時尿量及性質(zhì)。

8.觀察病人意識狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時加蓋棉被。

9.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎'尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

10.加強(qiáng)特殊用藥的護(hù)理，如血管活性藥物，注意維持循環(huán)穩(wěn)定，并觀察藥物效果。

11.必要時給予心理護(hù)理，減輕其恐懼或焦慮程度。

癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

【定義】

癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepiIepticus)或稱癲癇癥狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識

未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長時間(>30min)癲癇發(fā)作

若不及時治療，可因高熱.循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘

率和病死率很高，因而癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見的急癥。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及血氧飽和度。7兔

2.觀察發(fā)作類型、部位'持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。

次3.檢測動脈血?dú)狻⒀⒕S持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。7兔

4.準(zhǔn)確觀察記錄出入量，觀察尿液的顏色和量，正確判斷患者血容量狀態(tài)。7兔

5.檢測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸.心臟均有抑制作用，故注射時

應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸.心跳.血壓等情況。

【護(hù)理措施】

1.隨時準(zhǔn)備好各種搶救藥品和物品。

2.保持氣道通暢。平臥時頭偏向一側(cè)，及時清除口.鼻腔內(nèi)分泌物，防止口腔分泌物

吸入肺內(nèi)，發(fā)生吸入性肺炎。呼吸困難時遵醫(yī)囑給于氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時報(bào)告

醫(yī)生。

3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，使用鎮(zhèn)靜.抗癲癇藥物時，應(yīng)注意做好氣道保護(hù)，必要時協(xié)助

醫(yī)生行氣管插管，并做好機(jī)械通氣的護(hù)理。注意觀察藥物療效。

4.發(fā)作時專人看護(hù)，口腔內(nèi)可墊紗布防止舌咬傷，并注意保護(hù)肢體，防止碰傷。觀

察并記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時間。

5.按時測記體溫'脈搏、呼吸、血壓變化，體溫39℃以上應(yīng)給予頭置冰袋或使用冰

毯物理降溫。

6.隨時觀察神志及瞳孔的變化。

7.操作盡量集中，減少各種刺激。

8.安放床擋，防止墜床。

9.維持營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予鼻飼。

高熱護(hù)理常規(guī)

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.臥床休息，若出現(xiàn)i詹妄，神志不清，驚厥者，應(yīng)加床欄，減少刺激，必要時用舌

鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷。

3.給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻

飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液。

4.鼓勵病員多飲水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水。

5.體溫39度以上者，每4小時測T、P、R一次，可行頭部冷敷，或給予醇浴，必

要時使用冰毯物理降溫、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時后必須測體溫,

觀察熱型及出汗情況，并記錄。

6.保持呼吸道通暢，呼吸困難者，給予正確氧療，觀察氧療效果。

7.每日口腔護(hù)理2次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油。

8.注意皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。大汗患者，及時更換被單、衣服，防止受涼;

診斷未明，疑為傳染病者，應(yīng)暫時隔離，并配合醫(yī)生及時留好標(biāo)本送驗(yàn)，以期早日明確

診斷。

腦脊液漏護(hù)理常規(guī)

【定義】

腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出導(dǎo)致顱內(nèi)感染，而導(dǎo)致

一系列臨床癥狀的疾病。

【觀察要點(diǎn)】

1、觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)、量。

2、觀察患者生命體征、意識變化。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.取平臥位或患側(cè)臥位，頭部抬高30度，以減少腦脊液外流，使漏口自然愈合。

3.注意無菌操作，防止顱內(nèi)感染：每日用酒精棉球消毒局部1?2次/日；枕上鋪無

國巾。

4.注意事項(xiàng)：禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽'打噴嚏、大笑、抽泣等;

勿做鼻腔沖洗和外耳道滴藥；嚴(yán)禁在患側(cè)鼻孔安置胃管及吸痰，以免顱內(nèi)壓驟升驟降，

使空氣逸入顱內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣。

5.加強(qiáng)口腔護(hù)理，昏迷患者1日2次口腔護(hù)理，清醒者囑飯后漱口。

呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

【定義】

呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓（PaOD降低，伴

或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCOD增高而出現(xiàn)一系歹病理生理紊舌L的臨床綜合征。它

是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無反常呼吸.三凹征.鼻翼煽動等呼吸困難表現(xiàn)。

2.觀察患者神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

3.評估患者咳痰能力，監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)夥治鲎兓?/p>

4.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.呼吸道廓清：能自行咳痰者，指導(dǎo)患者正確咳痰，不能咳痰者可行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸

痰，必要時建立人工氣道進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，為稀釋痰液，根據(jù)病情給予霧化吸入.翻身.

拍背等肺部體療。

3.保證供氧。按醫(yī)囑進(jìn)行正確氧療，并嚴(yán)密觀察氧療效果，如末梢紫絹是否好轉(zhuǎn)，

觀察SPO,變化，血?dú)夥治龅取?/p>

4.嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

5.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量，如飲食、尿量、排泄量、液量等。

6,加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。

【健康教育】

1.飲食指導(dǎo)協(xié)助病人正確進(jìn)餐，病情允許，面罩吸氧改為雙鼻導(dǎo)管吸氧，病情不

允許者給予鼻飼管置管，保證營養(yǎng)的供給。

2.心理指導(dǎo)向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素，指導(dǎo)病人如何與醫(yī)護(hù)人員合作，

鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)

【定義】

是急性呼吸衰竭的一種類型。以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)。本病

發(fā)病急驟，如不及時發(fā)現(xiàn)和積極治療，則預(yù)后較差。

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察患者神志變化。

2.觀察氧療效果，呼吸困難、紫絹是否改善。

3.密切觀察注意觀察病人的體溫、血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、尿量、血

氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?/p>

4.評估患者呼吸道廓清能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。

5.觀察患者情緒，有無焦慮'恐懼心理。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.正確給予氧療，必要時給純氧或加壓給氧。做好氣管插管的準(zhǔn)備。

3.嚴(yán)密觀察病情變化，注意觀察病人的體溫'血壓、心率、心律、呼吸頻率及節(jié)律、

呼吸困難及紫絹程度、做好搶救準(zhǔn)備。

4.觀察病人神志變化。

5.嚴(yán)格掌握吸痰技術(shù)，強(qiáng)調(diào)必要時吸痰。

6.隨時監(jiān)測血?dú)夥治觯乐惯M(jìn)行性加重的低氧血癥發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行肺復(fù)

張。

7.加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時清除分泌物及嘔吐物，以防窒息。

8.心理指導(dǎo)：向病人講述疾病的病程及發(fā)病因素，指導(dǎo)病人如何與醫(yī)護(hù)人員合作，

鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

肺栓塞護(hù)理常規(guī)

【定義】

是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸

功能障礙為其主要臨床病理生理特征。

【觀察要點(diǎn)】

1.嚴(yán)密觀察生命體征變化，如患者出現(xiàn)呼吸急促'紫絹、出汗和煩躁不安時，應(yīng)及

時報(bào)告醫(yī)生。

2.密切觀察患者氧療效果，監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)夥治龅淖兓?/p>

3.監(jiān)測心電圖變化。

4.應(yīng)用抗凝藥物時，注意觀察牙齦、皮膚粘膜、大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、意

識障礙等出血癥狀以及相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.應(yīng)立即絕對臥床休息。

3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?/p>

4.正確給予氧療，必要時行機(jī)械通氣，保持呼吸道通暢，及時吸痰，以防痰液阻塞,

如痰液粘稠可增加超聲霧化吸入，有舌后墜時，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道暢通氣

道。

5.立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥。

6.溶栓治療的患者，注意觀察皮膚黏膜有無出血及相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果。

多臟器功能衰竭病人護(hù)理常規(guī)

【定義】MOSF多系統(tǒng)器官功能衰竭是指在嚴(yán)重外傷大手術(shù)或嚴(yán)重感染后應(yīng)激狀態(tài)

下，機(jī)體在24小時相繼或同時發(fā)生兩個或兩個以上器官功能衰竭的臨床綜合征。又稱

序貫或多器官功能衰竭。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察病情變化，包括脈搏、呼吸、血壓、體溫、意識狀態(tài)'尿量、指端溫度

和色澤等。

2.密切監(jiān)測各系統(tǒng)功能狀況。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

3.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

①循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測心率及心律，了解脈搏快慢強(qiáng)弱，規(guī)則與否和血管充盈度及彈性,

注意有無交替脈、短細(xì)脈、奇脈等表現(xiàn)，密切監(jiān)測血壓、CVP、PAWP的變化。

②呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，觀察是否伴有發(fā)絹、哮鳴音、“三凹征”（即出現(xiàn)

胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙內(nèi)陷）強(qiáng)迫體位及胸腹式呼吸變化等，監(jiān)測動脈血?dú)夥治?

經(jīng)皮血氧飽和度的變化。

③腎功能監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄尿量，注意觀察尿量、顏色、性狀和BUN、Cr變化。

④神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識狀態(tài)'神志、瞳孔、反應(yīng)等的變化。

⑤定時檢測肝功能，注意保肝，必要時行人工肝治療。

⑥腸道功能監(jiān)測與支持：根據(jù)醫(yī)囑正確給予營養(yǎng)支持，合理使用腸道動力藥物，保

持腸道通暢。

⑦監(jiān)測體溫變化，當(dāng)嚴(yán)重感染合并膿毒性休克時，口溫可達(dá)40℃以上而皮溫可低于

35℃以下，提示病情十分嚴(yán)重，常是危急或臨終表現(xiàn)。觀察末梢溫度和皮膚色澤。

⑧監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)變化。

4.準(zhǔn)確記錄出入量。

5.嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，做好呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、留置尿

管導(dǎo)致尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防措施。要措施。加強(qiáng)對吸痰管、氧氣導(dǎo)管、濕化

瓶、霧化吸入器等的消毒。

彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

【定義】

由于某些致病因子的作用，首先激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶，血液處于

一種高凝狀態(tài)，在微循環(huán)內(nèi)形成廣泛性微血栓，隨后由于凝血過程中消耗了大量凝血因

子和血小板，血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，同時又激活纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機(jī)制，

導(dǎo)致患者發(fā)生明顯的出血，貧血、休克、器官功能障礙，這種疾病過程稱為彌漫性血管

內(nèi)凝血。

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察出血癥狀：有無廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)

臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血

量。

2.觀察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫絹缺氧'尿少尿閉'血壓下降、呼吸循

環(huán)衰竭等癥狀。

3.觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟

栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫絹，

腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4.觀察有無黃疽溶血癥狀。

5.觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間'血漿纖維蛋白含量、3P試

驗(yàn)等。

6.觀察原發(fā)性疾病的病情變化。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.避免進(jìn)食堅(jiān)硬的食物，改用流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。

3.臥床休息，取休克體位，以減輕活動造成的出血加劇和利于回心血量及呼吸的改

善。

4.保持液路通暢，改善組織灌注，實(shí)施液體復(fù)蘇

5.保持呼吸道通暢，確保氧療的有效進(jìn)行。做好人工氣道的護(hù)理，加強(qiáng)肺部物理治

療。

6.嚴(yán)密定時監(jiān)測并記錄患者的神志、心率、心律、血壓、呼吸、指端血氧飽和度、

中心靜脈壓、尿量及比重、皮膚色澤、溫、濕度等；準(zhǔn)確記錄出入量；監(jiān)測血小板、凝

血酶原時間等化驗(yàn)指標(biāo)；注意用藥后療效及不良反應(yīng)的監(jiān)測。

7.出血征象的觀察與護(hù)理：

（1）監(jiān)測有無出血征象，如肌肉注射部位、靜脈穿刺或動脈穿刺部位、手術(shù)傷口、

胸腔引流管、胃管引流管、尿液、糞便、嘔吐物'痰液等有無血性分泌物。若懷疑有腹

腔出血，密切監(jiān)測腹圍變化。

（2）盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療，實(shí)施一切操作時動作應(yīng)輕柔、防止損傷患者粘膜。

（3）留置動、靜脈插管，減少穿刺頻率；

（4）靜脈注射時，止血帶不宜過緊，穿刺一針見血，操作后用干棉球壓迫穿刺部位5

分鐘;

（5）盡量避免肌肉注射給藥，必須注射時，應(yīng)使用最細(xì)的針頭，實(shí)施深肌層注射，

注射后壓迫止血至少10分鐘，并時常觀察有無繼續(xù)出血的現(xiàn)象。

（6）保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。

（7）根據(jù)醫(yī)囑正確輸注全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板或凝血因子、凝

血酶原復(fù)合物等以及晶、膠體液，以恢復(fù)血管內(nèi)容量及改善凝血功能。

8.保持皮膚與粘膜的完整：

（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以維持口腔衛(wèi)生，保持口腔粘膜

濕潤，避免損傷。

（2）避免不必要的吸痰，和因抽吸壓力高造成的氣道粘膜損傷。

（3）男性患者應(yīng)避免使用刀片剃須，改用電動剃須刀。

（4）保持皮膚清潔'干燥，床單位整潔，協(xié)助患者翻身，輕柔護(hù)理皮膚，避免拖拉

動作增加皮膚與床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮膚或把即將愈合的痂皮去除。

（5）傷口處盡量改用紙膠布，撕除膠布時需小心防止造成皮膚損傷。

（6）防止因袖帶測壓及抽血導(dǎo)致的皮下出血。

上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

【定義】

是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃'十二指腸或胰膽等病變引起的出

血。一般出血量大于1000ml或循環(huán)血量的20%,其臨床表現(xiàn)主要為嘔血和（或）黑便，往

往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。

【觀察要點(diǎn)】

1.監(jiān)測病人的生命體征、精神和意識狀態(tài)。

2.觀察皮膚和甲床色澤。

3.觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。

4.定期復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。

5.周圍循環(huán)狀況的觀察，包括皮膚顏色'溫度，估計(jì)出血量并正確判斷是陳舊性出

血還是再次出血。

6.繼續(xù)觀察病人原發(fā)病的病情變化。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.活動性出血期間禁飲食，保持胃腸減壓管的暢通，防止血液在胃內(nèi)積存引起嘔吐。

3.患者應(yīng)絕對臥床休息，采取半臥位。

4.嚴(yán)密監(jiān)測病情變化并作好記錄，尤其注意中心靜脈壓及尿量的變化；觀察患者意

識狀況'皮膚顏色及溫度；觀察嘔吐物的量、性質(zhì)（如已留置胃管，可每小時留取少量

胃液置于不同玻璃小瓶中進(jìn)行比色）；觀察大便次數(shù)、量、顏色，必要時留取標(biāo)本；定

期檢測血常規(guī)及血生化指標(biāo)等。

5.保持有效的靜脈通路，積極實(shí)施液體復(fù)蘇，備好林格液，血漿代用品等，及時抽

血作血型及交叉配血試驗(yàn)，必要時加壓輸血，密切觀察輸液、輸血反應(yīng)。

6.保持呼吸道通暢，及時吸引胃內(nèi)積血，嘔血時頭偏向一側(cè)。

7.配合醫(yī)生及時迅速止血。

8.做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

9.使患者保持安靜，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

【定義】

心肌梗死是指在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)之上因冠狀動脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)

心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。

【觀察要點(diǎn)】

密切觀察病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)

生。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.急性期12小時內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，以減少組織耗氧量，減慢心率、減輕心臟負(fù)

荷。

3.密切觀察病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的

發(fā)生。

4.密切觀察生命體征及心電圖的變化。

5.給予持續(xù)吸氧，每分鐘2?4升，胸痛發(fā)作時可適當(dāng)調(diào)高氧流量。

6.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥。

7.防止便秘，如出現(xiàn)便秘可應(yīng)用緩瀉劑或開塞露通便，避免屏氣和用力過度。

8.定時、定量抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血清心肌酶的檢查。

急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

【定義】

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎癥。

臨床上將其分為水腫型和壞死型2大類。主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部疼痛、惡心、嘔

吐、發(fā)熱、腹脹、血及尿中淀粉酶升高等。

【觀察要點(diǎn)】

1.應(yīng)密切觀察病人生命體征'神志'皮膚黏膜狀況，準(zhǔn)確記錄24小時的出入量，

記錄每小時尿量，有無休克發(fā)生。

2.觀察病人呼吸形態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

3.注意觀察各引流管是否通暢，各引流液的顏色、性質(zhì)和量。

4.觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤，病人有無出血傾向。

5.觀察病人腹痛、腹脹等癥狀是否減輕，協(xié)助病人變換體位、按摩背部增加舒適感。

6.監(jiān)測血尿淀粉酶、血糖、鉀、鈉、氯、鈣'鎂、磷等化瞼指標(biāo)。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。

3.急性期病人應(yīng)絕對臥床休息，以促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。

4.迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。

5.嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常異常及時通知醫(yī)生。

6.遵醫(yī)囑留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血?dú)?/p>

分析的測定。

7.妥善固定引流管，觀察并記錄引流液的量'性質(zhì)等。定時更換各引流袋，注意無

菌操作。

8.遵醫(yī)囑給予抗胰酶的藥物和抑制胰酶分泌的藥物；腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌

替咤等止痛藥，禁用嗎啡，以防加重病情。注意監(jiān)測用藥前后效果以及疼痛的性質(zhì)和特

點(diǎn)有無改變。

急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)

【定義】

急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾

病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗

阻因素。

【觀察要點(diǎn)】

1.注意觀察病人的生命體征變化、神志和精神狀態(tài)。

2.注意觀察切口處敷料有無滲液、滲血，觀察有無膽汁滲漏和出血情況。

3.注意觀察“T”型管等各引流管是否通暢，記錄膽汁的色、質(zhì)、量。

4.“T”型管拔除后注意觀察病人的食欲、大便色澤、有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.禁飲食。

3.急性期絕對臥床休息，術(shù)后麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位，如有休克征象取休

克臥位。

4.密切觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化及術(shù)后并發(fā)癥。

5.保持傷口敷料清潔、干燥，密切觀察傷口滲血滲液情況。

6.妥善固定引流管，保持引流通暢，并準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀。

7.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。

急性膽囊結(jié)石、膽囊炎護(hù)理常規(guī)

【定義】

急性膽囊結(jié)石、膽囊炎是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)

細(xì)菌感染而引起的急性炎癥。癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。

【觀察要點(diǎn)】

1.注意觀察病人疼痛有無緩解。

2.注意觀察病人生命體征，有無寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。

3.觀察病人皮膚黃疸情況，梗阻性黃疸常伴有皮膚瘙癢、茶色尿、陶土色糞。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.術(shù)后禁食、胃腸減壓。胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3?5天后給予低脂肪、高

蛋白、高維生素易消化飲食，禁食油膩食物及飽餐。

3.術(shù)后患者清醒后給予半臥位。

4.密切觀察患者生命體征、傷口滲血滲液情況。

5.妥善固定引流管，保持引流通暢，如腹腔引流管引流液中含有膽汁，應(yīng)考慮膽瘦

發(fā)生，積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療。

6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。

肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)

【定義】

肝癌包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌（即轉(zhuǎn)移性肝癌）。原發(fā)性肝癌是指來源肝臟上

皮組織的惡性腫瘤；繼發(fā)性肝癌系指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察患者的生命體征，觀察有無出血傾向。

2密切觀察患者的神志變化，有無黃疸和肝昏迷的早期表現(xiàn)

3.密切觀察腹腔引流管'雙套管、胃腸減壓管是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)和量

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.病人血壓平穩(wěn)后，可給予半坐臥位，不鼓勵病人過早離床活動，術(shù)后應(yīng)臥床休息

3?5天；鼓勵床上活動，避免劇烈咳嗽以及增加腹壓的活動，以防肝斷面出血。

3.密切監(jiān)測生命體征、神志、氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

4.保持切口敷料清潔、干燥，觀察切口及敷料滲血情況，以及時發(fā)現(xiàn)出血征象。

5.應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀。

6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。

7.準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制

水和鈉的攝入量。

8.肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理。對病人加強(qiáng)生命體征'意識狀態(tài)及口腔氣味的觀察，若

出現(xiàn)性格行為變化，表情淡漠或撲翼樣震顫等前驅(qū)癥狀時，應(yīng)及時通知醫(yī)師。

肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)

【定義】

肝移植是對晚期肝病病人進(jìn)行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后各方面的監(jiān)護(hù)與管理直接關(guān)

系到病人的近、遠(yuǎn)期治療。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察患者的傷口、尿路、皮膚、口腔有無感染。

2.觀察生命體征、神志'和周圍循環(huán)情況。

3.觀察傷口敷料及引流情況，若持續(xù)有鮮紅血液沾濕敷料或傷口內(nèi)引流持續(xù)較多血

性液體要警惕有活動性出血。

4.觀察有無排異反應(yīng)，如術(shù)后早期突然高熱、寒戰(zhàn)、血壓升高、移植區(qū)疼痛、煩躁

不安和全身不適等。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化，由于長時間手術(shù)暴露，大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌

注，可致患者體溫過低，應(yīng)予以復(fù)溫毯保溫，防止感染及排斥反應(yīng)的發(fā)生。

3.術(shù)后患者易發(fā)生肺不張，肺部感染，反應(yīng)性胸腔積液等合并癥，應(yīng)盡早拔除氣管

插管，恢復(fù)自主呼吸，并保證吸入足夠的氧氣，維持呼吸功能。

(1)術(shù)后觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度；

(2)監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)夥治觯?/p>

(3)觀察患者咳嗽、咳痰情況，鼓勵患者行深呼吸、有效咳痰，定時翻身、拍背，

霧化吸入，以清除呼吸道分泌物和促進(jìn)肺泡充盈；

(4)觀察患者有無肺水腫及胸腔積液的發(fā)生，拍胸片，動態(tài)掌握呼吸道的病理生理

狀況。

4.給病人以安慰和心理疏導(dǎo)：

(1)及時向患者講述手術(shù)的情況，消除患者的不安情緒，

(2)尋求單位、及家屬的社會支持，鼓勵其有信心，擔(dān)任社會及家庭的責(zé)任。

(3)幫助患者消除不良的情緒，如焦慮、恐懼等，增強(qiáng)自我控制能力。向患者提供

有關(guān)疾病恢復(fù)過程中的相關(guān)知識，耐心聽取患者的主訴，對患者周圍環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，如

看電視、聽音樂，分散患者注意力。

5.肝移植術(shù)后肝功能尚未完全恢復(fù)，凝血功能紊亂，加之手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生

不同程度的出血。

(1)術(shù)后監(jiān)測DIC、PT、APTT及血常規(guī)等。

(2)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)，防止腹腔內(nèi)出血。

(3)盡量減少動靜脈穿刺。

(4)觀察神志變化及肢體活動情況，以防顱內(nèi)出血。

6、嚴(yán)密注意排斥反應(yīng)的發(fā)生

(1)超急性排斥反應(yīng)較少見。

(2)急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在移植術(shù)后1個月內(nèi)，多在移植后5~10天出現(xiàn)，主要表現(xiàn)

為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱'自覺不適、乏力'納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系急劇上升,

最直接'反應(yīng)最快的指標(biāo)是膽汁量銳減、稀薄和色淡。

(3)慢性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為易疲乏、膽紅素增高。AST升至200~300u/L。但上述癥狀

并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個體差異而表現(xiàn)不一。

A、密切觀察生命體征及化驗(yàn)值。

B、經(jīng)常巡視病房，傾聽患者主訴。

C、定時記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無絮狀物。

D、觀察有無黃疸及腹水，每日測腹圍的變化。

E、免疫抑制劑副作用的觀察及注意事項(xiàng)。

7.免疫抑制劑的應(yīng)用與護(hù)理：

(1)免疫抑制劑治療是肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的必要手段，必須終身服用o

(2)免疫抑制藥物毒副作用大，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)血藥濃度及肝腎功能的情

況進(jìn)行合理用藥。

(3)病人應(yīng)該知道服藥時間，作用持續(xù)時間，大致的作用機(jī)理及其可能發(fā)生的副作

用；加強(qiáng)病人在治療中的參與意識。

(4)合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用。

(5)護(hù)士應(yīng)對免疫抑制劑的使用、副作用及注意事項(xiàng)向患者家屬及患者進(jìn)行詳細(xì)的

宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對移植器官的損傷。

胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)

【定義】

胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。是威脅人類生命最常見的惡性腫瘤之一,

發(fā)病率隨著年齡增長逐漸上升。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸，術(shù)后最初應(yīng)每15?30分鐘測量一次，直至

血壓平穩(wěn)。

2.應(yīng)定時觀察病人的神志、體溫、尿量、出汗、傷口的滲血、滲液和引流液的情況。

3.保持胃管通暢，觀察胃腸減壓引流液的色'質(zhì)、量。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.術(shù)后應(yīng)禁食、胃腸減壓，以促進(jìn)吻合口的愈合。

3.術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位，可減輕腹部切口張力，有利于呼吸和循

環(huán)。

4.密切觀察患者生命體征、神志、氧飽和度變化，觀察皮膚、尿量及傷口滲血滲液

情況。

5.禁食期間靜脈補(bǔ)充液體，詳細(xì)記錄24小時出入量，必要時輸血漿或全血。

6.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。

7.鼓勵病人術(shù)后早期活動，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連。

【健康教育】

1.腸道排氣后制定飲食計(jì)劃，胃大部切除術(shù)后少量多餐，進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食，以

后逐步過渡至均衡飲食。飲食宜定時定量，少食腌制食品，避免過冷、過燙、過辣及煎

炸食物。

2.鼓勵病人術(shù)后早期活動，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連。

乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)

【定義】

發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子

宮頸癌。

【觀察要點(diǎn)】

1.術(shù)后24小時內(nèi)，觀察病人呼吸情況，持續(xù)給氧，保持呼吸平穩(wěn)。

2.密切觀察傷口引流液的色、質(zhì)'量，以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向，注意觀察血壓和脈搏

的情況。

3.密切觀察病人的全身情況和出入水量及時調(diào)整液體入量，以保證體液平衡、內(nèi)環(huán)

境的穩(wěn)定。

4.密切觀察病人的情緒變化，給與心理支持。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.術(shù)后患者麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于改善呼吸功能和引流。

3.監(jiān)測生命體征，注意觀察患側(cè)肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)情況，若出現(xiàn)皮膚紫絹、皮溫

低、脈搏不清，則提示有血管受壓，應(yīng)及時調(diào)整繃帶的松緊度。

4.傷口加壓包扎，注意觀察傷口敷料有無滲血、滲液；并防止皮下積血積液、皮瓣

滑動而影響傷口愈合。

5.保持負(fù)壓引流通暢，觀察和記錄引流液的量及性質(zhì)。

6.預(yù)防患側(cè)上肢水腫，術(shù)后臥床病人，患側(cè)上肢用軟枕墊高，以促進(jìn)靜脈和淋巴的

回流。禁止在患側(cè)手臂測血壓、注射或抽血，以免加重循環(huán)障礙。

【健康教育】

1.避免患側(cè)上肢長時間下垂或用力。

2.盡量恢復(fù)患側(cè)上肢功能，術(shù)后3天內(nèi)患側(cè)肩部制動，患者可作伸指、握拳、屈腕

活動；術(shù)后第4天，開始肘關(guān)節(jié)伸屈活動；術(shù)后第7天可開始作肩關(guān)節(jié)鍛煉，指導(dǎo)病人

循序漸進(jìn)地增加肩部功能鍛煉，如手指爬墻運(yùn)動，經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳廓等動作。

3.針對患者的心理特點(diǎn)，進(jìn)行疏導(dǎo)，使其接受現(xiàn)實(shí)，對自我形象能夠正確認(rèn)識，并

積極回歸社會。

喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)

【定義】

喉癌(careinomaoftheIarynx)是來源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤急最常見的喉

癌為喉鱗狀細(xì)胞癌。多見于中老年男性。按癌腫所在部位分為聲門上型；聲門型；聲門

下型。

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察病人的神志'意識和生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

3.注意觀察術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無頸部皮下氣腫、血腫等。

4.了解患者心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。

【護(hù)理措施】

1.術(shù)后給全麻護(hù)理常規(guī)。

2.嚴(yán)密觀察病人的神志'意識和生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

3.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，注意觀察術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無

頸部皮下氣腫、血腫等。

4.嚴(yán)格按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。機(jī)械通氣者嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械通氣患者護(hù)理常規(guī)。

5.妥善固定引流管，保持引流通暢，定時擠壓，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀和量，

警惕傷口內(nèi)出血。更換引流袋時保持無菌，防止感染。

6.喉部分切除術(shù)后7~10天，全喉切除術(shù)后2周之內(nèi)需留置鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支

持，嚴(yán)格執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。

7.加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。

8.做好心理護(hù)理，解除患者焦慮、恐懼情緒，樹立重歸社會的信心。

嗜餡細(xì)胞瘤術(shù)后護(hù)理常規(guī)

【定義】

嗜銘細(xì)胞瘤是由神經(jīng)崎起源的嗜銘細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤，這些腫瘤合成、貯存和釋放大

量兒茶酚胺，表現(xiàn)為高兒茶酚胺血癥。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察患者的血壓變化，隨時調(diào)整藥物使用劑量，保持血壓波動在正常范圍。

2.觀察腎上腺危象的發(fā)生，若出現(xiàn)高熱'胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或

躁動不安、i詹妄甚至昏迷等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及早給予處理。

3.保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.腫瘤切除后患者的血壓不穩(wěn)定，病人宜取平臥位，減少搬動，

3.嚴(yán)密觀察生命體征，尤其注意血壓及心率的變化，隨時調(diào)整藥物使用劑量，保持

血壓波動在正常范圍。

4.妥善固定各種管道，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀。

5.遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療，尤其是術(shù)前肺功能減損患者更應(yīng)注意呼吸道管理工作。

6.腎上腺危象的觀察與護(hù)理：嗜銘細(xì)胞瘤行腎上腺部分切除后，使腎上腺皮質(zhì)激素

（ACTH）分秘驟減，體內(nèi)原有的ACTH水平驟然降低，由此可能導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生，

因此應(yīng)嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫'神志淡漠'萎靡或躁動不安、澹

妄甚至昏迷等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及早給予處理。

腦出血護(hù)理常規(guī)

【定義】

腦出血是中老年人的多發(fā)病，它是因血壓突然升高，致使腦內(nèi)微血管破裂而引起的出血。

在出血灶的部位，血液能直接壓迫腦組織，使其周圍發(fā)生腦水腫，重則繼發(fā)腦移位、腦疝等。

如果延誤送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡。

【觀察要點(diǎn)】

1.意識狀態(tài)：是判斷腦部病變的重要指征，觀察患者神志是否清醒、嗜睡、朦朧、

昏睡及昏迷，以估計(jì)病人的病情及預(yù)后，以便及早處理

2.瞳孔的觀察：瞳孔的改變是腦出血病人一項(xiàng)極為重要體征。要密切觀察瞳孔大

小'形狀及對光反射的改變，以防病情惡化。

3.嘔吐物的觀察：腦出血病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，應(yīng)注意觀察嘔吐物性

質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血。

4.、生命體征的觀察：密切監(jiān)測血壓、體溫、脈博和呼吸，以便及時掌握病情變化。

【護(hù)理措施】

1.急性期禁食24小時，然后遵醫(yī)囑給予清淡'易消化的飲食。

2.起病后2~4周絕對臥床休息，抬高床頭15?30度。

3.密切觀察病人生命體征意識瞳孔嘔吐肢體活動情況，有異常者報(bào)告醫(yī)師并記錄。

4.遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護(hù)腦組織。

5.保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑；禁高壓灌腸；以防止再次出血。

6.囑咐患者不可用力活動或屏氣；翻身時保護(hù)頭部，動作輕緩，幅度不宜過大。且

盡量減少搬動，必須搬動時避免震動頭部。

7.患者出現(xiàn)躁動時應(yīng)積極尋找原因，給予及時處理或遵醫(yī)喔給予鎮(zhèn)靜劑。同時床邊

加保護(hù)性護(hù)欄，必要時給予約束帶適當(dāng)約束。

8.并發(fā)癥護(hù)理：

1）預(yù)防肺部感染：保持呼吸道通暢，及時清除分泌物、嘔吐物。

2）控制術(shù)后急性腎衰的發(fā)生：正確記錄24小時出入量，密切注意病人的尿量，定

時抽血化驗(yàn)電解質(zhì)。

3）處理消化道出血：早期應(yīng)用從受體阻滯劑，應(yīng)禁食并胃腸減壓，嚴(yán)密觀察血壓、

脈搏的變化。

多發(fā)傷患者的護(hù)理常規(guī)

【定義】

多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位的損傷，有效、及時、主動的

護(hù)理配合，對于搶救成功與否至關(guān)重要。

【觀察要點(diǎn)】

1.觀察患者的神志'瞳孔的變化，了解病人顱腦損傷的情況。

2.觀察患者有無反常呼吸，有無張力性氣胸和開放性氣胸。

3.密切觀察病人的生命體征'中心靜脈壓'氧分壓及心電圖的變化，判斷休克程度。

4.給予留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量、顏色及性狀，記錄每小時出入量，判斷循環(huán)血

量及血容量補(bǔ)充情況，盡快補(bǔ)足血容量，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序；

一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。

二看：看面色、呼吸、結(jié)膜'瞳孔、傷部情況。

三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。

四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動。

五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復(fù)穿刺。

3.嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，及時吸凈

呼吸道分泌物，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4?6L/min。若無呼吸、心跳者，則立

即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.迅速建立有效的靜脈通道，以保證大量輸液、輸血通暢，以糾正休克。根據(jù)患者

的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。

5.多發(fā)傷患者出血快、失血多，在短時間內(nèi)給予心電監(jiān)測并有效止血。

6.及時做好配血、皮試'備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。

7.輔助檢查在搶救護(hù)理同時，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)輔助檢查工作，及時查明病因，

采取對癥處理。

ICU綜合征護(hù)理常規(guī)

【定義】

是指發(fā)生在ICU病房接受治療的病人身上，患者在極大壓力環(huán)境下發(fā)生的情緒狀態(tài)

改變，它可以以各種型態(tài)表現(xiàn)（如澹妄、精神官能癥或精神病的癥狀）。

【觀察要點(diǎn)】

1.密切觀察患者的情緒變化，

2.了解患者的心理需求。

【護(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。

2.改善環(huán)境，使患者盡快適應(yīng)ICU病房

①保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、溫度22?24,。濕度50%?60%,夜晚盡量調(diào)整燈光強(qiáng)度。

②設(shè)備應(yīng)擺放整齊，燈光可使用柔和光線,房間設(shè)有窗戶和鐘表、日歷，并置于患者視野范圍內(nèi)。

③提供個人空間，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開,避開搶救對病友心理帶來的消極影響。保護(hù)患者隱私，做各種操

作時，盡量減少患者身體暴露次數(shù)和部位。

3.嚴(yán)密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極治療原發(fā)病。

4.提高操作技能，熟練掌握儀器的性能'操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，對患者說明使用儀

器的必要性和安全性，以防患者不安。提高穿刺技術(shù)，避免在動脈采血時反復(fù)穿刺刺激

患者。潼

5.舒適護(hù)理

①及時有效地鎮(zhèn)痛，使患者感到疼痛得以控制，減少焦慮,增加滿意度。潼

②給予合適的臥位，適當(dāng)?shù)膲|襯，必要的翻身按摩及肢體活動，減少患者的不適、煩躁。潼潼

6.患者病情允許時，醫(yī)務(wù)人員要鼓勵且協(xié)助患者床上料理個人生活（吃飯、活動肢

體等），提高自理能力，逐步增加活動，使其正常行為不斷得到強(qiáng)化，逐漸擺脫自己是

重病患者身份的心理

7.護(hù)士應(yīng)與患者無障礙交流，建立良好的相互信任的治療性人際關(guān)系，增加患者的

安全感和歸宿感。對于因帶呼吸機(jī)或氣管切口不能使用言語交流的患者，要使用手勢、

寫字板、等保證能與患者進(jìn)行無障礙的溝通，及時滿足患者的需要，同時可掌握其生理

及心理動態(tài)，增強(qiáng)患者對外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。鼓勵家屬參與心理護(hù)理,

使家屬成為護(hù)士的合作伙伴，使患者得到撫慰。

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)

【定義】

機(jī)械通氣是用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，已達(dá)到增加

通氣量、改善氣體交換'減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施。

【目的】

1.維持代謝所需的肺泡通氣這是治療的基本目的

2.糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸

3.減少呼吸功

【護(hù)理評估】

1.評估病人年齡、體重。

2.評估病人病情及自主呼吸情況，掌握帶機(jī)指征。

3.評估病人呼吸循環(huán)等器官功能。

4.評估病人既往病史，有無機(jī)械通氣的禁忌癥。

【護(hù)理措施】

1.使用呼吸機(jī)前應(yīng)檢查各部件性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否良好，確認(rèn)無異常及呼吸參數(shù)適

當(dāng)后，方能與病人的人工氣道連接。

2.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，正確設(shè)置報(bào)警，監(jiān)測氣道壓、潮氣量、分鐘通氣量等指標(biāo),

發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

3、監(jiān)測治療效果，觀察病人神志、呼吸'心率、心律、血壓、血氧飽和度及血?dú)?/p>

分析的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

4