中醫教研室

金李談談四診和辨證關系四診——手段辨證——目的辨證，是在中醫基本理論指導下，對四診所得的資料進行分析、歸納，辨明各種臨床表現之間的內在聯系和相互關系，從而對疾病處于某一階段的病因病機作出判斷的過程臟腑辨證氣血津液辨證三焦辨證六經辨證經絡辨證八綱辨證病因辨證衛氣營血辨證概念：是指陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八個辨證的綱領陰陽——劃分疾病的類別表里——辨別病位的淺深寒熱——辨別疾病的性質虛實——判斷邪正的盛衰1、《內經》：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”2、《傷寒論》：“六經辨證，分三陰三陽。”3、《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇。”4、《傷寒質難》：正式提出“八綱”名稱。“治病八字，虛實陰陽表里寒熱，八字不分，殺人反掌”《傷寒正脈》祝味菊(1884一1951)祝氏以“發皇古義，

融匯新知”為其中西匯通思想的根本，主張停止中西醫門戶之爭，建立溝通的橋梁，實現中西醫間的認識與了解，以求共同的進步。他崇尚溫陽，首提“八綱”一詞臨床上善用附子，是滬上“火神派”的代表人物。表里辨證表里是辨別病位外內淺深的一對綱領表里的相對性：表－－軀殼、腑、經絡里－－內臟、臟、臟腑表里的狹義性：表－－身體的皮毛、肌腠、經絡里－－臟腑、骨髓概念：表證是指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入時所產生的證候。屬外感病的初期階段。臨床表現：發熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮。或鼻塞、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽。1

、表寒證；2、傷風表證；3、表熱證。表證的兩個特點：1、外感時邪2、邪淺病輕概念：概念：是疾病的本質屬于寒性的證候外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒內寒：寒邪直中臟腑－－實寒自身陽虛－－－－虛寒臨床表現：惡寒喜暖，面色

白，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤，脈緊或遲等實熱寒 熱口 渴面

色四肢二 便舌

象脈

象寒證惡寒喜熱不渴白冷大便稀溏小便清長舌淡苔白遲或緊熱證惡熱喜冷渴喜冷飲紅赤熱大便干結小便短赤舌紅苔黃數（四）寒證與熱證的關系（三）寒熱真假1、

真熱假寒－－內有真熱，外現假寒產生機理：邪熱內盛，陽氣郁而不能外達臨床表現：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干（四）寒證與熱證的關系2、四）寒證與熱證的關系②

“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”《素問

?

通評虛實論》“實，言邪氣實，則當瀉；虛，言正氣虛，則當補”《景岳全書

?

傳忠錄》“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，

血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實。”《通俗傷寒論》發熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等虛證實證病程長（久病）短（新病）體質虛弱壯實精神萎靡興奮聲息聲低息微聲高息粗疼痛喜按拒按脹滿時時自減不減發熱五心煩熱壯熱惡寒得衣近火則解添衣加被不減舌象質嫩，苔少或無苔質老，苔厚膩脈象無力有力1.（四）虛實的錯雜、轉化和真假（五）虛實與表里寒熱的關系陰陽是八綱辨證的總綱陽證－－表、熱、實陰證－－里、寒、虛“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《素問

? 陰陽應象大論》“陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可一言以蔽之者，曰陰陽而已。”《景岳全書》的一般屬性的證候，稱為陰1.陰證概念：凡符合證臨床表現：面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄腥臭，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細澀2.陽證概念：是凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證臨床表現：面色偏紅，煩躁不安，肌膚灼熱，口干渴飲為熱證語聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結等為實證舌質紅絳，苔黃黑起剌，脈洪大滑實均為實熱之征真陰不足虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，

舌干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結，手足心熱，脈數無力等形面色恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，不欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，脈大無力等“審是火虛，右尺必弱，只宜大補真元，………審是水虛，脈必細微，只宜大補真陰……”（三）亡陰證與亡陽證亡陽證概念：是指體內陽氣極度衰微而表現出陽氣欲脫的危重證候成因：大汗、大失血等亡陽；久病陽氣衰微臨床表現：冷汗淋漓，汗質稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌淡而潤，脈微欲絕亡陰證概念：是指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而表現出的危重證候成因：壯熱耗津、大吐大瀉等；嚴重燒傷臨床表現：汗熱味咸而粘，如珠如油，身灼肢溫，虛煩

躁擾，口渴欲飲，皮膚皺癟，小便極少，面赤，唇舌干燥，脈細數疾亡陰亡陽汗汗熱，味咸，粘稠汗冷，味淡，微粘四肢溫和厥冷舌象紅干白潤脈象細數無力微細欲絕其它身熱，煩躁不安，口渴，喜冷飲身冷，蜷臥神疲，口淡，喜熱飲《精誠大醫》由河南中醫學院鄭玉玲院長總策劃。河南中醫學院有200多名師生參與。該片以國醫大師李振華教授為原型，同時集眾多名老中醫精湛的醫術和

高尚的醫德于一體。劉×× 女 62歲有慢性咳嗽史已20余年，反復發作現癥為：形體消瘦而弱，面色蒼白，氣短乏力，食欲不振，咳嗽多痰，色白易出，胸悶不舒，

口淡不渴，大便時溏舌質淡胖嫩，苔白膩，脈濡滑辨為里證、虛證、陰證Syndrome differentiation

of qi，blood

and

body

fluid證型：虛—氣虛證、氣陷證實—氣滯證、氣逆證一、氣病辨證Syndrome differentiationof qi disorders定義：臟腑組織機能減退所表現出來的證侯病因：久病重病勞累過度年老體弱臨床表現：少氣懶言，神疲乏力，頭暈目眩，自汗，活動時諸證加劇，舌淡苔白，脈虛無力（弱）（一）氣病辨證——定義：氣虛無力升舉而反下陷的證候成因：氣虛證的進一步發展勞累用力過度等臨床表現：頭暈眼花，少氣倦怠，久痢久泄，腹部有墜脹感，脫肛或子宮脫垂等。舌淡苔白，脈弱（二）氣病辨證——氣陷證定義：人體某一臟腑或部位氣機阻滯運行不暢所表現出來的證侯成因：病邪內阻，七情郁結陽氣虛弱，溫運無力用力閃挫等臨床表現：脹悶，疼痛，噯氣，或矢氣之后可減輕，并常與情志有關，舌淡紅，脈弦（三）氣病辨證——氣滯證定義：氣機升降失常，臟腑之氣上逆所表現的證侯成因：

情志不遂感受外邪臨床表現：肺氣上逆—咳嗽，氣喘胃氣上逆—噯氣呃逆，惡心嘔吐肝氣上逆—頭暈目眩，昏厥，吐血（四）氣病辨證——氣逆證證型：虛—血虛證實—血瘀證、血熱證、血寒證等Syndrome differentiationof blood disease定義：

血液虧虛，臟腑百脈失養，表現全身虛弱的證侯成因：

失血過多（急慢性失血）脾胃虛弱，生血乏源思慮太過，陰血暗耗（期末當歸黃芪泡水）瘀血阻絡，新血不生臨床表現：體表肌膚黏膜組織呈現淡白以及全身虛弱的表現（一）血病辨證——血虛證定義：由瘀血內阻而引起的各種證侯成因：

氣滯—運行受阻寒凝—凝滯不通

氣虛—推動無力

外傷—絡破血溢等臨床表現：痛如針刺，痛有定處，拒按，腫塊，唇舌爪甲紫暗，脈澀等定義：臟腑火熱熾盛，熱迫血分所表現出來的證侯成因：煩勞、嗜酒情志過激，郁而化火房勞所傷外感溫熱病臨床表現：出血和熱象的表現（三）血病辨證——血熱證局部脈絡寒凝氣滯，血行不暢所表現的證侯外感寒邪；陽虛失溫。

疼痛多見于手足，膚色紫暗發涼少腹冷痛，形寒肢冷月經延期，經色紫暗夾有血塊舌淡暗苔白，脈沉遲澀氣血兩虛氣不攝血氣虛血瘀氣滯血瘀氣隨血脫久病不愈久病體弱勞倦過度久病情志外傷

痰、寒各種原因引起的大出血氣虛+血虛氣虛+出血氣虛+血瘀病程長+肝經循行部位疼痛痞塊大出血+氣脫舌淡脈細弱舌淡脈細弱舌淡暗脈沉澀舌紫暗脈澀舌淡脈微欲絕浮大而散氣血同病證型：1、津液不足證2、津液內停—痰證、飲證、水腫等Syndrome differentiationof fluid disorder定義：水液凝結，質地稠厚，停聚于臟腑、經絡組織之間而引起的病證成因：多種因素（內外因）脾、肺、腎功能失調水液停聚寒凝、火煎等痰臨床表現：

腸胃部心腎脾腸間瀝瀝有聲素盛今瘦脅下肝咳嗽牽引作痛四肢肌肉脾身體疼痛而沉重胸膈肺咳逆喘氣倚息不能平臥，其形如腫陽水陰水部位一般從頭部開始一般從足部開始病勢急緩病