護理記錄單,,,,,,,,,,,,,,,,,,

科別姓名年齡性別床號住院病歷號入院日期診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,

日期,意識,體溫,脈搏,呼吸,血壓,血氧,吸氧,入量,,出量,,,皮膚情況,管路護理,,,病情觀察及措施,護士簽名

,,,,,,飽和度,,,,,,,,,,,,

時間,,℃,次/分,次/分,mmHg,%,L/min,名稱,ml,名稱,ml,顏色性狀,,,,,,

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第頁,,,,,,,,,,,,,,,,,,

本表為參考表，醫院應當根據本院各專科特點設定記錄項目。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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護理記錄單填寫說明,,,,,,,,,,,,,,,,,,

一、適用范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（一）病重、病危患者。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（二）病情發生變化、需要監護的患者。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

二、眉欄部分,,,,,,,,,,,,,,,,,,

楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

三、填寫內容,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（一）意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（二）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（五）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（六）血氧飽和度。根據實際填寫數值。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（八）出入量。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

1.入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2.出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（九）皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（十）管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

（十一）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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