會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)醫(yī)生開(kāi)具的泌尿科病歷模板泌尿科病歷一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]二、主訴[用簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言描述患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，例如“尿頻、尿急、尿痛3天”。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。如“3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，起初癥狀較輕，未予重視，后逐漸加重。”2.主要癥狀特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、加重或緩解因素等。例如“尿頻每小時(shí)約34次，尿急感明顯，難以忍受，排尿時(shí)有燒灼樣疼痛，疼痛放射至?xí)幉俊；顒?dòng)后癥狀無(wú)明顯變化，飲水增多時(shí)癥狀稍有加重。”3.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否有新癥狀出現(xiàn)等。如“近兩天來(lái)，癥狀持續(xù)加重，伴有下腹部墜脹感，無(wú)血尿、發(fā)熱、腰痛等癥狀。”4.伴隨癥狀：描述是否有其他伴隨癥狀，如發(fā)熱、腰痛、血尿、惡心、嘔吐等。例如“無(wú)發(fā)熱、腰痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肉眼血尿。”5.診療經(jīng)過(guò)：描述患者就診前的診療情況，包括自行用藥、就醫(yī)情況等。如“自行服用左氧氟沙星膠囊2天，癥狀無(wú)明顯緩解。”四、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無(wú)手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。無(wú)糖尿病、心臟病史。2年前曾因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。無(wú)外傷史、輸血史。”3.藥物過(guò)敏史：對(duì)何種藥物過(guò)敏。例如“對(duì)青霉素過(guò)敏。”五、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無(wú)吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如“吸煙20年，每天約10支；飲酒15年，每天約50ml白酒。”2.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無(wú)接觸有害物質(zhì)。例如“從事辦公室工作，無(wú)特殊有害物質(zhì)接觸史。”3.冶游史：有無(wú)不潔性生活史。例如“否認(rèn)冶游史。”六、家族史1.家族中有無(wú)類似疾病患者。例如“家族中無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病患者。”2.有無(wú)遺傳疾病史。例如“否認(rèn)家族遺傳疾病史。”七、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營(yíng)養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，部位及大小描述。4.頭部及五官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。5.頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。6.胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm，無(wú)震顫及心包摩擦感，心率[具體次數(shù)]次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。8.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。9.泌尿系統(tǒng)專科檢查：腎臟：雙腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛及叩擊痛。輸尿管：沿輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛。膀胱：恥骨上區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛。外生殖器：外觀正常，無(wú)畸形，包皮不長(zhǎng)，尿道口無(wú)紅腫及分泌物。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。尿常規(guī)：尿比重[具體數(shù)值]，pH值[具體數(shù)值]，白細(xì)胞[具體數(shù)值]個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞[具體數(shù)值]個(gè)/高倍視野，蛋白質(zhì)[具體情況]。腎功能：肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。2.影像學(xué)檢查：泌尿系統(tǒng)超聲：雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無(wú)分離。輸尿管無(wú)擴(kuò)張。膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲。九、診斷1.初步診斷：[具體疾病名稱]。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。例如“與急性腎盂腎炎鑒別，急性腎盂腎炎常有腰痛、發(fā)熱等全身癥狀，尿常規(guī)可見(jiàn)大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞及管型，尿培養(yǎng)可陽(yáng)性。”十、治療方案1.一般治療：休息、多飲水、勤排尿等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。例如“口服左氧氟沙星片，每次0.2g，每天2