健康小屋在公共衛生工作中的應用(yìngyòng)經驗交流會

漳州市衛計局共三十五頁主要內容健康檔案對于(duìyú)公共衛生工作的意義三師共管(gòngguǎn)以及家庭簽約服務廈門市集美區健康小屋項目情況概要健康小屋在公共衛生工作中的五大作用共三十五頁第一章廈門市集美區健康(jiànkāng)小屋情況概要

漳州市衛計局共三十五頁廈門市集美區健康(jiànkāng)小屋概況目前，廈門市集美區健康(jiànkāng)小屋項目已經進入到第三期，基本實現了健康(jiànkāng)小屋在全區6個鎮（街）的61個村（居）社區全覆蓋。共三十五頁

今年集美已建成區屬數字化門診分診系統，優化門診服務流程，免去患者家屬排隊之苦。目前，該系統已在6家社區衛生服務中心、衛生院同步運行。

在社區（村居）配置“健康小屋”，是區政府十大民生保障工程之一。慢性病患者在“健康小屋”內可自助檢測身高、體重、血壓、血糖、脂肪、心電等幾項主要健康指標，通過數據采集做病情分析，實現自助檢測、自助診斷以及病情控制等功能。今年集美區已在全區61個村居社區實現“健康小屋”全覆蓋。

今年，市醫改重點內容是分級診療。集美區已著手調研，結合其他兄弟區先進經驗，制定適合本區實際的醫改方案。配合醫改，推動實施差異化的財政、醫保、價格、醫藥等綜合引導政策，建立醫療機構上下聯動分工協作機制和引導患者基層就診的醫療服務機制等，盡早實現雙向轉診(zhuǎnzhěn)，逐步實現分級診療“醫院放得下、社區接得住、百姓樂意去”的三方共贏局面。廈門市集美區健康(jiànkāng)小屋概況共三十五頁號召全區糖尿病與高血壓患者積極加入廈門高友網和廈門糖友網。專科醫生對入網(rùwǎnɡ)患者進行診斷和并發癥的篩查，制定個性化的治療方案，并定期到社區巡診，帶教全科醫生。全科醫師配合落實專科治療方案，及時掌握病情及時處理，在病人病情發生變化時，幫忙預約專家門診，指導健康管理師管理病人。逐步實現高血壓社區首診、分級診療和雙向轉診，為患者提供“醫院-社區”一體化管理。“糖友網”和“高友網”實行“三師共管”，即一個大醫院專科醫師、一個社區全科醫師、若干社區健康管理師共同為患者提供診療照護和健康管理。全區大力推廣高友網和糖友網共三十五頁第二章健康檔案對于公共衛生工作(gōngzuò)的意義

漳州市衛計局共三十五頁居民(jūmín)健康檔案的意義

居民健康檔案是醫療機構為居民提供服務過程中的規范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化記錄文件，也是居民享有基本公共衛生服務的體現形式。從另一個層面上說居民健康檔案就是每個公民的健康身份證，當國家的經濟能力達到一定的水平，需通過國民享受(xiǎngshòu)基本公共衛生服務項目來體現，而國民的生活水平、健康指數需要健康檔案來體現。所以目前建立居民健康檔案是公共衛生服務最基本、也是最重要的工作項目。共三十五頁怎樣(zěnyàng)建立居民健康檔案

1、居民健康檔案內容：

包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。（個人基本信息表+健康體檢表+接診記錄表和轉診單+居民健康檔案信息卡，或者個人基本信息表+健康體檢+隨訪服務記錄表+居民健康檔案信息卡）。2、居民健康檔案建檔方法（傳統方式）：（1）轄區內居民到衛生院、衛生室、社區衛生服務中心(站)接受服務時由接診醫生為其建立居民健康檔案，填寫并發放居民健康檔案信息卡。（傳統方式）（2）通過入戶服務調查、疾病篩查、健康體檢等方式為其建檔，并填寫好相應記錄及居民健康檔案信息卡。（3）先以重點人群的基本公共衛生服務項目入手，以孕產婦住院分娩登記、孕產婦保健服務券、兒童(értóng)保健服務券發放登記及老年保健登記、慢性病患者登記為基礎資料，建立健全居民健康檔案的相關記錄。共三十五頁居民電子健康檔案(dàngàn)小數據串起大健康

為了更好地滿足市民的健康服務需求(xūqiú)、有針對性地開展健康教育，近年來，廈門市衛計委積極發展“互聯網+健康醫療”，借助信息化手段不斷完善電子健康檔案的數據、功能，如針對慢性病患者、學生、婦女、老年人等重點人群，建立了專項管理模塊；廈門市推進“互聯網+醫療”重點工作旨在加快衛生信息化建設，加強區域醫療衛生服務資源整合，充分利用互聯網、大數據等手段，提高我市重大疾病和突發公共衛生事件防控能力；提供互聯網醫療、優化傳統的診療模式，提升醫療服務能力；建立電子病歷及居民健康檔案數據庫，為居民提供健康咨詢與便民服務。共三十五頁第三章健康小屋在公共衛生工作中的

五大(wǔdà)作用

漳州市衛計局共三十五頁

健康小屋在公共衛生工作中的

五大(wǔdà)作用發現危險因素1建立健康檔案2開展健康教育3協助健康管理4與第三方數據無縫接入5共三十五頁

健康(jiànkāng)小屋五大作用發現危險因素11、依據：《全國慢性病預防(yùfáng)控制工作規范(試行）2011版》

2、手段：檢測

3、篩查：高危人群共三十五頁

健康小屋五大(wǔdà)作用1、依據：《國家公共衛生服務規范（2011版）》中要求(yāoqiú)的健康檔案規范執行。

2、手段：通過健康小屋的自我檢測，個人信息采集，身份證識別，自主建檔，醫患合作。

3、作用：建檔率、更新率和完整率。建立健康檔案2共三十五頁

健康(jiànkāng)小屋五大作用1、海量慢病防治知識(zhīshi)

2、宣傳圖畫和展板

3、體驗、查詢

4、實物模具5、多媒體開展健康教育3共三十五頁健康(jiànkāng)小屋五大作用膳食評估

運動(yùndòng)評估

心理評估

慢病防控指導配合健康管理4

管理者：符合社區開展健康管理的需要

社區醫生：可綜合小屋檢測數據，對其進行干預指導

社區居民：改變不良和生活習慣共三十五頁

健康小屋五大(wǔdà)作用與第三方數據無縫接入5共三十五頁全新健康小屋的基本(jīběn)特點實用性指導性易用性互動性共三十五頁

全新健康小屋的基本(jīběn)特點

鑒于基層社區，居民的文化知識與接受程度各不相同，因此，全新健康小屋在設備選型上注重了實用性，檢測項目簡單、明了，容易被居民接受，或通過(tōngguò)全科醫生、健康管理師的解讀容易被理解。實用性共三十五頁

全新(quánxīn)健康小屋的基本特點

健康小屋重在指導，這是健康小屋的一個重要特點。社區居民通過慢病自我管理平臺(píngtái)上的養生保健自助、慢病防治自測、吃動平衡自查、心理健康自評、益智健腦自樂等模塊的體驗，并獲得健康指導。這也是健康小屋和“體檢小屋”的重大區別。指導性共三十五頁全新健康(jiànkāng)小屋的基本特點

健康小屋配置的都是一些簡單易用的設備，特別是健康觸控一體機，采用觸摸方式操作，比使用電腦還要簡單，居民在簡單的輔助(fǔzhù)下就能快速掌握，有助于提高居民的參與度，提高設備使用率和小屋的影響率。易用性共三十五頁全新健康小屋的基本(jīběn)特點

人機互動(hùdònɡ)是健康小屋的基礎，居民通過小屋的設備，尤其是健康觸控一體機的觸摸屏界面向主控計算機輸入指令，主控計算機經過處理后把輸出結果呈現給居民。由于一體機內置有可供選擇的養生保健、慢病防治、心理健康等多個系統，因此交互的形式也是多樣化的。互動性共三十五頁動態監測采集生命體征數據，實時傳輸，自測體驗(tǐyàn)相集成，對所集成的數據進行有效分析、評估。全新健康(jiànkāng)小屋的運用功能健康評估居民通過平臺體驗和結合采集生命體征指標數據即可進行健康評估。健康干預出具健康干預方案，居民可參照方案內容執行，社區醫療機構備份、備查。數據管理醫護工作站可隨時調閱任何一個參與者的單項體檢結果，集成式體檢報告及其歷史數據。報告打印居民通過“健康小屋”查詢、打印體檢報告、評估報告、指導方案。共三十五頁全新健康(jiànkāng)小屋的拓展在健康小屋一體機終端上，與可以根據當地醫療保險接口規范，提供居民查閱自己的醫療保險信息；在健康小屋一體機終端上，可以根據當地新型農村合作醫療接口規范，提供居民查閱自己的新農合保險信息；在健康小屋一體機終端上，可與社區健康管理信息中心形成互聯關系，無論是居民自助建立的檔案，還是由基層衛生(wèishēng)服務機構建立的檔案，它們完全可以做到共享。服務機構可以分揀并使用居民自助建立的健康檔案，居民也可看到由服務機構補充采集并規范整理其它健康信息。一方面，減少了醫務人員入戶建檔的難度，節約了大量的人力物力，提高了建檔率；另一方面，雙方的相互補充也使檔案更完整更真實。共三十五頁全新的健康小屋服務(fúwù)模式提高居民健康水平，增強人民體質是我們工作的出發點和落腳點，離開了居民的認同、參與(cānyù)、支持，我們所有工作將變成空中樓閣。本方案的特點就在于把健康管理推向居民、貼向居民，調動居民參與(cānyù)的積極性，使居民、醫務工作者形成一個良性互動的整體。推進健康小屋建設，開展慢性病自我管理不僅僅是過程，而更重要的是結果。我們堅信以信息技術支撐的全新健康小屋服務的模式最終能使社區居民的健康水平全面提高。健

康

小

屋共三十五頁第四章

三師共管以及家庭(jiātíng)簽約服務

漳州市衛計局共三十五頁

為有效推動分級診療工作，廈門市集美區緊緊圍繞三項舉措，筑牢“慢病先行、三師共管”的分級診療格局，至10月底，該區“三師共管”格局基本形成。集美區首先完善“三師兩網”架構，結合實際，形成由專科醫師、基層全科醫師和慢病健康管理師組成的慢病防治管理體系，將“高友網、糖友網”的工作做精做細。充分發揮三師各自優勢，履行定位不同的職責，在前期糖尿病、高血壓一體化試點的基礎上，逐步擴大到結核病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病的“三師共管”。通過(tōngguò)專家醫師下基層坐診，落實“師帶徒”工作機制，補齊基層短板，進一步提升了基層醫技水平。截至10月31日，該區總門診量達464501人次，同比增長20.13%，“三師共管”格局基本形成。

集美出招促分級(fēnjí)診療持續開展共三十五頁其次，大力推行家庭醫生基層簽約服務。家庭醫生是以全科醫師為核心，每名全科醫師配備護士、公衛醫師或醫技人員，并根據服務量配備若干名醫療助理的服務隊伍。各基層醫療機構制定與轄區居民簽訂服務協議的細則，明確服務內容與工作職責，以高血壓、糖尿病等慢性病患者為突破口，宣傳、引導家庭簽約就診理念，引導患者就近就醫。目前，該區家庭醫生簽約數達2307人。

第三，探索善用互聯互通信息化平臺。通過信息化平臺實施臨床會診、雙向轉診、影像會診、心電會診、病理會診等建設，以信息化手段實現優質醫療資源共享，促進分級診療制度的落實。并將分級診療工作納入績效考評范疇，信息平臺數據內容直觀體現工作現況，實時跟進(ɡēnjìn)，不斷完善信息化平臺，確保了分級診療工作長期有效開展。

集美出招促分級診療(zhěnliáo)持續開展共三十五頁分級(fēnjí)診療成效漸顯今年7月，集美區印發了《集美區深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案》，對全區醫療衛生資源布局進行了科學規劃，進一步建立健全家庭醫生服務機制，將“健康小屋”的建設覆蓋到全區，明確從財政投入、布局規劃、人才引進、購買服務等方面提供全面保障。一段時間以來，各基層醫療衛生機構也積極落實“三師兩網”模式，通過專家醫師下社區坐診，促進“傳幫帶”工作。9月底，4家社區衛生服務中心和2家鎮衛生院同時加掛社區醫院牌，進一步提升基層醫療機構服務能力和水平。截止到10月31日，全區總門診量達46萬人次，同比增長20.13%，“三師共管”模式基本(jīběn)形成。19名專家醫師下社區坐診共計323次，全區“糖友網”入網2044人，“高友網”入網2701人，“三師共管”簽約服務4659人，家庭醫生簽約數2307人。共三十五頁診療(zhěnliáo)范圍將進一步擴大專家進基層坐診不僅緩解了群眾看病難的問題，也提高了基層醫務人員對疾病的認識和診療水平，激活了很多現有的硬件設備，深受居民歡迎。但是目前派駐的基本只有心血管和內分泌方面的專家，兒科、呼吸內科、中醫科等在基層門診需求量也非常大，今后將派這些方面的專家到基層坐診。集美區將在完善筑牢針對糖尿病和高血壓兩大慢病的“三師兩網”架構的基礎上，結合實際，落實結核病“三師共管”分級(fēnjí)診療試點工作，并逐步擴大到包括心腦血管疾病、腫瘤等慢性病和其他常見病。此外，還會大力推行家庭醫生基層簽約服務，以高血壓、糖尿病等慢性病患者為突破口，宣傳、引導家庭簽約就診理念，引導患者就近就醫。共三十五頁兩大改變(gǎibiàn)，突顯工作成效由群眾找醫生向醫生尋患者轉變。通過(tōngguò)入戶簽訂服務，建立長期穩定的服務關系，加深了簽約居民與鄉村醫生、全科醫生之間的溝通與聯系，增強了簽約居民的歸屬感，有效改善醫患關系。轉變服務途徑實施多勞多