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文檔簡介

父母就醫協議書模板電子版

甲方（患者）：_____________________

身份證號碼：_____________________

聯系電話：_____________________

住址：_________________________

乙方（醫療機構）：_________________

醫療機構執業許可證號：_______________

聯系電話：_____________________

地址：_________________________

鑒于甲方因健康需要接受乙方提供的醫療服務，為明確雙方的權利和義務，經雙方協商一致，特訂立本協議書，以資共同遵守。

第一條醫療服務內容

1.1乙方根據甲方的病情和需要，為甲方提供如下醫療服務：_______________________。

1.2乙方應保證提供的醫療服務符合國家法律法規及醫療行業標準。

第二條甲方的權利和義務

2.1甲方有權了解其病情、治療方案、可能的風險及預后等信息。

2.2甲方應如實向乙方提供個人健康信息，包括但不限于既往病史、藥物過敏史等。

2.3甲方應按照乙方的指導，配合完成各項醫療檢查和治療。

2.4甲方應按時支付醫療費用，并遵守乙方的就診規則。

第三條乙方的權利和義務

3.1乙方有權根據甲方的病情和治療需要，制定相應的治療方案。

3.2乙方應確保醫療服務的專業性和安全性，對甲方的健康負責。

3.3乙方應尊重甲方的隱私權，未經甲方同意，不得泄露甲方的醫療信息。

3.4乙方應向甲方提供醫療費用的明細，并接受甲方的查詢。

第四條費用及支付

4.1甲方應支付的醫療費用包括但不限于診療費、藥品費、檢查費等，具體金額以乙方出具的醫療費用清單為準。

4.2甲方應在每次就診后及時支付相應的費用，乙方應提供合法的收費憑證。

第五條保密條款

5.1雙方應對本協議內容及在醫療服務過程中知悉的對方信息保密，未經對方書面同意，不得向第三方披露。

第六條違約責任

6.1如甲方未按時支付醫療費用，乙方有權暫停醫療服務，并要求甲方支付逾期利息。

6.2如乙方未按約定提供醫療服務，甲方有權要求乙方繼續履行或解除本協議，并要求賠償因此造成的損失。

第七條爭議解決

7.1本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先通過友好協商解決。

7.2協商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至甲方治療結束。

8.2本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_____________________

日期：____年

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