PAGE1-附件1-12015年東莞市母嬰阻斷及地貧防控項目督導評估表（500分）醫院第督導組督導時間：年月日內容方法應得分得分備注一、組織管理40分1．1適宜的管理機制30分成立相關部門領導小組和專家技術指導組。查閱資料（下發文件、年度計劃、總結、活動記錄、照片等）詢問管理人員10重點查閱近兩年的相關檔案資料，方案的傳達以收文或會議簽到為準。根據實際承擔的項目內容，缺1項扣3分，扣完為止。制定本單位實施方案，并傳達至相關科室和醫護人員知曉。10多部門參與，職責明確，有督導、有考核、有反饋。101．2物資配備10分物資發放流程或規定傳達到位，物資申領和配備及時，不影響服務對象獲得相應服務。查看接收登記、報廢登記、免費使用登記及相關物品備用。10物資包括：HIV、梅毒或乙肝檢測試劑、抗艾滋病病毒藥物、梅毒治療藥物、乙肝免疫球蛋白以及防護用品；物品配備不合理指：未配備兩種HIV快速檢測試劑或兩類梅毒檢測試劑；藥品無備用庫存；未配，每項扣5分；不及時，每項扣2分，扣完為止。內容方法應得分得分備注二、信息與督導評估90分2．1信息系統應用和管理50分建立相關制度和流程，多部門數據交換渠道通暢，信息設備和網絡條件滿足工作需要。查閱相關管理檔案（文件、制度、分析報告或工作進展報告）；查閱各類記錄；現場查看設備；訪談醫務人員及信息管理人員。10資料管理設備包括專用資料柜、計算機、網絡設備及工作區域等。記錄包括：門診、病房、檢驗等記錄和報表、個案登記卡。每缺1項扣3分，不完善，每項扣1分；漏報1份報表或1張報告卡，扣3分，遲報1項扣0.5分。專人負責，接受培訓，熟練應用直報系統，及時、準確報告并審核數據。10服務機構各類原始登記和個案卡完整、準確、符合邏輯；項目信息填報及時，無漏報。資料歸檔保存齊全，查閱方便。20定期開展信息質量控制活動。102．2技術指導評估40分制定本院督導評估方案和自查計劃。查閱督導與評估方案、計劃、自查記錄、監督指導記錄、報告及相關文件等資料。20查看主要是相關文件和報告。每缺1項扣3分，不完善，每項扣1分。組織開展督導。10病例轉診/轉介渠道通暢、規范、統一，有反饋機制，漏報有處罰和補報，部門職責分工明確。10三、能力建設100分3．1人員培訓50分逐級開展培訓，提供項目相關服務的專業技術人員實現全員培訓。培訓內容符合項目管理規范要求。查閱辦班通知、課程表、教材、簽到表、班前后問卷、總結等檔案資料；與相關人員訪談。50培訓對象包括兒保婦保、婦產科、兒科、檢驗、信息管理等專業技術人員。3．3實驗室和輔助檢查、建設50分開展的檢驗檢測項目符合單位承擔項目工作任務要求，轉診反饋規范、順暢。查閱資料（規章制度、資質證明等）；現場觀察（布局、設備、防護用品、相關試劑）；查閱質控記錄、檢測記錄及報告等資料；詢問相關人員。20檢驗檢查包括地貧、HIV、梅毒、乙肝等項目，本單位無法開展能夠規范轉診。與工作要求相符合的資質。人員接受培訓。10完善制度和檢驗流程，有檢驗檢查技術標準，定期開展室間和室內質量控制。10環境安全，設備齊全，操作規范，記錄齊全，防護措施齊全。10內容方法應得分得分備注四、相關活動和措施270分4．1開展宣教與咨詢50分多種形式開展重大項目工作社會宣教和組織健教活動；醫務人員主動咨詢和告知相關信息，推薦項目相關服務；開展服務對象知曉率調查評價；多部門合作開展項目宣教。查閱相關資料（保健手冊或登記、孕婦學校、健教材料、講座課件、活動總結和圖片等）；現場觀察咨詢流程；訪談1-2名醫護人員、3-4名孕產婦。50宣教包括機構內和機構外，如講座、義診咨詢、門診咨詢、健教材料、網絡等新媒體、大眾媒體等、主題晚會等。無，每項目扣5分，內容不充分每項目扣1分。110分按項目要求為服務對象提供艾滋病、梅毒、乙肝等免費檢測以及地貧篩查和診斷檢測。查閱相關資料（孕產婦保健手冊、門診登記、病房入院記錄、化驗單、檢測記錄等）詢問醫務人員和孕產婦。30檢測不規范包括未在孕期及早檢測、不合理重復檢測、檢測方法應用不當等現象。孕期篩檢率：HIV、乙肝、梅毒達80%；地貧防治知識知曉率達70%以上，孕產婦夫婦產前地貧初篩率（血常規）達90%，所有檢測陽性夫婦個案（包括單方陽性）系統錄入率為100%，婦產科專業技術人員地貧產前篩查診斷知識和技能培訓覆蓋率達85%以上，市級業務骨干進修完成率在90%。未開展每項扣10分，不規范每項扣5分，率不達標每低于1百分點扣1分，扣完為止。機構內檢測流程合理，能夠盡早、便捷、及時開展檢測并反饋結果。篩查陽性病例確診送檢及時，告知合理。30檢測率（任務完成率）達到項目目標要求，孕婦相關檢測在孕早期進行。（可外送檢測）。504．3陽性病例的隨訪干預服務60分HIV陽性母親及所生嬰幼兒免費、及時、規范應用抗病毒藥物、喂養指導(人工喂養)、嬰幼兒HIV早期診斷和隨訪至18月齡查閱感染產婦及兒童的病歷記錄、隨訪記錄、個案登記卡、孕產期兒童保健手冊等資料；考核醫務人員；詢問艾滋病梅毒或乙肝感染孕產婦、門診和住院孕產婦對象。15若機構中醫務人員未接觸過感染孕產婦及暴露兒童，以現場考核結果為依據。HIV母親用藥比例達90%、嬰兒人工喂養率達90%、HIV產婦所生嬰兒用藥率達90%、滿18月齡抗體檢測率達80%；梅毒母親規范治療率達90%，兒童規范治療率達90%；乙肝免疫球蛋白注射率達90%；地貧篩查陽性夫婦基因檢測率達85%，同型地貧夫婦地貧產前診斷率達90%；重癥地貧胎兒產前干預率達75%。干預服務未提供每項扣5分，不規范每項扣2分，率不達標每低于1個百分點扣1分，扣完為止。梅毒感染孕產婦孕期規范治療、所生嬰幼兒預防治療或治療、診斷和隨訪至18月齡10HBsAg陽性母親所生新生兒免費注射乙肝免疫球蛋白，注射率達90%。5地貧篩查陽性孕婦夫婦規范隨訪管理，進行地貧基因檢測、為攜帶同型地貧基因夫婦進行胎兒地貧產前診斷、為重度地貧胎兒實施產前干預，并建立相應電子健康檔案。20如有轉診，則及時規范、有記錄。104．4艾滋病梅毒乙肝產婦安全助產50分產房布局合理，設備齊全。現場觀察產房；查閱文件；考核醫務人員。10設備包括：清理嬰兒呼吸道吸耳球、吸痰管、低壓吸引器、輻射臺、清洗設施等。防護用品包括：護目鏡、手套、防護服、雨鞋、口罩、帽子等。有職業暴露防護和預防醫源性感染的制度及緊急預案。15防護用品齊全。15如有轉診，應及時規范、有記錄。10總分5