病歷書寫規范第2版一、前言

為加強醫療機構病歷管理，保障患者權益，提高醫療質量，根據《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國執業醫師法》及《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規，結合我院實際情況，特制定《病歷書寫規范第2版》。本規范適用于我院全體醫務人員，旨在規范病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復制及質量管理等工作，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據國家相關規定，門（急）診病歷保存期限為至少15年，住院病歷保存期限為至少30年。

2.病歷保存方式：采用紙質病歷與電子病歷并行保存。紙質病歷應存放于干燥、通風、防潮、防盜的專用病歷柜中，確保病歷安全。

3.紙質病歷管理：病歷應由專人負責管理，實行分類、編號、登記制度，確保病歷的有序存放。醫務人員在領取、歸還病歷時，應進行簽字確認。

4.電子病歷管理：電子病歷系統應具備權限管理、操作記錄、數據備份等功能。醫務人員在操作電子病歷時，應遵循相關規定，確保數據安全。

5.病歷保存環境：病歷保存區域應保持整潔、安靜，避免陽光直射、高溫、潮濕等不良環境因素。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經醫療機構負責人批準后，可按照國家相關規定進行銷毀。銷毀過程應有專人監督，并進行記錄。

7.病歷保密：醫務人員應嚴格遵守保密原則，不得泄露患者隱私。違反規定者，將依法追究法律責任。

8.定期檢查：管理部門應定期對病歷保存情況進行檢查，發現問題及時整改，確保病歷安全。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）客觀真實：病歷內容應客觀、真實地反映患者的病情、診療過程及醫務人員的行為。

（2）及時準確：醫務人員應按照規定及時書寫病歷，確保病歷內容準確無誤。

（3）規范完整：病歷書寫應遵循相關規定，內容應全面、規范、完整。

（4）清晰可辨：病歷字跡應清晰可辨，不得隨意涂改、篡改。

2.書寫要求

（1）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，不得使用紅色、綠色等其他顏色墨水。

（2）病歷書寫應使用規范的醫學名詞、術語，避免使用縮寫、簡寫。

（3）病歷書寫應使用簡體中文，不得使用繁體中文、英文或其他外語。

3.書寫內容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫囑等。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫囑、轉科記錄、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷完成后，由醫務人員進行初步審核，確保病歷內容完整、規范。

（2）將審核通過的病歷交由病案室進行整理、編號、登記。

（3）病案室按照規定對病歷進行歸檔，確保病歷的有序存放。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應遵循“一人一檔”的原則，確保病歷的完整性和可追溯性。

（2）病歷歸檔應按照規定進行分類、編號，便于查找和統計。

（3）病歷歸檔過程中，應確保病歷的清潔、整齊，避免損壞、丟失。

3.歸檔后管理

（1）病案室應定期對歸檔病歷進行檢查，發現問題及時整改。

（2）歸檔病歷在借閱、查閱過程中，應嚴格遵循相關規定，確保病歷安全。

（3）達到保存期限的病歷，按照規定進行銷毀，銷毀過程需有專人監督并記錄。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）合規性：病歷查閱需符合相關法律法規及醫院規章制度。

（2）權限控制：病歷查閱應嚴格實行權限管理，確保患者隱私及病歷信息安全。

（3）正當目的：病歷查閱應以醫療質量改進、患者治療、醫學研究等正當目的為前提。

（4）保護隱私：查閱病歷時應保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。

2.查閱權限

（1）醫務人員：醫務人員因診療需要可查閱所負責患者的病歷。

（2）管理人員：醫院管理人員因工作需要可查閱病歷，但需遵循醫院相關規定。

（3）患者本人：患者有權查閱和復制自己的病歷，但需提供有效身份證明。

（4）法定代理人：患者的法定代理人有權查閱和復制患者的病歷。

3.查閱流程

（1）申請：查閱者應向病案室提交書面申請，注明查閱目的、病歷信息等。

（2）審批：病案室負責人對查閱申請進行審批，符合條件的予以批準。

（3）查閱：查閱者在規定的時間和地點查閱病歷，需遵守病歷保護規定。

（4）記錄：病案室應對查閱行為進行記錄，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

4.查閱規定

（1）查閱病歷應在病案室內進行，不得攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷時不得隨意涂改、損壞、遺失病歷。

（3）查閱病歷內容涉及患者隱私時，應遵守保密原則。

（4）查閱者不得將病歷內容用于非法目的。

5.異常處理

（1）如發現病歷查閱過程中有違反規定的行為，應立即制止并報告上級。

（2）對違反規定查閱病歷的醫務人員或其他人員，將依法追究相應責任。

（3）如病歷在查閱過程中發生損壞、遺失，應立即報告并按照規定處理。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）合法性：病歷復制應遵循相關法律法規，確保患者權益。

（2）真實性：復制的病歷內容應保持與原始病歷一致，不得篡改。

（3）必要性：病歷復制應以醫療活動、法律訴訟、保險理賠等正當需求為前提。

（4）保密性：病歷復制過程中應嚴格保密，防止患者隱私泄露。

2.復制權限

（1）患者本人：患者有權要求復制自己的病歷，需提供有效身份證明。

（2）法定代理人：患者的法定代理人可代為申請復制病歷。

（3）其他人員：因醫療活動、法律訴訟等正當原因需要復制病歷的其他人員，需提交書面申請并經批準。

3.復制流程

（1）申請：申請人向病案室提交書面申請，注明復制病歷的目的、范圍等。

（2）審批：病案室負責人對復制申請進行審批，符合條件的予以批準。

（3）復制：病案室按照批準的申請進行病歷復制，確保復制內容真實、完整。

（4）交付：復制完成后，由病案室將復制的病歷交付給申請人。

4.復制規定

（1）病歷復制應在病案室內進行，由病案室專人負責。

（2）復制的病歷應清晰、完整，不得隨意涂改、損壞。

（3）復制病歷的費用按照國家相關規定執行。

（4）不得復制涉及患者隱私的病歷內容。

5.復制記錄

（1）病案室應對病歷復制行為進行記錄，包括申請人、申請時間、復制內容等。

（2）記錄應保存至少與病歷保存期限相同的時間。

6.異常處理

（1）如發現病歷復制過程中有違反規定的行為，應立即制止并報告上級。

（2）對違反規定復制病歷的醫務人員或其他人員，將依法追究相應責任。

（3）如復制的病歷發生泄露、損壞，應立即采取措施予以補救，并按照規定處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）必要性：在醫療糾紛、法律訴訟、患者死亡等特殊情況下，為保護病歷的完整性，應進行病歷封存。

（2）及時性：發現需要封存病歷的情況時，應立即進行封存，防止病歷被篡改。

（3）公正性：病歷封存過程應有第三方見證，確保封存的公正性。

（4）保密性：封存病歷應嚴格保密，不得泄露患者隱私。

2.封存流程

（1）申請：由相關醫務人員或患者家屬向病案室提出封存病歷的書面申請。

（2）批準：病案室負責人審批封存申請，符合條件的予以批準。

（3）封存：在病案室負責人及第三方見證人監督下，對病歷進行封存，并注明封存日期、封存原因等。

（4）記錄：封存完成后，應詳細記錄封存過程，并由相關人員簽字確認。

3.啟封管理

（1）啟封條件：病歷啟封應在醫療糾紛調解、法律訴訟等必要情況下進行，并經病案室負責人批準。

（2）啟封流程：啟封病歷應在病案室負責人及第三方見證人監督下進行，確保病歷啟封過程的公正、透明。

（3）記錄：啟封病歷后，應記錄啟封時間、啟封原因、啟封人等信息，并由相關人員簽字確認。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

（1）標準化：遵循國家和醫院關于病歷書寫、保存、管理等標準，確保病歷質量。

（2）持續改進：不斷優化病歷管理流程，提高病歷質量。

（3）責任到人：明確各級醫務人員在病歷質量管理中的職責，確保病歷質量。

2.質量管理措施

（1）培訓：定期對醫務人員進行病歷書寫和管理培訓，提高病歷書寫質量。

（2）監督：設立病歷質量監督小組，定期對病歷質量進行檢查、評估。

（3）反饋：對病歷質量檢查結果進行反饋，對存在的問題及時整改。

（4）獎懲：對病歷質量優秀的醫務人員給予獎勵，對病歷質量不合格的醫務人員進行處罰。

3.質量評價指標

（1）病歷書寫規范性：檢查病歷是否符合書寫規范、醫學常識等。

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