內科電子胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應用第四軍醫大學唐都醫院呼吸內科：金發光胸腔鏡技術作為介入性肺臟病學的一項重要技術，其可操作性強、相對安全、尤其是對胸膜疾病的診斷和治療具有非常重要的價值內科胸腔鏡的適應癥和禁忌癥：一、適應癥（診斷）：常規方法不能明確診斷的胸腔積液；胸膜占位性病變；肺彌漫性或局限性靠近胸膜病變；胸膜間皮瘤和肺癌的分期；內科胸腔鏡的適應癥和禁忌癥：二、適應癥（治療）：良、惡性頑固性胸腔積液的胸膜固定術急性膿胸血胸、乳糜胸、氣胸支氣管胸膜瘺內科胸腔鏡的適應癥和禁忌癥：三、禁忌癥：絕對禁忌癥：廣泛的胸膜粘連；胸膜閉鎖；肺包蟲、囊蟲病相對禁忌癥：凝血功能障礙；嚴重心肺功能不全；嚴重肺功能高壓；全身衰竭不能承受手術內科胸腔鏡的種類：硬質胸腔鏡種類可彎曲內科電子胸腔鏡優缺點：硬質胸腔鏡優缺點：可彎曲內科電子胸腔鏡儀器準備OlympusLTF-240型內科電子胸腔鏡胸腔穿刺套管活檢鉗閉式引流相關設備內科電子胸腔鏡的操作方法術前24h內B超檢查，了解積液情況，建立人工氣胸行胸部X線片或CT檢查，了解人工氣胸情況，選擇最佳切開部位完成凝血、心肺功能及手術可行性評估術前準備內科電子胸腔鏡的操作方法操作過程健側臥位，常規吸氧，心電監護，選擇穿刺點。常規局部麻醉，切開約1.5cm大小切口，直鉗分離肌層，沿穿刺點置入套管針拔出針芯，置入胸腔鏡，吸引胸水后進行檢查沿順時針或逆時針方向逐步觀察肺表面及壁層胸膜病變情況，觀察完畢后于直視下對明顯異常或可疑的病變進行多點活檢，建議活檢數8-10塊左右，以提高診斷率活檢結束后，注意觀察活檢部位有無出血。檢查完畢后退出胸腔鏡，放置胸腔引流管，進行胸腔閉式引流，等待病理檢查結果回報后再決定是否進行其它操作或治療需進行鏡下治療者，胸腔鏡進入后即聯合各種治療器械，如冷凍、激光、氬氣刀、電刀等，進行適當治療，治療結束后置入胸腔閉式引流管進行閉式引流內科電子胸腔鏡的安全性和并發癥1、常見并發癥：心律失常、輕度血壓升高、低氧血癥2、較嚴重的并發癥：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、大出血、復張后肺水腫、胸腔內感染等3、嚴重并發癥：呼吸衰竭或猝死等內科電子胸腔鏡的操作注意事項人工氣胸術后影像學顯示胸腔粘連嚴重，則不宜行胸腔鏡術選擇安全的切口插鏡點鏡下見粘連組織較厚或有血管生成時，不宜分離臟層胸膜有明顯病灶時，活檢動作要輕，禁止硬拉在膈肌處活檢時，需屏氣，以防膈肌移動損傷膈肌活檢時應避開血管，減少出血的發生吸引胸腔積液時，速度不宜過快，以防肺復張后肺水腫熟練的檢查和治療技術是防止和減少并發癥的關鍵內科胸腔鏡對胸膜疾病診斷的準確性是其它方法無法比擬的，是診斷疑難胸膜疾病的最佳方法常規經皮胸膜活檢、胸水細胞學檢查，具有盲目性、陽性率低、耗時長、副作用多，嚴重制約胸膜疾病的診斷通過內科胸腔鏡可以觀察胸膜腔全貌，并可在直視下多點活檢，因而診斷率提高病因診斷通過刺激胸膜產生強烈的炎癥反應使壁層胸膜與臟層胸膜粘連固定，以使胸膜腔閉鎖，徹底消除產生胸腔積液的空間，減輕病人壓迫癥狀，改善生活質量，為進一步治療贏得時間

常用方法經內科胸腔鏡胸膜腔內注入滑石粉、生物制劑+化療藥物惡性胸膜疾病----胸膜固定術病因治療

可一次性抽干胸腔積液，解除局部血液和淋巴循環障礙，促進滲出吸收；可消除積液對胸膜的刺激，減輕胸膜肥厚和粘連；胸腔中的蛋白質減少，可降低胸腔內膠體滲透壓，減少胸水的生成分離或剪斷粘連，防止胸膜腔分隔，有利于胸腔積液引流結核性胸膜炎----內鏡干預具有爭議病因治療通過胸腔鏡利用活檢鉗夾取纖維素樣組織，使分隔包裹的腔隙連通，再置入胸腔閉式引流管，便于沖洗和吸引，有利于炎癥的控制，可以縮短病程，減少胸膜粘連和肥厚，保護肺功能早期膿胸----引流沖洗病因治療通過內科胸腔鏡找到瘺口，同時通過用自體血、滑石粉或凝膠堵塞瘺口，對于大部分頑固性氣胸和小的支氣管胸膜瘺有很好的治療效果頑固性氣胸和支氣管胸膜瘺----瘺口封閉病因治療胸腔鏡下典型病變表現鏡下表現

轉移瘤（包括肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤等）：胸水量大，多為血性臟層或壁層胸膜上有孤立性或彌漫性大小不等灰白色菜花樣、乳頭狀、桑葚狀結節病灶表面粗糙，可有壞死組織或血痂，組織松脆，極易活檢，易出血

胸膜間皮瘤：胸水量大，多為粘稠血性鏡下見廣泛分布的大小不等的球形結節或腫塊，多融合在一起可表現為彌漫性胸膜增厚，或呈葡萄狀、卵石狀或鋪路石樣多為黃白色或暗紅色，質地韌，不易鉗取，出血少大多分布在壁層和橫膈，也可見于臟層或縱隔胸膜上視頻鏡下表現

胸膜結核：胸水量多少不定，多為淡黃色，少數為淡紅色或血性急性期鏡下見胸膜無光澤、血管不清、片狀或彌漫性充血水腫、胸膜散在或密集分布，針帽大小呈粟粒樣結節或粉紅色麻疹樣小結節慢性期鏡下可見乳白色或淡黃色、厚薄不一的纖維素沉積，無血管，有較多粘連帶呈網狀、絲狀、片狀、膜狀或柱狀粘連于臟層及壁層胸膜，也可有多房包囊形成鏡下表現

乳糜胸、肝硬化、慢性心力衰竭等非特異性性炎癥：胸水量不等，多呈淡黃色胸膜呈片狀或彌漫性充血水腫、血管模糊伴少量纖維素沉著，表面粗糙，組織較韌活檢時常撕下片狀胸膜，易出血鏡下表現

無異常表現：胸膜透明、光滑、粉紅色、有光澤鏡下表現典型病例病例一

男性，67歲，右側胸腔積液9月。院外抗結核并反復胸穿8次，效果差，診斷不明。

胸腔鏡下見胸膜及肺表面多發結節，活檢診斷腺癌病例二

女性，58歲，胸痛、氣短4月。胸部CT示胸膜多發結節影，B超引導下胸膜活檢無陽性結果。

胸腔鏡下見胸膜表面多發結節，較大者直徑大于2cm,活檢質地堅硬，病理診斷間皮瘤病例三

男性，63歲，右側胸腔積液2月。胸部CT肺內未見異常。院外間斷抗感染并抗結核治療2月無效。胸膜活檢2次、胸水瘤細胞檢查均陰性，支氣管鏡檢正常。

胸腔鏡下在正常胸膜間見少數散在黑色結節，活檢病理診斷間皮瘤病例四

女性，46歲，發熱、胸痛、氣短并左側胸腔積液3月。院外抗結核治療并多次胸穿治療無效。瘤細胞檢查5次陰性

胸腔鏡下胸膜彌漫的粟粒樣小結節，質地松軟。活檢病理診斷結核。調整抗癆藥物好轉出院病例五

男性，75歲，咳嗽、咳痰、氣短2月余。胸部CT檢查左側少量胸腔積液，不宜穿刺

胸腔鏡下見胸膜多發結節，最大結節直徑約2cm，質地松軟。活檢病理診斷惡性胸膜間皮瘤病例六

女，54歲，咳嗽、咳痰、氣短3月余。院外胸部CT檢查左側包裹性胸腔積液，院外穿刺2次，瘤細胞陰性。抗結核治療后效果不佳

胸腔鏡下見多發包裹性胸腔積液，僅在肋膈角部位見胸膜不光滑，結節樣改變，質地不均。活檢病理診斷腺癌病例七

女，47歲，咳嗽、咳痰、氣短2月余。6年前行左側乳腺切除術。院外胸部CT檢查左側胸腔少量積液，肺內未見異常，