ICS11.020

CCSC50

DB4403

深圳市地方標準

DB4403/T332—2023

醫療機構安寧療護護理技術規范

Specificationofnursingtechniquesofhospicecareinmedical

institution

2023-05-08發布2023-06-01實施

深圳市市場監督管理局發布

DB4403/T332—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定

起草。

本文件由深圳市衛生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：深圳市第二人民醫院、深圳市福田區第二人民醫院、深圳市標準技術研究院、深

圳市羅湖區人民醫院。

本文件主要起草人：聶國輝、熊建義、謝小華、于從、黃曉莉、張清、朱雁、閆俊輝、徐智萍、李

睿、奚萍、萬麗斯、溫國花、蓋垚、彭小花、陳夢蘭、曲艷玲、袁遠、陳澄、李海林。

III

DB4403/T332—2023

引言

深圳作為安寧療護的試點城市之一，始終貫徹黨的衛生與健康工作方針和《中共中央國務院關于支

持深圳建設中國特色社會主義先行示范區的意見》精神，全面落實《“健康中國2030”規劃綱要》和《“十

三五”健康老齡化規劃》有關要求。堅持以“大健康”理念為引導，以“政府主導、部門協同、專業指

引、社會參與、全員動員”為主線，以“統籌發展、創新機制、試點先行、以點帶面”為原則，以“敬

畏生命、感動照護、人文關懷”為服務宗旨，探索建立覆蓋全市、資源共享、運行有效的安寧療護服務

體系，實現“病有良醫、老有頤養”。

護理工作是輸出安寧療護服務的重要環節，護理技術的整體水平關系著安寧療護服務的整體質量和

水平，是促進安寧療護試點城市建設的關鍵要素之一。為了更好地推進試點工作的落地實施，深圳制定

發布了《深圳市安寧療護試點實施方案》（深衛健[2019]76號）和《市衛生健康委關于印發深圳市安寧

療護護理操作指引（試行）的通知》（深衛健老齡[2021]5號）。為進一步總結、固化深圳市醫療機構

在安寧療護護理實踐領域的相關做法和經驗，在遵循國家、行業及深圳市安寧療護護理工作有關規定和

指引的基礎上，特制定本文件，以深圳市先行示范成果為其它地區相關工作的開展提供經驗。

IV

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醫療機構安寧療護護理技術規范

1范圍

本文件規定了醫療機構安寧療護護理的服務對象、護理分類以及舒適照護、癥狀護理、心理護理和

人文關懷等護理類型中各具體護理項目的技術要求。

本文件適用于深圳市轄區內醫療機構開展安寧療護護理服務。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T21709.1—2008針灸技術操作規范第1部分：艾灸

GB/T21709.5—2008針灸技術操作規范第5部分：拔罐

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

安寧療護hospicecare

以臨終患者及其照護者為中心，以多學科協作模式進行，通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心

理、精神及社會支持等方面的照護和人文關懷，以提高患者生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴離

世的服務。

[來源：DB3201/T1078—2022，3.1，有修改]

4服務對象

安寧療護護理服務的對象為有安寧療護服務需求且簽署安寧療護服務協議的臨終患者及其照護者。

注1：安寧療護服務需求的表現形式包括但不限于生前預囑、口頭說明、書面說明。

注2：安寧療護患者的照護者包括但不限于家屬、護工人員。

5護理分類

根據護理內容，安寧療護護理類型分為以下幾種：

a)舒適照護：以促進患者舒適為目的提供照料和護理。主要包括以下護理項目：

1)協助進食和飲水；

2)排尿異常護理；

3)排便異常護理；

4)會陰護理；

5)協助沐浴；

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6)床上擦浴；

7)床上洗頭；

8)體位轉換；

9)臥位護理；

10)輪椅與平車使用；

11)口腔護理；

12)氧氣吸入；

13)胃腸減壓護理；

14)傷口換藥；

15)造口換藥；

16)淋巴水腫按摩；

17)氣管切開護理；

18)壓力性損傷預防；

19)深靜脈導管維護；

20)芳香療法；

21)中醫適宜技術；

22)尸體料理。

b)癥狀護理：緩解患者身體癥狀導致的痛苦。主要包括對以下癥狀的護理：

1)疼痛；

2)呼吸困難；

3)咳嗽、咳痰；

4)咯血；

5)惡心、嘔吐；

6)嘔血、便血；

7)腹脹；

8)水腫；

9)發熱；

10)厭食和惡病質；

11)口干；

12)睡眠或覺醒障礙；

13)譫妄。

c)心理護理和人文關懷：緩解患者及其照護者心理和精神壓力，并予以人文關懷和社會支持。

主要包括以下護理項目：

1)心理危機干預；

2)患者瀕死期護理；

3)居喪期護理。

6舒適照護

6.1協助進食和飲水

6.1.1經口進食和飲水

6.1.1.1評估

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護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者身體狀況是否符合進食和飲水要求，包括但不限于病情、配合程度、吞咽能力、口

腔情況、營養狀況、進食與飲水情況；

——了解患者有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查，確保進食不影響治療；

——評估食物是否遵醫囑。

6.1.1.2準備

6.1.1.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.1.1.2.2保持環境安靜、舒適、清潔。

6.1.1.2.3準備用物，包括但不限于碗、筷子或勺子、食物、墊巾、水杯、溫開水。

6.1.1.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)協助患者取合適的體位，宜為半坐臥位或坐臥位；

b)協助進食和飲水，關注患者進餐量，喂流質或水時，使用適當的工具慢慢送入，避免嗆咳；

c)進食后協助患者飲水、漱口，病情許可的，避免患者立刻平臥，防止食物倒流；

d)整理床單位，整理用物，進行終末處理，記錄患者情況；

e)對患者及其照護者進行健康教育。

6.1.1.4注意事項

6.1.1.4.1實施過程注意觀察患者狀態，詢問患者的感受及需求，觀察有無不適癥狀，如吞咽困難、

嗆咳、惡心、嘔吐等，避免誤吸、嗆咳。

6.1.1.4.2實施過程動作輕柔，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.1.1.4.3在遵醫囑的前提下，尊重患者對食物的選擇及自主權，提供符合患者需求的進食方式。

6.1.1.4.4對需記錄出入量的患者，準確記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。

6.1.2鼻飼喂養

6.1.2.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者的病情、意識、鼻腔通暢性；

——評估患者心理狀態及配合程度。

6.1.2.2準備

6.1.2.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.1.2.2.2正確執行醫囑，與患者或其授權委托人簽署知情同意書。

6.1.2.2.3保持環境清潔、寬敞、明亮。

6.1.2.2.4準備用物，包括但不限于治療碗、胃管、紗布、液體石蠟棉、彎盤、注射器、溫開水、棉

簽、膠布、無菌手套、聽診器、治療巾、標注插管類型的標識。

6.1.2.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)進行鼻飼插管，按照6.13.3.1的a)～i)實施；

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b)灌注食物，具體步驟為：

1)將注射器連接于胃管末端，抽吸見有胃液抽出，排除胃潴留的情況后，再注入少量溫開

水，如存在胃潴留，應停止喂養；

2)緩慢注入鼻飼液；

3)注入鼻飼液后，再次注入少量溫開水。

c)需拔管時，按照6.13.3.2實施。

6.1.2.4注意事項

6.1.2.4.1每次灌注食物前應確保胃管在胃內及胃管通暢。

6.1.2.4.2每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間大于2h。

6.1.2.4.3每次抽吸鼻飼液后應反折胃管末端避免灌入空氣引起腹脹。

6.1.2.4.4鼻飼插管后或拔管后，均應做好終末處理，保持床單位整潔。

6.1.2.4.5長期鼻飼者應進行口腔護理。

6.1.2.4.6鼻飼液溫度為37℃～42℃。

6.2排尿異常護理

6.2.1尿潴留護理

6.2.1.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者身體狀況是否符合留置尿管要求，包括但不限于評估患者的病情、會陰部皮膚狀況；

——評估患者的心理狀況和配合程度。

6.2.1.2準備

6.2.1.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.2.1.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，保護患者隱私。

6.2.1.2.3根據所采取的護理措施準備用物。如需進行留置導尿護理，留置導尿護理的用物包括但不

限于導尿管、無菌注射器、無菌生理鹽水、彎盤、無菌潤滑油、消毒棉球、洞巾、一次性醫用檢查墊、

無菌手套。其中，導尿管的選擇應考慮留置時長、患者病情、留置導尿的目的等因素。

6.2.1.3實施

6.2.1.3.1根據患者實際情況選擇護理措施，包括：

a)聽流水聲或用溫水沖洗會陰誘導排尿；

b)根據醫囑按摩穴位刺激排尿；

c)熱敷、按摩腹部，放松肌肉，促進排尿；

d)進行留置導尿護理。

6.2.1.3.2采取留置導尿護理的，按以下步驟實施：

a)再次核對醫囑，攜用物至床旁，核對患者信息，調節室溫，向患者解釋說明配合要求及注意

事項；

b)協助患者取屈膝仰臥位，掀開蓋被，脫去患者對側褲腿蓋在近側大腿上，蓋大浴巾于近側大

腿，注意保暖；

c)墊一次性醫用檢查墊于患者臀下，按無菌技術設置無菌區，導尿用物置于無菌區內；

d)初次實施消毒，具體包括：

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對女性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒陰阜、左右大陰唇，另一手分開大陰唇，

消毒左右小陰唇和尿道口。消毒完成后，將污物移至無菌區外；

對男性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒陰阜、陰莖、陰囊；另一手取無菌紗布

裹住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝。

e)檢查導尿管，潤滑導尿管前端；

f)再次實施消毒，具體包括：

對女性患者：分開并固定小陰唇，再次消毒，順序依次為尿道口、左右小陰唇、尿道口；

對男性患者：用紗布包住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口，再次消毒尿道口龜頭及冠狀

溝。

g)插導尿管，并囑患者深呼吸，具體包括：

對女性患者：插入4cm～6cm，見尿液后，再插進1cm～2cm，注無菌生理鹽水入氣囊，

輕拉，確認導尿管置于膀胱內；

對男性患者：一手持無菌紗布固定陰莖并提起，使之與腹壁成60°，將方盤置于洞巾口

旁，囑患者張口呼吸，另一手夾持導尿管對準尿道口輕輕插入尿道20cm～22cm，見尿

液流出再插進1cm～2cm，注無菌生理鹽水入氣囊，輕拉，確認導尿管置于膀胱內。

h)固定導尿管，進行排尿，患者首次排尿不超過1000ml；

i)脫手套，協助患者穿好褲子，整理床單位；

j)觀察尿液的性質、顏色及量，詢問患者的感受；

k)整理用物，進行終末處理，記錄患者情況。

6.2.1.3.3護理措施完成后，對患者及其照護者進行健康教育，內容可包括尿潴留的基礎知識、緩解

尿潴留的方式方法、注意事項等。

6.2.1.4注意事項

6.2.1.4.1護理過程動作輕柔，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.2.1.4.2采取留置導尿護理措施的，應注意：

a)固定導尿管及尿袋時，尿袋的位置低于膀胱，導尿管應有標識并注明置管日期；

b)保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；

c)保持患者尿道口清潔。每日至少消毒一次，排便后及時清洗肛門及會陰部皮膚；

d)掌握患者的主訴并觀察尿液情況，發現尿液混濁、沉淀、有結晶時，應及時處理；

e)定期更換引流裝置、更換導尿管，避免頻繁更換集尿袋，破壞尿袋密閉性；

f)患者出現意識障礙時選擇持續開放尿管。

6.2.2尿失禁護理

6.2.2.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者尿失禁的原因、類型、會陰部皮膚情況；

——評估患者的配合程度、心理狀況。

6.2.2.2準備

6.2.2.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.2.2.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，保護患者隱私。

6.2.2.2.3準備用物，包括但不限于手套、一次性醫用檢查墊、毛巾、臉盆、溫水、便盆、皮膚保護

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劑、失禁護理產品、快速手消毒液。

6.2.2.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)將被子疊至患者腹部，協助脫下褲子，臀下墊一次性醫用檢查墊，取舒適體位；

b)根據實際選擇合適的處理方式，包括但不限于：

接取尿液，可使用尿壺、集尿袋等接取；

更換尿不濕；

留置導尿管，具體操作見6.2.1.3.2。

c)協助患者穿褲，整理用物，進行終末消毒；

d)清潔護理后，對患者及其照護者進行健康教育，內容包括但不限于：

每日飲水量；

評估尿失禁的方法；

建立規律排尿習慣；

膀胱功能及盆底肌訓練。

6.2.2.4注意事項

6.2.2.4.1護理過程應動作輕柔、注意保暖，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.2.2.4.2及時做好患者會陰部及周邊皮膚護理，保持患者皮膚干燥清潔，保持床單位干燥清潔。

6.2.2.4.3除患者存在尿潴留或會陰部有傷口或皮炎外，不宜將留置導尿管作為常規處理方式。

6.2.2.4.4護理過程注意觀察病情，有異常情況及時報告醫生進行正確處理。

6.3排便異常護理

6.3.1便秘護理

6.3.1.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者便秘的原因、癥狀和體征；

——評估患者的配合程度和心理狀況。

6.3.1.2準備

6.3.1.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.3.1.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，保護患者隱私。

6.3.1.2.3根據促排便措施準備用物，如腹部按摩油、熱水袋、緩瀉劑、通便劑、灌腸用品等。

6.3.1.3實施

6.3.1.3.1根據患者評估結果選擇促進排便的措施，包括但不限于：

a)根據醫囑進行腹部按摩；

b)服用緩瀉劑或使用通便劑；

c)灌腸護理，實施步驟包括：

1)評估患者病情、配合程度及有無灌腸禁忌癥、肛周皮膚情況等，了解患者排便情況；

2)取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項；

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3)準備用物，包括但不限于一次性灌腸袋、灌腸溶液、潤滑劑、水溫計、量杯、手套、一

次性醫用檢查墊。其中，灌腸液根據患者病情選擇；

4)用物攜至床旁，核對患者信息；

5)鋪一次性醫用檢查墊，根據病情協助患者取適當體位，再次核對患者信息；

6)根據患者情況選擇合適的灌腸方法，如大量不保留灌腸、小量不保留灌腸、保留灌腸等。

6.3.1.3.2患者排便后，應整理床單位，整理用物，進行終末處理。

6.3.1.3.3便秘干預工作完成后，還應做到：

——記錄患者情況和干預效果；

——對患者及其照護者進行健康教育，內容包括但不限于評估便秘的方法、培養正常排便習慣的

方法；

——對患者開展動態便秘評估，及時了解便秘治療效果及有無副作用。

6.3.1.4注意事項

6.3.1.4.1長期服用阿片類藥物的患者，宜使用腹部按摩、緩瀉劑、簡易通便器等方法為患者通便；

對于腸梗阻患者，不應強行進行腹部按摩。

6.3.1.4.2對腹腔、腸腔有腫瘤的患者，不應進行腹部按摩，避免引起腫瘤破裂。

6.3.1.4.3護理過程注意觀察患者病情，適時對患者予以心理安慰和支持，有異常情況及時報告醫生

進行正確的處理。

6.3.1.4.4為患者提供充裕的排便時間，避開查房、治療護理和用餐時間。

6.3.1.4.5實施灌腸護理的，應注意：

a)掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液量，以患者舒適為前提；

b)灌腸時患者有便意或腹脹時，囑患者做深呼吸，以減輕不適；

c)灌腸過程中密切觀察患者情況，若發現異常，如脈速、面色蒼白、劇烈腹痛、心慌等，立即

停止灌腸，與醫生聯系處理。

6.3.2大便失禁護理

6.3.2.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者大便失禁的原因、癥狀及體征；

——評估患者的配合程度和心理狀況。

6.3.2.2準備

6.3.2.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.3.2.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，保護患者隱私。

6.3.2.2.3準備用物，包括但不限于紙巾、便盆、一次性尿布墊、桶、毛巾、溫水、濕紙巾、干凈衣

物、皮膚保護劑。

6.3.2.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)清理臟衣物，協助患者對側臥位，擦凈皮膚；

b)用溫水毛巾或濕紙巾再次擦拭肛周皮膚；

c)按臥床患者更換床單法更換床單，并墊一次醫用檢查墊；

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d)對患者肛周皮膚涂抹皮膚保護劑；

e)幫助患者更換干凈衣物；

f)整理床單位，整理用物，進行終末處理，記錄患者情況；

g)對患者及其照護者進行健康教育，內容包括但不限于建立規則排便習慣、括約肌及盆底肌訓

練；

h)監測患者大便排泄情況，指導患者掌握排便規律。

6.3.2.4注意事項

6.3.2.4.1護理過程動作輕柔，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.3.2.4.2護理過程觀察患者病情，有異常情況及時報告醫生進行正確的處理。

6.3.2.4.3如無禁忌，保證患者每日攝入足夠的液體。

6.4會陰護理

6.4.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——了解患者有無失禁或留置導尿管；

——了解患者會陰部清潔程度，皮膚黏膜情況；

——評估患者的病情、心理狀態、配合程度。

6.4.2準備

6.4.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.4.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，保護患者隱私。

6.4.2.3準備用物，包括但不限于處置及治療盤、彎盤、無菌治療碗、無菌手套、消毒棉球、一次性

醫用檢查墊。

6.4.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)協助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展；

b)臀下墊一次性醫用檢查墊；

c)清潔會陰部，具體步驟包括：

對非留置導尿管者：用消毒棉球由外向內、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，

后清潔肛門，每個棉球限用1次；

對留置導尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗，每個棉球限用1次。

d)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時應及時給予特殊處理；

e)協助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位；

f)整理用物，進行終末處理，記錄患者情況；

g)對患者及其照護者進行健康教育，內容包括但不限于會陰部日常護理要點。

6.4.4注意事項

6.4.4.1操作過程中詢問患者舒適度，動作輕柔。

6.4.4.2實施過程注意為患者保暖，同時減少暴露和保護隱私。

6.4.4.3對留置引流管或導尿管的患者，避免牽拉引流管、導尿管。

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6.4.4.4護理過程可適時對患者予以心理安慰和支持。

6.5協助沐浴

6.5.1評估

護理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、皮膚狀況、沐浴習慣及配合程度。

6.5.2準備

6.5.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.5.2.2確保浴室環境寬敞、光線充足、配備防跌倒設施，保護患者隱私。

6.5.2.3調節室溫和水溫，室溫宜不低于22℃；水溫宜保持41℃～46℃或按患者習慣調節。

6.5.2.4準備用物，包括但不限于干凈衣物及洗漱用品。

6.5.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)協助患者進入浴室，調節水溫，指導患者使用浴室設施，浴室不應閂門；

b)患者沐浴時，應在可呼喚到的地方，保持與患者交流檢查患者情況，注意觀察患者在沐浴過

程中的反應；如患者采用盆浴，應根據患者情況協助患者移出浴盆，幫助患者擦干皮膚；

c)患者沐浴完畢后，協助患者穿好清潔衣褲和拖鞋，回病室取舒適臥位；

d)患者安置后，清潔浴盆或浴室，將用物放回原處；

e)洗手并記錄患者情況。

6.5.4注意事項

6.5.4.1必要時在患者旁守護并協助患者沐浴，防止患者發生意外。

6.5.4.2觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時間。

6.6床上擦浴

6.6.1評估

護理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、配合程度、皮膚情況。

6.6.2準備

6.6.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.6.2.2保持室內環境寬敞、光線充足、地面防滑。

6.6.2.3調節室溫和水溫，室溫宜不低于22℃，水溫以患者感覺舒適為準。

6.6.2.4準備用物，包括但不限于毛巾、沐浴乳、身體乳液、溫水。

6.6.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)準備溫水至患者床旁；

b)毛巾浸入溫水，握毛巾兩端擰干，將毛巾包裹在手中做成手套；

c)替患者擦澡，宜按以下方法實施：

遵循“一遍沐浴乳、三遍清水”的原則：同一部位用沐浴乳擦洗1遍后，用清水清潔3遍；

擦洗時，擦洗順序為：先擦洗雙上肢、前胸、腹部，再擦洗背部，最后擦洗雙下肢；

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除了有開放性傷口、深靜脈血栓或骨轉移的患者，擦拭時可稍加力度，促進血液循環，

以患者感到舒適為宜。

d)擦澡后為患者涂上身體乳液，乳液涂抹宜在擦澡后30min內完成；

e)整理床單位、用物，進行終末處理，記錄患者情況。

6.6.4注意事項

6.6.4.1擦浴過程注意患者的保暖，控制室溫，隨時調節水溫。

6.6.4.2擦浴操作時動作敏捷，輕柔，宜于10min內完成。

6.6.4.3擦浴過程觀察患者病情變化及皮膚情況，若發現異常，如出現寒戰、面色蒼白、脈速等征象，

應立即停止擦浴，并給予適當處理。

6.6.4.4擦浴時注意保護患者隱私，減少身體不必要的暴露。

6.6.4.5擦浴毛巾宜選用可保暖又有按摩皮膚作用的材質。

6.6.4.6患者身上有管道的，注意保護傷口和管道，避免傷口受壓以及管道牽扯、打折或扭曲。

6.7床上洗頭

6.7.1評估

護理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、配合程度、頭發的衛生狀況。

6.7.2準備

6.7.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項，提醒患者提前排尿、排便。

6.7.2.2保持浴室環境寬敞、光線充足、地面防滑，保護患者隱私。

6.7.2.3調節室溫，室溫宜不低于22℃或按患者習慣調節。

6.7.2.4準備用物，包括但不限于毛巾、防水墊、洗頭槽（洗頭車）、水桶、洗發液或中性肥皂、吹

風機、溫水，溫水的溫度宜略高于體溫。

6.7.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)攜用物至患者床旁，核對患者信息；

b)移除床頭板，協助患者準備洗頭姿勢；

c)在患者頸后墊上毛巾，防止濺濕衣物與床單；

d)采取相關措施確保患者頸后得到支撐；

e)將洗頭槽放置床上，將患者頭部放在洗頭槽內，調整至舒適狀態；

f)洗頭槽接廢水桶；

g)為患者洗頭，洗頭過程做到：

患者頭部如有傷口或放療的，不應使用含化學成分的洗發液，可用中性肥皂或清水；

以指腹按摩頭皮，不應使用指甲用力抓撓頭皮；

隨時觀察患者病情變化，若發現異常，如面色、脈搏及呼吸異常等，立即停止操作；

隨時調節室溫和水溫，避免打濕衣物和床鋪，及時擦干頭發，防止患者著涼；

保持患者舒適體位，保護傷口及各類管路，防止水流入耳和眼；

病情許可的，宜同時進行頭部穴位按摩，如百會穴、風池穴。

h)將頭發洗凈后，擦干頭發；

i)擦干頭發后，用吹風機吹干頭發，操作過程注意避免燙傷患者；

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j)整理床單位，整理用物，終末處理，洗手記錄。

6.7.4注意事項

6.7.4.1病情危重和極度衰弱的患者不宜洗頭。

6.7.4.2洗發時間不宜過久，避免引起患者頭部充血或者疲勞不適。

6.8體位轉換

6.8.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者的病情、意識狀況、自理能力，局部皮膚受壓情況等；

——評估患者有無傷口及留置于身體的醫療裝置，如引流管、牽引、夾板固定等。

6.8.2準備

6.8.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.8.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，注意保護患者隱私。

6.8.2.3準備軟枕。

6.8.3實施

具體操作按以下步驟實施：

a)檢查確認病床處于固定狀態，將各類醫療裝置安置妥當；

b)協助患者擺放肢體至舒適位置，操作方法可按表1實施；

c)體位轉換后，用軟枕墊于患者背部和所有凹陷的關節，如頸部、腰部及腘窩；

d)拉起床欄，保持患者各肢體處于功能位，確認身體留置的醫療裝置正常；

e)整理床單位，洗手，記錄翻身時間和患者情況。

表1體位轉換操作方法

序號體位轉換需求方法具體操作

視患者病情放平床頭支架或靠背架，將一軟枕橫立于床頭，避免

移動患者時撞傷；患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，也可搭在

1一人協助法護理工作人員肩部或抓住床沿。護理工作人員一手托在患者肩

部，另一手托住臀部，同時讓患者兩臂用力，腳蹬床面，托住患

者重心順勢向床頭移動。移動至所需位置后，放回軟枕。

移向床頭視病情放平床頭支架或靠背架，將軟枕墊在患者肩下，囑咐下肢

能活動的患者屈膝。兩位護理工作人員分別站在床的兩側，分別

在患者腋窩上下方抓住軟枕，兩人囑咐患者蹬腳的同時將患者移

2二人協助法

向床頭；對于下肢不能活動或者無力的患者，移動前可請患者的

照護者共同協助將患者的下肢托起；移動至所需位置后，放回枕

頭。

放下近側床欄，拉起對側床欄；患者取仰臥位，雙手放于腹部，

3翻身側臥一人協助法雙腿屈曲；將患者肩部和臀部移至近側床緣，護理人員一手托患

者肩，一手托患者膝部，將患者輕輕推向對側，背向護理人員。

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表1體位轉換操作方法（續）

序號體位轉換需求方法具體操作

護理人員二人立于床的同一側，一人托住患者肩部、腰部，

4二人協助法一人托住患者臀部和腘窩，兩人同時用力將患者移至近側床

緣，順勢將患者輕輕推向對側，使其背向護理人員。

翻身側臥護理人員一人立于床頭，固定患者頭頸部，沿縱軸向上略牽

引，使頭、頸、軀干一同緩慢移動；另外二人按本表序號4

5三人協助法

的二人協助法將患者移至近側床緣，翻轉前一人發口令，三

人同時用力將患者身體翻轉至側臥。

6.8.4注意事項

6.8.4.1協助脊柱損傷患者翻身側臥時，應采用三人協助法。

6.8.4.2協助患者床上移動時，應將患者身體稍抬起再行移動，切忌有拖、拉、拽等動作。

6.8.4.3體位轉換過程應避免患者墜床或患者留置的醫療裝置脫落。

6.8.4.4為患者翻身擺位時，應用手掌托住患者，避免用手指抓患者。

6.8.4.5長期臥床患者從臥位轉為坐位時，應循序漸進，先半坐臥位，再調整為坐位。

6.8.4.6多人協助翻身時，動作應協調、輕穩。

6.8.4.7移動過程中注意為患者保暖，注意觀察病情與受壓部位情況，有異常及時報告醫生處理。

6.9臥位護理

6.9.1評估

6.9.1.1評估患者病情、意識狀態、生命體征、局部皮膚狀況。

6.9.1.2評估患者配合能力、保持自動體位的能力、能否自動翻身及是否需要協助。

6.9.2準備

6.9.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程中的注意事項。

6.9.2.2保持環境整潔、安靜，溫度適宜，光線充足。

6.9.2.3準備用物，包括但不限于翻身枕、小軟枕或毛巾。

6.9.3實施

6.9.3.1備齊用物至床旁，查對床號、姓名、年齡。

6.9.3.2根據患者需要，協助患者取舒適的臥位，臥位類型及相應操作要求包括：

a)取仰臥位的，具體要求為：

1)去枕仰臥：去枕仰臥，頭偏向一側，雙臂放于身體兩側，雙腿伸直；

2)中凹仰臥位：用墊枕墊高頭部或搖高床頭，使頭胸部抬高10°～20°，抬高下肢20°～

30°；

3)屈膝仰臥位：采取自然仰臥，頭下墊一枕頭，兩臂放在身體兩側，雙腿屈曲，使腹肌放

松。

b)取側臥位的，具體要求為：患者側臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸

直，上腿彎曲；必要時兩膝之間、背后、胸腹前可放置一軟枕；

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c)取半坐臥位的，具體要求為：患者臥于床上，以髖關節為軸心，搖床使上半身抬高，與床水

平呈30°～60°，再搖起膝下支架，以翻身枕或軟枕墊起懸空的背部和雙上肢，使患者保持

舒適；

d)取端坐臥位的，具體要求為：在床上放一小桌，墊上小軟枕，患者伏在小桌上或把患者雙下

肢放在床邊使其下垂。

6.9.3.3患者取臥位后，完成以下工作：

a)檢查并安置患者肢體各關節處于功能位置，避免肢體和骨突處長時間受壓；

b)妥善固定患者身上各種引流管；

c)為患者上床欄并做好保暖；

d)詢問患者對臥位的感受；

e)洗手；

f)觀察與記錄，包括：

1)觀察患者病情及變化；

2)記錄更換臥位的時間及臥位方式；

3)觀察患者受壓皮膚有無潮紅、破潰及肢體血液循環異常情況，有無引流管脫管、折疊、

扭曲等現象。

6.9.4注意事項

6.9.4.1注意保護患者的隱私。

6.9.4.2了解患者是否舒適，臥位是否安全，觀察患者呼吸、脈搏、血壓情況。

6.9.4.3評估臥位是否達到醫療或護理的目的，注意觀察患者病情變化有無改善。

6.9.4.4評估患者保持所取臥位的能力，持續時間，能否自動翻身，必要時對患者進行體位變換和矯

正。

6.9.4.5觀察不同體位承重處的皮膚情況，預防壓力性損傷。對于需要長期半坐臥位或處于強迫端坐

臥位的患者，宜使用氣墊床或在受壓部位墊水墊、軟枕、泡沫敷料等減壓用物。

6.9.4.6實施過程護理工作者應遵循人體力學原理及操作規范，避免受傷。

6.9.4.7與患者充分溝通，消除患者恐慌。

6.10輪椅與平車使用

6.10.1評估

6.10.1.1評估患者的體重、病情、意識及活動耐力。

6.10.1.2評估患者持續性治療和管路情況。

6.10.2準備

6.10.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的配合事項和注意事項。

6.10.2.2條件允許的情況下，提前移開所行之處的障礙物。

6.10.2.3用物準備，包括但不限于輪椅、平車、毛毯、軟枕。

6.10.3實施

6.10.3.1輪椅使用

具體操作按以下步驟實施：

a)將輪椅推至患者床旁，核對患者信息；

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b)放置輪椅，使椅背與床尾平齊，椅面朝向床頭，扳閘制動，翻起腳踏板；

c)協助患者下床，步驟為：

1)協助患者穿好衣褲襪，扶患者坐起，協助患者穿好鞋；

2)囑患者將雙手置于護理工作人員肩上，護理工作人員雙手環抱患者腰部，協助患者下床。

d)協助患者上輪椅，步驟為：

1)協助患者轉身坐于輪椅中，翻下腳踏板，將患者雙足置于腳踏板上，系好安全帶；

2)觀察患者確定無不適后，放松制動閘，推患者至目的地。

e)協助患者下輪椅，步驟為：

1)將輪椅推至床尾，使椅背與床尾平齊，患者面向床頭；

2)板制動閘使輪椅制動，翻起腳踏板；

3)解除安全帶，協助患者站起、轉身、坐于床緣；

4)協助患者脫去鞋子及保暖外衣，取舒適臥位，蓋好蓋被，整理好床單位。

f)輪椅使用完畢后，將輪椅放回原處。

6.10.3.2平車使用

具體操作按以下步驟實施：

a)推平車至床旁，核對患者信息并做好解釋；

b)將平車升降至與床同一水平高度；

c)將移位板放在患者身體下方；

d)將患者雙腳和肩膀移至移位板上；

e)由兩人配合將患者移至平車，操作步驟為：

1)一人站在平車側，將雙手放在移位板上，準備滑動移位板；

2)另一人站在床旁，一手用枕頭保護患者的肩膀，另一手用枕頭保護患者的髖部；

3)兩人同時進行推移，滑動患者至平車。

f)患者至平車上后，平車側的一人側搬患者面向自己，另一人出移位板；

g)整理患者衣服，根據患者病情予以舒適體位；

h)詢問患者是否有不適，固定各導管，根據氣溫使用毛毯或棉被。

6.10.4注意事項

6.10.4.1輪椅、平車使用前應進行檢查，保證完好無損。

6.10.4.2應根據室外溫度為患者增加衣服或加蓋被子、毛毯。

6.10.4.3如患者身上有管道，協助患者使用輪椅、平車過程中，應妥善固定、安置各種管道。

6.10.4.4遵循節力原則，速度適宜。

6.10.4.5輪椅運送過程中應全程系好安全帶，過門檻時翹起前輪，避免過大震動；下坡時應減速，囑

患者抓緊扶手，盡量后靠，保證患者安全。

6.10.4.6使用過程注意保護患者安全。

6.11口腔護理

口腔護理操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十二章“口腔護理操作流程”。

6.12氧氣吸入

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氧氣吸入護理操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第一章“氧氣吸入操作流程”。

6.13胃腸減壓護理

6.13.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者身體狀況是否符合胃腸減壓要求，包括患者病情、鼻腔情況、消化道及胃部情況等；

——了解患者有無插管史；

——評估患者的心理狀況和配合程度。

6.13.2準備

6.13.2.1取得患者或其照護者的理解與配合，告知操作過程的注意事項。

6.13.2.2正確執行醫囑，與患者或其授權委托人簽署知情同意書。

6.13.2.3保持環境清潔、寬敞、明亮。

6.13.2.4準備用物，包括但不限于治療碗、胃管、紗布、液體石蠟棉、彎盤、胃腸減壓裝置、注射器、

溫開水、棉簽、膠布、無菌手套、聽診器、治療巾、標注插管類型的標識。

6.13.3實施

6.13.3.1插管引流時，按以下步驟實施：

a)用物攜至床旁，核對患者信息；

b)鋪一次性醫用檢查墊，根據病情協助患者取適當體位，清醒患者取坐位或半臥位，昏迷患者

取平臥位；

c)再次核對患者信息；

d)用濕棉簽清潔鼻腔，再次檢查患者口腔、鼻腔情況；

e)戴手套，檢查胃管是否通暢，根據患者情況選擇長度合適的胃管；

f)潤滑胃管；

g)識別患者狀態，按以下要求插入胃管：

對于清醒患者：從鼻孔插入胃管至患者咽喉部（插入長度約10cm～15cm），囑患者做

吞咽動作，隨后迅速將胃管往下插入，插入長度為前額發際至胸骨劍突處的距離；

對于昏迷患者：先撤去枕頭，頭向后仰，當胃管插入15cm時，檢查胃管是否盤于口中，

如胃管盤于口中，應拔出胃管重新插入；確認胃管沒有盤于口中后，將患者頭部托起，

使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，促使胃管順利通過會厭部。

h)判斷胃管是否在胃內，判斷方法包括但不限于：

能抽出胃液；

注入少量空氣，聽診胃部有氣過水聲；

胃管末端置于水中無氣泡逸出。

i)證實胃管在胃內后固定胃管，并做好標識；

j)調節胃腸減壓裝置，進行有效引流；

k)指導患者或其照護者胃腸減壓期間的注意事項；

l)整理用物，進行終末處理，記錄患者情況。

6.13.3.2拔出胃管時，按以下步驟實施：

a)置彎盤于患者頜下，緊夾胃管末端，輕輕揭去固定的膠布；

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b)拔出胃管，根據患者狀態，操作要求可分為：

對清醒患者：用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在患者呼氣時拔管，邊拔管

邊用紗布擦拭胃管，到咽喉處快速拔出；

對昏迷患者：用紗布包裹胃管，在患者呼氣時拔管，到咽喉處迅速拔出，邊拔管邊用紗

布擦胃管。

c)將胃管放入彎盤，移出患者視線；

d)清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協助患者漱口，采取舒適臥位；

e)整理床單位，清理用物；

f)洗手，記錄操作過程和患者情況。

6.13.4注意事項

6.13.4.1實施過程動作輕柔，適時對患者予以心理安慰和支持。

6.13.4.2插管時患者若出現惡心應休息片刻，若出現嗆咳、呼吸困難、發紺等情況，應立即拔出，休

息后重新插入。

6.13.4.3對長期實施胃腸減壓者，應做到：

——每日做鼻導管護理，如口腔護理、清潔鼻孔、換膠布、用溫開水沖洗管路；

——定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次，從另一側鼻孔插入。

6.13.4.4胃腸減壓期間，患者應禁食、禁飲，并進行口腔護理。

6.14傷口換藥

傷口換藥操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第七章“傷口換藥操作流程”。

6.15造口換藥

造口換藥操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第八章“造口換藥操作流程”

6.16淋巴水腫按摩

淋巴水腫按摩操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十三章“淋巴水腫按摩操作流程”。

6.17氣管切開護理

氣管切開護理操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十四章“氣管切開護理操作流程”。

6.18壓力性損傷預防

壓力性損傷預防操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十五章“壓力性損傷預防操作流程”，其中，操作前

宜根據《Braden壓瘡危險因素評估表》（見附錄A）評估患者發生壓瘡的風險。

6.19深靜脈導管維護

深靜脈導管維護操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》

中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十六章“深靜脈導管維護操作流程”。

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6.20芳香療法

芳香療法的操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中

《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十章“芳香療法按摩（頭部及四肢）操作流程”。

6.21中醫適宜技術

6.21.1拔罐

拔罐操作應符合GB/T21709.5—2008的要求。

6.21.2經穴推拿

經穴推拿操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術使用

手冊》的“經穴推拿技術”一章。

6.21.3中藥灌腸

中藥灌腸的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術使

用手冊》的“中藥灌腸技術”一章。

6.21.4中藥泡洗

中藥泡洗的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術使

用手冊》的“中藥泡洗技術”一章。

6.21.5穴位敷貼

穴位敷貼的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術使

用手冊》的“穴位敷貼技術”一章。

6.21.6穴位注射

穴位注射的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術使

用手冊》的“穴位注射技術”一章。

6.21.7耳穴貼壓

耳穴貼壓的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術使

用手冊》的“耳穴貼壓技術”一章。

6.21.8艾灸

艾灸操作應符合GB/T21709.1—2008的要求。

6.21.9中藥濕熱敷

中藥濕熱敷的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術

使用手冊》的“中藥濕熱敷技術”一章。

6.21.10中藥涂藥

中藥涂藥的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術使

用手冊》的“中藥涂藥技術”一章。

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6.21.11中藥熏蒸

中藥熏蒸的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術使

用手冊》的“中藥熏蒸技術”一章。

6.21.12中藥熱熨敷

中藥熱熨敷的操作要求見《關于印發<護理人員中醫技術使用手冊>的通知》中《護理人員中醫技術

使用手冊》的“中藥熱熨敷技術”一章。

6.22尸體料理

尸體料理工作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十八章“尸體料理操作流程”。

7癥狀護理

7.1疼痛

7.1.1評估

疼痛評估操作要求見《市衛生健康委關于印發深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深

圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第六章“疼痛綜合評估操作流程”。

7.1.2準備

7.1.2.1取得患者或其照護者的理解與配合。

7.1.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，保護患者隱私。

7.1.2.3根據患者情況和癥狀護理措施準備用物，如疼痛評估尺。

7.1.3實施

7.1.3.1用藥情形下，應根據醫囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應，隨時觀察患者

情況。

7.1.3.2非用藥的情形下，可使用按摩、冷熱敷、經皮神經電刺激、放松訓練、轉移和分散注意力、

冥想、催眠等方式輔助鎮痛。

7.1.4注意事項

護理過程適時對患者及其照護者給予心理安慰與支持。

7.2呼吸困難

7.2.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者病情、活動能力、配合程度、心理狀況、用藥情況；

——評估患者呼吸困難程度，可根據《mMRC呼吸困難量表》（見附錄B）進行評估；

——評估患者呼吸困難的癥狀與體征，如神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色、呼吸

的頻率節律與深淺度、體位、外周血氧飽和度血壓、心率、心律等。

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7.2.2準備

7.2.2.1取得患者或其照護者的理解與配合。

7.2.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，保護患者隱私。

7.2.2.3根據患者情況和癥狀護理措施準備用物，如氧療裝置、霧化裝置、通風設備等。

7.2.3實施

7.2.3.1用藥情形下，應根據醫囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應，隨時觀察患者

情況。

7.2.3.2非用藥的情形下，可根據患者情況采取以下護理措施：

——協助患者轉換至舒適體位；

——進行有效給氧，開展合理無創傷氧療；

——予以霧化吸入；

——采取通風措施促進空氣流通；

——采取指導患者放松、深呼吸等方式；

——醫囑要求的其他措施。

7.2.3.3對患者采取癥狀護理措施后，應做好以下工作：

——對患者及其照護者進行健康教育，可包括：

指導患者進行呼吸功能訓練和放松訓練；

指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練；

指導患者有計劃地進行休息和活動。

——適時對患者及其照護者予以心理安慰和支持；

——記錄患者情況，動態評估患者呼吸困難程度和干預效果。

7.2.4注意事項

7.2.4.1如呼吸困難伴氣道分泌物過多，應遵醫囑進行袪痰。

7.2.4.2使用阿片類藥物時，應明確告知患者及其照護者藥物的呼吸抑制、鎮靜的作用機制。

7.2.4.3給藥方式不宜采用口服給藥。

7.3咳嗽、咳痰

7.3.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估咳嗽的發生時間、誘因；

——評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性狀、有無肉眼可見的異常物質等；

——評估患者配合程度和心理狀況。

7.3.2準備

7.3.2.1取得患者或其照護者的理解與配合。

7.3.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，必要時保護患者隱私。

7.3.2.3根據患者情況和癥狀護理措施準備用物，如聽診器、霧化裝置等。

7.3.3實施

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7.3.3.1用藥情形下，應根據醫囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應，隨時觀察患者

情況。

7.3.3.2非用藥情形下，可根據患者情況采取以下護理措施：

——協助患者轉換體位：根據病情墊高頭部或取坐位、半臥位，以患者自覺舒適為原則；

——指導患者深呼吸和有效咳嗽；

——為患者進行翻身叩背促進痰液咳出；

——遵醫囑為患者進行霧化吸入；

——醫囑要求的其他措施。

7.3.3.3對患者采取癥狀護理措施后，應做好以下工作：

——對患者及其照護者進行健康教育，內容可包括呼吸功能訓練、有效咳嗽排痰方法、飲水指導；

——記錄痰液的顏色、性質、量，遵醫囑正確留取痰標本并送檢；

——動態評估患者咳嗽、咳痰情況及干預效果；

——適時對患者及其照護者予以心理安慰和支持，幫助患者保持平靜。

7.3.4注意事項

7.3.4.1根據患者情況適時給予祛痰、鎮咳，避免因劇咳引起體力過度消耗或引起并發癥。

7.3.4.2咯血、氣胸、心臟病風險較高的患者應謹慎拍背、吸痰。

7.3.4.3使用阿片類藥物治療的，應告知藥物的副作用。

7.4咯血

7.4.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者咯血的顏色、性狀及量、伴隨癥狀；

——評估患者生命體征、意識狀態、治療情況、心理狀況、配合程度；

——了解血液檢查相關結果及患者既往史。

7.4.2準備

7.4.2.1取得患者或其照護者的理解與配合。

7.4.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，注意保護患者隱私。

7.4.2.3根據患者情況和癥狀護理措施準備用物，如吸引裝置。

7.4.3實施

7.4.3.1用藥情形下，應根據醫囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應，隨時觀察患者

情況。

7.4.3.2非用藥情形下，可對根據患者情況采取以下護理措施：

——調整患者體位：大咯血患者應臥床，取側臥位；出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側，

使患者處于舒適狀態；

——使用吸引器：主要適用于因咯血出現窒息的情形；

——醫囑要求的其他措施。

7.4.3.3對患者采取癥狀護理措施后，應做好以下工作：

——觀察、記錄咯血量和性狀；

——嚴密觀察病情，準確記錄；

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——對患者及其照護者進行健康教育，內容可包括大咯血征象識別方法及應急措施；

——動態評估患者咯血程度及干預效果。

7.4.4注意事項

7.4.4.1患者發生咯血時，及時清除患者口腔及氣道的血塊，保持呼吸道通暢，避免窒息。

7.4.4.2咯血期間避免口服藥物，避免用力拍背、頻繁吸痰。

7.4.4.3適時對患者及其照護者給予心理安慰與支持。

7.5惡心、嘔吐

7.5.1評估

護理工作開展前，對患者進行以下評估：

——評估患者惡心、嘔吐發生的誘因、時間、嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性狀；

——評估患者有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調、有無脫水表現、腹部體征及其他伴隨癥狀；

——評估患者生命體征、營養狀況、心理狀況、配合程度。

7.5.2準備

7.5.2.1取得患者或其照護者的理解與配合。

7.5.2.2保持環境安靜、舒適、清潔，注意保護患者隱私。

7.5.2.3根據患者情況和癥狀護理措施準備用物。

7.5.3實施

7.5.3.1用藥情形下，應根據醫囑正確用藥，掌握用藥時間、劑量、方法及不良反應，隨時觀察患者

情況。

7.5.3.2非用藥情形下，可根據患者情況采取以下護理措施：

——患者出現前驅癥狀時，協助患者取坐位或側臥位，預防誤吸、嘔血；

——配合采用輔助措施，包括但不限于指導患者使用放松療法、音樂療法或根據醫囑按摩穴位；

——患者嘔吐后做到：

及時清理嘔吐物，保持床單位和衣物整潔，促進空氣流通；

協助患者漱口，保持口腔清潔；

記錄患者情況，包括但不限于嘔吐物的性質、顏色、量。

——醫囑要求的其他措施。

7.5.3.3對患者采取癥狀護理措施后，應做好以