家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)校_____________________________??年級__________?班級__________?學(xué)籍號___________________院（系）_________________________________________?專業(yè)____________________________________學(xué)生基本情況姓名性別民族身份證號在校期間月平均生活費(fèi)用：?________元/月。學(xué)生手機(jī)號碼戶籍地址________省（自治區(qū)、直轄市）________市_______縣（區(qū)）_________鎮(zhèn)（街道）________村（居委會）________莊（小區(qū)）________（門牌號）家庭住址________省（自治區(qū)、直轄市）________市________縣（區(qū)）________鎮(zhèn)（街道）________村（居委會）________莊（小區(qū)）________（門牌號）家庭成員情況(共同生活人員)家庭人口數(shù)家長手機(jī)號碼與學(xué)生關(guān)系姓??名年齡工作（學(xué)習(xí)）單位個(gè)人年收入(元)健康狀況家庭經(jīng)濟(jì)困難類型（可附相關(guān)證明材料）□因自然災(zāi)害致貧（遭受自然災(zāi)害）□因突發(fā)意外致貧（遭受突發(fā)意外事件）□因病致貧（家庭主要成員長期患重病）□因勞動能力弱致貧（家庭成員因殘疾、年邁等原因?qū)е聞趧幽芰θ酰跻蜇?fù)擔(dān)較重致貧（家庭因贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)子女、教育支出等原因?qū)е仑?fù)擔(dān)較重）□因低收入致貧（家庭收入較低）□其他原因?qū)е录彝ソ?jīng)濟(jì)困難影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源:______________________________________________________________。家庭人均年收入:________元。家庭遭受自然災(zāi)害情況：_________________________________________________________。家庭遭受突發(fā)意外事件：_________________________________________________________。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：_________________________________________。家庭成員失業(yè)情況：_____________________________________________________________。家庭欠債情況：_________________________________________________________________。其他情況：_____________________________________________________________________。個(gè)人承諾本人承諾以上所填寫資料真實(shí)，并同意授權(quán)民政等相關(guān)部門對所填資料進(jìn)行查詢、核對，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。承諾人（年齡不滿18周歲的學(xué)生可由其家長或監(jiān)護(hù)人承諾）簽名：年????月????日家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定情況班級評議意見認(rèn)定結(jié)果：□特殊困難□一般困難???□不困難評議小組組長簽名：?????????????????????年???月???日認(rèn)定小組意見經(jīng)評議小組推薦，本認(rèn)定工作小組認(rèn)真審核后，□同意評議小組意見。□不同意評議小組意見，調(diào)整為：______________________。認(rèn)定工作組組長簽名：????????????年???月???日學(xué)校學(xué)生資助管理機(jī)構(gòu)意見經(jīng)學(xué)生所在認(rèn)定工作組提請，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)，□同意認(rèn)定工作組意見。□不同意認(rèn)定工作組意見，調(diào)整為：______________________。（加蓋公章）資助機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：??????????????????年???月???日學(xué)生資助工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批□同意。□不同意。（加蓋公章）??????年???月???日填表說明：1.本表是學(xué)生在申請家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定時(shí)必須提交的證明材料，學(xué)生（監(jiān)護(hù)人）要如實(shí)填寫，并對填寫內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)。2.