妊娠滋養細胞腫瘤護理2024.08.業務學習

主講人：孫虹Overview&Classify目錄概述與分類01Clinicalmanifestation&Therapeuticregimen臨床表現與治療02Nursingpoint護理要點03Healtheducation健康教育04Overview&Classify01概述與分類概述與分類妊娠滋養細胞疾?。℅TD）：是一組來源于胎盤滋養細胞的增生性疾病。在組織學上可分為：①葡萄胎妊娠

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎②妊娠滋養細胞腫瘤（GTN）

絨毛膜癌（簡稱絨癌）

胎盤部位滋養細胞腫瘤

上皮樣滋養細胞腫瘤

混合性滋養細胞腫瘤③瘤樣病變

包括超常胎盤部位反應、胎盤部位結節/斑塊④異常（非葡萄胎）絨毛病變。交界性或不確定性腫瘤，但其臨床表現、診斷及處理原則與絨癌有相似性，臨床上仍將其與絨癌一起合稱為妊娠滋養細胞腫瘤瘤樣病變和異常（非葡萄胎）絨毛病變僅為形態學改變，臨床上通常無須處理。概述與分類妊娠滋養細胞腫瘤（GTN）病變局限于子宮者稱為無轉移性滋養細胞腫瘤，病變出現在子宮以外部位者稱為轉移性滋養細胞腫瘤絕大多數滋養細胞腫瘤源于妊娠，稱為妊娠滋養細胞腫瘤。少數源于卵巢或睪丸的生殖細胞，極少數為體細胞腫瘤向絨癌方向分化而成，這些稱為非妊娠性滋養細胞腫瘤。Clinicalmanifestation&Therapeuticregimen02臨床表現與治療臨床表現與治療【知識要點】完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，全部染色體來自父方。完全性葡萄胎病理特征是絨毛水腫、血管消失、滋養細胞增生、無胚胎組織。常用的輔助檢查是超聲檢查和血清HCG測定，確診依據是組織學診斷。葡萄胎最主要的臨床表現是停經后陰道流血。

處理原則是及時清宮和定期HCG測定隨訪。葡萄胎妊娠【知識要點】侵蝕性葡萄胎僅源于葡萄胎，絨癌可源于葡萄胎，亦可源于非葡萄胎妊娠。有無絨毛結構是侵蝕性葡萄胎與絨癌鑒別診斷的重要病理指標。轉移方式主要為血行轉移，肺轉移最常見，肝、腦轉移者預后不良。血清HCG異常升高是主要診斷依據，影像學證據和組織學診斷為非必需。

化療是主要治療手段，低?；颊呤走x單藥化療，高危患者首選聯合化療。妊娠滋養細胞腫瘤葡萄胎因妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間結蒂相連成串，形似葡萄而得名，又稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）。葡萄胎分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類。葡萄胎葡萄胎的大體觀葡萄胎1.完全性葡萄胎

主要原因可能與經濟發展、飲食結構改善以及生育率下降相關，營養狀況與社會經濟因素是可能的高危因素之一，飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動物脂肪者發生葡萄胎的概率顯著升高。年齡是另一相關因素，＞35歲和＞40歲的女性葡萄胎發生率分別是年輕女性的2倍和7.5倍，而＞50歲的女性妊娠時約1/3可能發生葡萄胎。相反＜20歲的女性葡萄胎發生率也顯著升高。既往葡萄胎史也是高危因素，有過1次和2次葡萄胎妊娠者，再次發生率分別為1%和15%～20%。另外，流產和不孕史也可能是高危因素?；计咸烟サ淖訉m中充滿水泡相關因素2.部分性葡萄胎

傳統認為，部分性葡萄胎的發生率低于完全性葡萄胎，但近年資料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高，迄今對部分性葡萄胎高危因素的了解較少，可能相關的因素有不規則月經和口服避孕藥等，但與飲食因素及母親年齡無關。完全性葡萄胎-臨床表現多發生于子宮異常增大者，可在妊娠24周前出現高血壓、蛋白尿和水腫，但子癇罕見。4.子癇前期征象高水平HCG刺激卵巢卵泡內膜細胞發生黃素化而造成的，約一半的完全性葡萄胎患者可發生明顯的卵巢黃素化囊腫，常為雙側，但也可單側，大小不等，一般無癥狀。由于子宮可能過度增大，在婦科檢查時很難觸診到卵巢黃素化囊腫，多由超聲檢查作出診斷。卵巢黃素化囊腫通常在葡萄胎清宮后2～4個月自行消退。3.卵巢黃素化囊腫為最常見的癥狀。一般在停經8～12周開始不規則陰道流血。因滋養細胞具有侵襲血管特性，可造成大出血和休克，甚至死亡。葡萄胎組織有時可自行排出，但排出前和排出時常伴有大量流血。反復陰道流血若不及時治療，可繼發貧血和感染。1.停經后陰道流血因葡萄胎迅速增長及子宮腔內積血導致子宮大于停經月份，質地變軟。但是部分患者的子宮可與停經月份相符或小于停經月份，可能與水泡退行性變有關。2.子宮異常增大、變軟由于診斷技術的進步，葡萄胎患者常在早期妊娠時即已得到診治，所以臨床表現典型者已越來越少見。完全性葡萄胎的典型臨床特征如下。如心動過速、皮膚潮濕和震顫，血清游離T3、T4水平升高，但突眼少見。5.甲狀腺功能亢進妊娠嘔吐常發生于子宮異常增大和HCG水平異常升高者，出現時間一般較正常妊娠早，癥狀嚴重且持續時間長。若嘔吐嚴重且未及時糾正，可導致水電解質平衡紊亂。7.妊娠嘔吐由于葡萄胎增長迅速和子宮過度快速擴張所致，表現為陣發性下腹痛，一般不劇烈，能忍受，常發生于陰道流血之前。若發生卵巢黃素化囊腫扭轉或破裂，可出現急性腹痛。6.腹痛完全性葡萄胎-臨床表現雙側卵巢黃素囊腫葡萄胎-自然轉歸在正常情況下，葡萄胎排空后血清HCG逐漸下降，首次降至正常的平均時間大約9周，最長不超過14周。若葡萄胎排空后HCG持續異常要考慮妊娠滋養細胞腫瘤。完全性葡萄胎發生子宮局部侵襲和/或遠處轉移的概率分別約為15%和4%。部分性葡萄胎發生子宮局部侵襲的概率僅為1%～4%，一般不發生轉移。與完全性葡萄胎不同，部分性葡萄胎缺乏明顯的臨床或病理高危因素。當出現下列高危因素之一時應視為高危葡萄胎：①HCG＞10萬IU/L；②子宮明顯大于相應孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm。另外，也有認為年齡＞40歲和重復葡萄胎病史是高危因素。92%葡萄胎-治療葡萄胎診斷一經成立，應及時清宮。但清宮前首先應注意有無休克、子癇前期、甲狀腺功能亢進及貧血等合并癥，出現時應先對癥處理，穩定病情。清宮應在手術室內進行，準備好輸液、備血。在清宮過程中，若發生滋養細胞進入子宮血竇造成肺動脈栓塞，甚至出現急性呼吸窘迫、急性右心衰竭時，要及時給予心功能及呼吸功能支持治療，一般在72小時內恢復。急性呼吸窘迫也可由甲狀腺功能亢進、子癇前期等合并癥引起。為安全起見，建議子宮大于妊娠16周或有合并癥者應轉送至有治療經驗的醫院進行清宮。葡萄胎每次刮宮的刮出物，必須送組織學檢查。1.清宮一般不需要處理。若發生急性蒂扭轉，可在超聲引導或腹腔鏡下做穿刺吸液，囊腫也多能自然復位。若扭轉時間較長，囊腫發生壞死，則需做患側附件切除術。2.卵巢黃素化囊腫的處理葡萄胎-治療盡管有證據表明，清宮術時行預防性化療可降低高危葡萄胎發生妊娠滋養細胞腫瘤的概率，但目前仍不作為常規推薦。有高危因素和/或隨訪困難的完全性葡萄胎患者可考慮預防性化療，但也非常規。預防性化療應在葡萄胎排空前或排空時實施，選用單一藥物，一般為多療程化療至HCG陰性。部分性葡萄胎不做預防性化療。3.預防性化療無保留生育要求的葡萄胎患者，可考慮行全子宮雙側輸卵管切除術。因為全子宮切除術不能預防葡萄胎發生子宮外轉移，所以不作為常規推薦，除非患者合并其他需要切除子宮的指征。手術后仍需定期隨訪。4.全子宮切除術葡萄胎-鑒別診斷完全性與部分性葡萄胎

大多數完全性葡萄胎在早期得到診治，缺乏典型臨床特征，易誤診為部分性葡萄胎。但由于臨床轉歸不同，兩者的鑒別非常重要，主要依靠大體和鏡下病理、P57免疫組化染色、DNA倍體分析和STR等。葡萄胎-鑒別診斷是剖宮產術后的一種并發癥，胚囊著床于子宮切口瘢痕部位，表現為停經后陰道流血，容易與葡萄胎相混淆，超聲檢查有助于鑒別。3.剖宮產瘢痕部位妊娠子宮大于相應妊娠月份的單胎妊娠，HCG水平也略高于正常，與葡萄胎相似，但雙胎妊娠無陰道流血，超聲檢查可以確診。4.雙胎妊娠葡萄胎病史與流產相似，可能發生誤診，尤其部分性葡萄胎與流產的鑒別有時較為困難，即使在病理檢查時也因絨毛水腫、滋養細胞增生不明顯等造成混淆，需要利用DNA倍體分析、STR等技術進行鑒別。2.流產葡萄胎-隨訪指導葡萄胎患者隨訪期間應可靠避孕,避孕時間為6個月。若發生隨訪不足6個月的意外妊娠，只要孕前HCG已經正常，也不需考慮終止妊娠。但妊娠后，應在妊娠早期做超聲檢查和HCG測定，以明確是否正常妊娠，產后也需隨訪HCG至正常。避孕方法可選口服避孕藥，或選用避孕套。不宜選用宮內節育器，以免混淆子宮出血的原因或造成穿孔。葡萄胎患者清宮后必須定期隨訪，以便盡早發現滋養細胞腫瘤并及時處理。隨訪應包括以下內容：①定期HCG測定，治療后每周1次，直至連續3次陰性，以后每個月1次共6個月；②詢問病史，包括月經狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀；③婦科檢查，必要時可選擇超聲、胸部X線片或CT檢查等。妊娠滋養細胞腫瘤概述妊娠滋養細胞腫瘤50%繼發于葡萄胎妊娠，其余繼發于流產、足月妊娠或異位妊娠其中侵蝕性葡萄胎全部繼發于葡萄胎妊娠，絨癌可繼發于葡萄胎妊娠，也可繼發于非葡萄胎妊娠。侵蝕性葡萄胎惡性程度低于絨癌，預后較好。絨癌惡性程度高，發生轉移早而廣泛，在化療藥物問世以前，其病死率高達90%以上，但隨著診斷技術及化療的發展，預后已得到極大的改善。分類無轉移性滋養細胞腫瘤轉移性滋養細胞腫瘤妊娠滋養細胞腫瘤絨癌或侵蝕性葡萄胎時子宮肌壁間病病灶所見絨癌肺轉移妊娠滋養細胞腫瘤絨癌陰道轉移和腦轉移所見妊娠滋養細胞腫瘤-臨床表現無轉移性滋養細胞腫瘤陰道流血：在葡萄胎排空、流產或足月產后，有持續的不規則陰道流血，量多少不定。也可表現為一段時間的正常月經后再停經，然后又出現陰道流血。長期陰道流血者可繼發貧血。子宮復舊不全或不均勻性增大：常在葡萄胎排空后4～6周子宮尚未恢復到正常大小，質地偏軟。也可受肌層內病灶部位和大小的影響，表現出子宮不均勻性增大。卵巢黃素化囊腫：由于HCG的持續作用，在葡萄胎排空、流產或足月產后，雙側或一側卵巢黃素化囊腫持續存在。腹痛：一般無腹痛，但當子宮病灶穿破漿膜層時可引起急性腹痛及腹腔內出血癥狀。若子宮病灶壞死繼發感染也可引起腹痛及膿性白帶。卵巢黃素化囊腫發生扭轉或破裂時也可出現急性腹痛。假孕癥狀：由于HCG及雌、孕激素的作用，表現為乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道、子宮頸著色，生殖道質地變軟。妊娠滋養細胞腫瘤-臨床表現轉移性滋養細胞腫瘤

經血行轉移，早而且廣泛。最常見的轉移部位是肺80%肺轉移：可無癥狀，僅通過胸部X線片或肺CT作出診斷。典型表現為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。這些癥狀常呈急性發作，但也可呈慢性持續狀態。在少數情況下，可因肺動脈滋養細胞瘤栓形成，造成急性肺梗死，出現肺動脈高壓、急性肺衰竭及右心衰竭。30%陰道轉移：轉移灶常位于陰道前壁及穹隆，呈紫藍色結節，破潰時引起不規則陰道流血，甚至大出血。一般認為由子宮旁靜脈逆行性轉移所致。10%肝轉移：為不良預后因素之一，多同時伴有肺轉移。病灶較小時可無癥狀，也可表現為右上腹部或肝區疼痛、黃疸等，若病灶穿破肝包膜可出現腹腔內出血，導致死亡。10%腦轉移：預后兇險，為主要的致死原因。一般同時伴有肺轉移和/或陰道轉移。轉移初期多無癥狀。其他轉移：包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等，其癥狀視轉移部位而異。妊娠滋養細胞腫瘤-臨床分期分期包含了解剖學分期和預后評分系統兩個部分（表1，表2）預后評分≤6分者為低危，≥7分者為高危其中預后評分≥13分及對一線聯合化療反應差的肝、腦或廣泛轉移者為極高危。請輸入您的標題表2滋養細胞腫瘤FIGO/WHO預后評分系統（2000年）表1滋養細胞腫瘤解剖學分期（FIGO，2000年）例如，一患者為滋養細胞腫瘤肺轉移，預后評分為6分，此患者的診斷應為“妊娠滋養細胞腫瘤（Ⅲ：6）”。妊娠滋養細胞腫瘤-治療

治療原則為采用以化療為主、手術和放療為輔的綜合治療。必須在明確臨床診斷的基礎上，根據病史、體征及各項輔助檢查的結果，進行正確的臨床分期。根據預后評分將患者評定為低危（通常包括≤6分的Ⅰ～Ⅲ期）或高危（通常包括≥7分的Ⅰ～Ⅲ期和Ⅳ期），再結合骨髓功能、肝腎功能及全身情況等評估，制定合適的治療方案，以實施分層治療。妊娠滋養細胞腫瘤-治療化學治療低?；颊叱＿x擇單一藥物化療（見表3）；高?；颊哌x擇聯合化療，首選EMA-CO方案或氟尿嘧啶為主的聯合化療方案（見表4）；極高?；颊呖稍谛┝炕熣T導后直接選擇EP-EMA等二線方案；有出血風險或體能狀態不能耐受聯合化療的極高?；颊撸嚎上炔捎玫蛣┝康腅P方案誘導化療2～3個療程后，患者情況穩定時，選擇EP-EMA等聯合化療方案。妊娠滋養細胞腫瘤-化療注釋1：甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素-D（Act-D）表3：常用單藥化療方案及用法妊娠滋養細胞腫瘤-化療表4：常用聯合化療方案及用法注釋2：氟尿嘧啶（FU）/氟尿苷（FUDR）、環磷酰胺（CTX）、

長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP16）注釋3：*特指上一療程化療結束至下一療程化療開始的間隔時間療效評估：在每一療程化療結束后，應每周1次測定血清HCG，并結合婦科檢查和影像學檢查。連續2個療程化療后，血清HCG水平處于平臺（變化＜10%）甚至上升稱為無效。妊娠滋養細胞腫瘤-治療2.手術治療主要用于化療的輔助治療，僅在一些特定的情況下應用。手術指征及手術時機：（1）一般情況好，可以耐受手術；（2）病灶局限或可切除，無手術切除部位以外的活躍性病灶或耐藥的播散性病灶；（3）術前血清hCG應盡可能控制在低水平，切忌在HCG升高的情況下進行手術；（4）術后仍需要選擇合適、敏感的化療方案。3.放射治療應用較少，主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶的治療。某些腦轉移患者，可采用立體定向腦放療±鞘內注射MTX。4.耐藥復發病例的治療幾乎全部無轉移和低危轉移患者均能治愈，但尚有約20%的高危轉移病例出現耐藥和復發，并最終死亡。這類患者如何治療仍然是當今妊娠滋養細胞腫瘤治療的一大難題。妊娠滋養細胞腫瘤-隨訪指導治療結束后應嚴密隨訪。每月監測HCG，持續1年；第2～3年，每3個月1次；第4～5年，每年1次。停止≥12個月后方可妊娠。隨訪內容:

①定期HCG測定；②詢問病史，包括月經狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀；③婦科檢查，必要時可選擇超聲、胸部X線片或CT檢查等。隨訪期間應嚴格避孕至少1年，一般予化療。Nursingpoint03護理要點護理要點關注患者的心理狀態，提供心理支持和疏導，幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒。鼓勵家屬給予患者關愛和支持，共同參與護理過程。嚴密觀察病人腹痛及陰道流血情況。記錄出血量，出血多時除密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸，配合醫師做好搶救工作，及時做好手術準備。動態觀察并記錄血HCG的變化情況，識別轉移灶癥狀，發現異常立即通知醫師并配合處理。陰道轉移患者護理肺轉移患者護理腦轉移患者護理介紹化療藥物的副作用及預防措施，如惡心、嘔吐、骨髓抑制等。保持室內空氣清新，避免交叉感染，提供營養支持等。心理護理病情觀察與評估癥狀護理化療期間護理護理要點-癥狀護理禁止做不必要的檢查和窺陰器檢查，盡量臥床休息，密切觀察陰道轉移灶有無破潰出血。配血備用，準備好各種搶