胰腺影像診斷

【臨床與病理】最常見的胰腺疾病大部分是單純水腫性胰腺炎，10%-20%為出血壞死性胰腺炎相關因素包括：①長期酗酒②膽石癥③高脂血癥④高血鈣癥⑤穿透性消化性潰瘍⑥外傷⑦病毒感染⑧藥物⑨遺傳⑩醫源性損傷臨床表現中上腹疼痛，向背部放射發熱噁心、嘔吐體征上腹部壓痛、反跳痛和肌緊張嚴重者有低血壓、休克以及多臟器衰竭實驗室檢查WBC升高，血、尿澱粉酶升高急性胰腺炎（一）急性單純性胰腺炎【影像學表現】

CT輕型病人CT可無陽性表現多數胰腺體積不同程度彌漫性增大胰周滲液胰腺輪廓模糊，左側腎前筋膜常增厚增強胰腺均勻增強，無壞死區域MRI胰腺密度正常或輕度不均勻下降，T1WI低信號，T2WI高信號急性胰腺炎胰腺體積明顯均勻性增大，邊緣呈毛刺狀改變，腎前筋膜明顯增厚急性水腫型胰腺炎（二）急性出血壞死性胰腺炎【影像學表現】

CT和MRICT和MRI在判斷胰腺的出血壞死及其程度、範圍及併發癥等有不可替代的作用一般情況下，CT檢查基本能滿足臨床要求當CT檢查不能完全肯定出血壞死及併發癥的程度與範圍時，行MRI檢查急性胰腺炎（二）急性出血壞死性胰腺炎【影像學表現】

CT和MRI體積彌漫性增大密度不均：密度減低，壞死區更低密度，出血高密度胰周脂肪間隙消失，出現明顯脂肪壞死增強後：壞死區對比明顯胰周或胰腺外積液：小網膜囊積液常見；累及腹膜後胰腺蜂窩組織炎和胰腺膿腫：胰腺外形模糊，與周圍大片不規則低密度軟組織影融合，其內密度不均勻；合併感染可見氣體影假性囊腫在4-6周內形成，是積液未能及時吸收，被纖維組織粘連包裹所至。40%-50%可自行吸收急性胰腺炎（二）急性出血壞死性胰腺炎【影像學表現】

CT和MRI假性囊腫CT表現圓形，橢圓形或不規則形可發生在胰腺內或胰腺外大多單房囊壁可薄厚不一，但一般較均勻感染和出血性囊腫密度可升高假性囊腫MRI表現：圓形、邊界清楚、囊壁光滑銳利的影像，T1WI低信號、T2WI高信號急性胰腺炎胰腺體積明顯增大，其內密度欠均勻，邊緣毛糙。有滲出，雙腎前筋膜增厚經治療，1個月後復查，胰腺體積略有縮小，胰頭區假性囊腫形成1月後治療前急性壞死性胰腺炎蜂窩組織炎急性胰腺炎（圖）急性壞死性胰腺炎小網膜囊膿腫，產氣菌感染急性胰腺炎（圖）胰腺假囊腫急性胰腺炎（圖）慢性胰腺炎

【臨床與病理】臨床表現上中腹部疼痛體重減輕胰腺功能不全

【影像學表現】

CT胰腺萎縮：節段性或彌漫性胰腺正常或增大：炎癥導致胰腺體積增大，大多彌漫性，少數成炎性腫塊，通常局限於胰頭胰管擴張：可累及整個胰管，也可局限胰管結石和胰腺實質鈣化假性囊腫：位於胰腺內，胰頭區較常見，多發，囊壁較厚．可伴鈣化，注射對比劑後壁有強化慢性胰腺炎

ERCP示胰管粗細不均，呈串珠狀胰腺鈣化慢性胰腺炎（圖）

【影像學表現】

MRI

胰腺彌漫或局限性增大，也可呈胰腺萎縮。T1WI表現為混雜的低信號，T2WI表現為混雜的高信號。鈣化灶在MRI上表現為低信號或無信號慢性胰腺炎

胰腺炎診斷與鑒別診斷診斷要點

急性胰腺炎：1）持續上腹疼痛；2）白細胞及血尿澱粉酶升高；3）影像上胰腺增大，密度下降，邊界不清，滲液、腎前筋膜增厚。

慢性胰腺炎：1）反復發作上腹疼痛；2）胰腺體積變化，胰管擴張；3）胰腺鈣化；4）假性囊腫

鑒別診斷：

1）急性胰腺炎胰頭局部增大——胰頭癌；

2）慢性胰腺炎局部腫塊——胰腺癌；

3）慢性胰腺炎胰腺局部萎縮——糖尿病，老年胰腺自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis，AIP)，是胰腺對自身成分作為抗原由CD4陽性的輔助細胞的識別產生免疫應答的結果而造成胰腺的炎癥性病變。

AIP無明確的病因，約60％的AIP患者同時合併其他自身免疫性疾病，常見的伴發疾病有炎癥性腸病、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎和2型糖尿病等。激素治療有效。【影像學表現】

胰腺彌漫性腫大，增強程度減弱並且沒有鈣化，呈“臘腸樣”改變，胰周可有包膜樣環狀影，為炎癥、周圍液體積聚或胰周脂肪組織纖維化所致，CT表現低密度，MRI表現為T2加權低信號，動態掃描為延遲強化。少數患者可有胰周淋巴結腫大和胰腺假性囊腫的形成。主胰管節段性或彌漫性狹窄，且管壁不規則是AIP的特徵性表現。常累及膽管，膽管改變常在胰管改變同時或之後出現，可以表現為節段性狹窄和肝內膽管擴張。自身免疫性胰腺炎

【臨床與病理】好發年齡40-80歲男：女=1.5：1胰腺癌具有圍管型浸潤和嗜神經生長的生物學特性胰腺癌發生在胰頭部最多胰頭癌早期出現膽總管、肝內膽管擴張，膽囊增大，胰管擴張臨床表現胰頭癌上腹悶脹、食欲不振、持續腹痛或腰背痛，進行性加重的黃疸胰體尾癌持續腹痛或腰背痛晚期消瘦、惡液質和腹水胰腺癌

【臨床與病理】胰腺導管細胞癌占胰腺惡性腫瘤的95%胰腺導管細胞癌在病理上分為以下亞型粘液腺癌腺鱗癌多形性癌少見的病理類型腺泡細胞癌、胰胚細胞癌、小細胞細胞癌等60%-70%發生在胰頭15%-20%發生在胰體5%-10%發生在胰尾1%-5%為彌漫性胰腺癌胰腺癌【影像學表現】

CT

胰腺局部增大、腫塊形成胰管阻塞和膽總管阻塞胰腺癌侵犯血管胰腺癌周圍侵犯胰腺癌轉移胰腺癌【影像學表現】

CT

胰腺局部增大外形隆起，腫塊分葉狀，平掃等密度（如有液化壞死，中心低密度）胰頭癌有胰頭增大而胰體尾萎縮的表現胰頭鉤突癌表現為三角形鉤突變成球形胰體尾癌常較大才就診胰腺癌【影像學表現】

CT

少血管腫瘤，增強掃描時強化不明顯胰腺癌侵犯周圍血管胰頭癌最易侵犯腸系膜上動脈、門靜脈、脾靜脈和下腔靜脈胰體尾癌最易侵犯腹腔動脈、脾動脈和腹主動脈腫瘤包繞血管以及血管變形或閉塞為較可靠的不能手術切除的徵象胰腺癌【影像學表現】

CT

直接侵犯胰頭癌常直接侵犯膽總管、十二指腸胰體癌常直接侵犯腹腔動脈，腸系膜上動脈起始部胰尾癌常侵犯脾門轉移肝、胰周局部淋巴結、後腹膜、肺胰腺癌包繞周圍血管並肝轉移

【影像學表現】

MRIT1WI腫瘤呈低或等信號，T2WI腫瘤呈等、高信號。由於腫瘤液化、出血、壞死，腫瘤在T2WI可表現為混雜不均信號MRCP可以清楚顯示梗阻擴張的胰管和膽管，其梗阻末端呈喙突狀雙管同時受累對於胰頭癌的診斷很有意義胰腺癌胰腺腫塊呈長T1長T2信號影

信號不均，肝及脾周圍有水樣信號影。胰腺癌（圖）

分葉狀軟組織腫塊；T2高信號，T1低信號

MRCP示肝內膽管及膽總管明顯擴張，呈“軟藤征”至胰頭區突然中斷胰腺癌（圖）

磁共振胰膽管成像（MRCP）

MRCP可見胰管及膽管均明顯擴張，膽總管下端及胰管近端呈喙突狀狹窄，表現為呈典型的“雙管征”。手術證實為胰頭癌

診斷、鑒別診斷及比較影像學

中晚期胰腺癌的診斷較為容易，影像學顯示胰腺實質性腫塊，伴有胰管擴張和截斷和/或淋巴結轉移，結合黃疸等表現則可明確診斷。胰腺癌需與慢性胰腺炎鑒別。炎性病變胰管多呈串珠狀擴張，但無中斷，可見胰腺萎縮及鈣化，腎周筋膜增厚，無淋巴結轉移。

ERCP和PTC對胰腺癌診斷的陽性率較高，但屬創傷性檢查方法。CT和MRI對中、晚期胰腺癌有肯定的診斷價值，但較難發現早期病變，需多種檢查方法聯合應用。

CT所見

胰腺癌

胰腺炎胰腺局限性增大++++胰後脂肪層消失++++/—胰管擴張或（膽管）++++胰周淋巴結腫大+++++/—肝轉移++++—胰腺廣泛性增大+++++胰腺廣泛性萎縮—++++胰腺密度+++++左腎前間隙滲液+/—++++胰內有異常氣體存在+/—++++鈣化+++++胰腺囊腺瘤和囊腺癌

【臨床與病理】漿液性囊腺瘤小囊性腺瘤，良性，無惡變傾向粘液性囊腺瘤大囊性腺瘤，具有高度潛在惡性，瘤體愈大，癌的可能愈大乳頭狀囊腺瘤（罕見）（一）漿液性囊腺瘤【臨床與病理】20%合併肝、腎及中樞神經系統囊腫囊內為無色清亮液體，呈多房小囊大小為1-12cm，平均5cm囊壁光滑，可有壁結節胰腺囊腺瘤和囊腺癌（一）漿液性囊腺瘤【影像學表現】

CT

邊緣光滑圓形或卵園形腫塊，密度近於水包膜光滑、菲薄，多房蜂窩樣中央纖維疤痕和分隔可見條狀不規則鈣化或特徵性日光放射狀鈣化增強掃描後腫瘤的蜂窩狀結構更清晰

MRIT1WI呈低信號，輪廓光滑規則，不侵犯周圍臟器T2WI蜂窩狀高信號，間隔清晰可見增強檢查間隔輕度增強胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺漿液液性囊腺瘤（圖）漿液性囊腺瘤（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌

【臨床與病理】50%的患者年齡在40-60歲之間常位於胰體尾直徑常超過10cm胰腺囊腺瘤和囊腺癌（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌

【影像學表現】

CT

邊緣光滑圓形或卵園形腫塊，密度近於水多為大單囊，少數幾個大囊組成囊壁厚薄不均、囊內有線狀菲薄分隔；惡性者囊壁常較厚不規則囊壁可見殼狀或不規則鈣化可見乳頭狀結節突入腔內增強：囊壁、分隔、壁結節強化胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺粘液性囊腺瘤（圖）胰腺囊腺癌

（圖）胰腺囊腺癌並肝轉移（圖）胰腺囊腺癌並腹腔內廣泛轉移（圖）（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌

【影像學表現】

MRIT1WI呈混雜的信號T2WI呈高信號增強檢查囊壁和分隔強化胰腺囊腺瘤和囊腺癌男，58歲，腹痛，發現腹部包塊５天。胰腺尾部囊性混雜信號影，T1WI病灶內見局灶性高信號區，壓脂像仍成高信號，T2WI高信號周圍見低信號環。

胰腺囊腺癌（圖）男，58歲，腹痛，發現腹部包塊５天。胰腺尾部囊性混雜信號影，T1WI病灶內見局灶性高信號區，壓脂像仍成高信號，T2WI高信號周圍見低信號環。

胰腺囊腺癌（圖）鑒別良惡性有一定困難囊壁不規則，分隔厚而不均勻，出現壁結節，強化明顯者可提示惡性可能有周圍臟器的侵犯，提示惡性出現肝轉移，則肯定為惡性

胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤胰島細胞瘤功能性胰島細胞瘤多數小於2釐米密度類似正常胰腺，胰腺形態和輪廓正常20%出現鈣化增強：腫瘤早期明顯持續強化少數腫瘤為少血管性，甚至為囊性改變惡性胰島細胞瘤可發現肝或胰周淋巴結轉移功能性胰島素細胞瘤（圖）功能性胰島細胞瘤平掃動脈期實質期胰島細胞瘤無功能性胰島細胞瘤較大腫塊，直徑可為3cm~24cm，平均10cm密度可均一，等於或低於正常胰腺密度，也可表現為等密度腫塊內含有低密度區