1/1CT對肝內(nèi)膽管癌-肝門區(qū)膽管癌分型及臨床意義1CT對肝內(nèi)膽管癌\肝門區(qū)膽管癌分型及臨床意義CT對肝內(nèi)膽管癌\肝門區(qū)膽管癌分型及臨床意義摘要：

目的：

探討CT對肝內(nèi)膽管癌和肝門膽管癌的大體分型診斷及臨床意義。

方法：

回顧性分析32例肝內(nèi)膽管癌和肝門膽管癌并與手術(shù)、病理結(jié)果進(jìn)行對照分析。

結(jié)果：

參照日本肝癌組織提出的膽管癌的大體形態(tài)分型，對32例肝內(nèi)膽管癌和肝門膽管癌進(jìn)行CT分型分析。

其中18例肝內(nèi)膽管癌；周圍型17例、中央型1例。

14例肝門膽管癌；浸潤型7例、管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型4例、外生腫塊型3例。

結(jié)論：

SCT增強掃描能作出較為準(zhǔn)確的大體形態(tài)分型診斷，為腫瘤可切除性的判斷提供重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞：

膽管癌X線計算機分型SpiralCTofintrahepaticbileductcarcinoma,liverhepatischolangiocarcinomaclassificationandclinicalsignificanceAbstract:Objective:tostudytheCTofintrahepaticbileductcarcinomaandportalcholangiocarcinomageneralpartingdiagnosisandclinicalsignificance.Methods:aretrospectiveanalysisof32casesofintrahepaticbileductscarcinomaandportalcholangiocarcinomaandoperation2andpathology,thecomparisonanalysis.Results:refertoJapanlivertissueproposedcholangiocarcinomageneralshapeclassification,32caseswithintrahepaticbileductcarcinomaandportalcholangiocarcinomaonCTpartinganalysis.18casesofintrahepaticbileductcarcinoma;Peripheral17cases,centraltype1patients.14casesofliverdoorcholangiocarcinoma,Infiltratingtype7cases,tubenodulesnipple,4casesofmasstype3cases,exogenous.Conclusion:SCTenhancescanningcanmakemoreaccuratediagnosis,generalformpartingforresectabletumorsprovideimportantbasisforjudgementofsex.Keywords:CholangiocarcinomaX-raycomputerparting膽管癌是引起梗阻性黃疸的重要原因之一[1]。

肝內(nèi)膽管癌和肝門區(qū)膽管癌在膽管癌中較為常見。

雖然組織病理學(xué)相似，由于發(fā)病的部位不同，大體形態(tài)分型不同，臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為及治療方法完全不同，其預(yù)后有顯著的差異。

分型診斷直接關(guān)系到病人的治療預(yù)案及預(yù)后。

SCT在兩者的分型診斷中明顯優(yōu)于其他檢查方法。

我院從2001年1月-2009年12月收集了經(jīng)手術(shù)，穿刺活檢，病理證實的32例肝內(nèi)膽管癌和肝門區(qū)膽管癌，分析其CT表現(xiàn)及病理特征，探討它3們之間的內(nèi)在聯(lián)系，進(jìn)一步提高二者不同類型的分型診斷和鑒別診斷水平，為臨床治療提供有價值依據(jù)。

1資料與方法1.1經(jīng)手術(shù)病、穿刺活檢理證實的18例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，男13例，女5例，年齡45-83歲，平均年齡64歲。

經(jīng)手術(shù)病理證實的14例肝門區(qū)膽管癌，男11例，女3例，年齡48-81歲，平均年齡64.5歲。

臨床表現(xiàn)主要為厭食、上腹部疼痛、進(jìn)行性黃疸及體重明下降，少數(shù)病人以高熱就診。

1.2掃描參數(shù)；所有病例經(jīng)常規(guī)平掃后發(fā)現(xiàn)病變行薄層增強掃描。

所用機型PhipsMX6000Dual，CT平掃：

層厚5mm，螺距1.20。

增強掃描：

層厚2.5mm，螺距1.20。

對比劑碘海醇100ml，速度2.5ml/秒。

掃描前口服1%-2%碘造影劑500-1000ml，造影劑分兩次服，間隔時間為15min。

1.3參照日本肝癌組織提出的膽管癌的大體形態(tài)分型，將CT現(xiàn)表與病理結(jié)果對照分析。

由3名有臨床經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立分析病變的影像表現(xiàn)，診斷要點包括：

病變的部位、病變形態(tài)、數(shù)量和大小、病變實質(zhì)部分的密度改變，三期增強掃描病變的強化方式，病變周圍擴張的膽管改變。

病理標(biāo)本均采用蘇木精-伊紅（HE）染色及免疫組織化學(xué)（簡稱免疫組化）分析。

2結(jié)果2.118例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中周圍型17例。

CT平掃肝內(nèi)4均為單發(fā)低密度腫塊，右肝11例、左肝6例。

病變呈圓形8例，不規(guī)則形9例。

邊緣均模糊，有分葉，病灶周圍均有不同程度的膽管擴張，病變直徑2-5cm5個、病變直徑＞5cm12個，CT值為18-33Hu。

增強掃描：

動脈期腫塊邊緣不規(guī)則增強14例（圖1），邊緣增強不明顯3例，腫塊內(nèi)有輕度索片狀增強11例，CT為35-62Hu無明顯增強6例。

延遲期腫塊內(nèi)強化但低于肝組織15例CT為63-82Hu（圖2）。

腫塊內(nèi)無明顯增強2例。

17個病變無一例囊性變。

中央型1例，CT平掃肝門區(qū)等密度腫塊，肝門結(jié)構(gòu)消失，很難觀察到病變的大小、形態(tài)，只能顯示擴張的膽管在肝門區(qū)中斷，肝內(nèi)膽管呈放射狀擴張向肝門聚攏（圖3）。

增強掃描：

腫塊輕度增強，擴張膽管壁增強并向腫瘤聚攏。

本組有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，有腹水5例，有肝內(nèi)轉(zhuǎn)2例。

2.214例肝門區(qū)膽管癌CT平掃不能觀察到病變的具體部位、形態(tài)和大小，只能顯示擴張的膽管在肝門區(qū)中斷，能確定梗阻的平面。

增強掃描：

本組中浸潤型7例管壁不規(guī)則增厚，管腔變窄或消失，不均勻性增強，鄰近血管分界不清楚或包繞（圖4、5）。

外生腫塊型3例肝門區(qū)不規(guī)則的低密度腫塊，直徑約2.5-4.5cm大小不等，沿膽管蔓延，與周圍肝組織分界不清楚，膽管壁增強明顯，病變內(nèi)密度均勻無明顯增強（圖6）。

管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型4例擴張膽管內(nèi)圓形或橢圓形軟組織結(jié)節(jié)，直徑約0.5-2.0cm大小不等，輕度不均勻強5化或環(huán)形強化（圖7）。

本組有腹膜后淋巴結(jié)腫大4例，有腹水征1例，無一例肝轉(zhuǎn)移。

2.3病理組織類型18例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中手術(shù)病理證實12例，穿刺活檢6例。

14例肝門區(qū)膽管癌均為手術(shù)病理證實。

所有病例均為腺癌，高分化癌6例、中分化癌9例、低分化癌17例。

3討論3.1.1肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）是指發(fā)生于2級以上肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，依據(jù)部位可進(jìn)一步分為發(fā)生于外圍小膽管的周圍型和鄰近肝門區(qū)較大膽管的中央型[2]。

3.1.2周圍型ICC最為常見，起源于肝內(nèi)膽管上皮的肝原發(fā)性惡性腫瘤，多呈腫塊型浸潤生長，腫瘤細(xì)胞排列成大小不等的腺泡狀結(jié)構(gòu)，瘤內(nèi)胞質(zhì)豐富，腫瘤內(nèi)有大量的纖維間質(zhì)。

成活的腫瘤細(xì)胞主要分布于腫瘤的外帶，中心區(qū)則分布較少[3]，因而腫瘤增強肝動脈期呈不連續(xù)的環(huán)形輕度增強或片狀，簇狀邊緣增強。

本組17例CT平掃肝內(nèi)均為單發(fā)圓形或不規(guī)則形低密度腫塊，邊緣均模糊，有分葉，病灶周圍均有不同程度的膽管擴張，增強掃描：

動脈期腫塊邊緣不規(guī)則增強14例占82%，邊緣增強不明顯3例占17%。

延遲期腫塊內(nèi)強化但低于肝組織15例占88%，腫塊內(nèi)無明顯增強2例占11%。

腫瘤的外帶成活的腫瘤細(xì)胞是腫瘤增強肝動脈期呈不連續(xù)的環(huán)形輕度增強或片狀，簇狀邊緣增強的病理基6礎(chǔ)。

中心區(qū)增生的大量的纖維組織是延遲掃描腫瘤中心增強較明顯的病理基礎(chǔ)[4-5]。

肝內(nèi)膽管癌的間接征象表現(xiàn)為肝葉萎縮伴肝內(nèi)膽管擁擠，肝內(nèi)膽管不均勻擴張，肝段或葉的密度異常等。

肝萎縮是因為門靜脈受阻或慢性膽管梗阻與腫瘤的浸潤關(guān)系更密切[6-7]。

本病應(yīng)與肝細(xì)胞癌（HCC）相鑒別，HCC有乙肝、肝硬化病史，胎甲球蛋白增高。

CT表現(xiàn)增強掃描動脈期明顯不均強化，靜脈期和延遲期病變密度明顯降低，常有壞死液化，病變周圍無膽管擴張征像。

3.1.3中央型ICC是管周浸潤發(fā)生于較大的肝內(nèi)膽管分支，腫瘤沿著膽管軸縱浸潤生長，呈分支狀，并向肝門方向擴散，受浸潤的膽管不規(guī)則狹窄、閉塞。

本組1例CT平掃和動態(tài)掃描難以顯示明確的病變，僅見擴張的膽管向病變區(qū)聚攏，腫瘤呈漸進(jìn)性增強，鄰近腫瘤浸潤增厚的膽管壁同步增強，延遲掃描可以提高對腫瘤診斷的正確性。

CT能顯示沿膽管樹走行中間無管腔結(jié)構(gòu)的軟組織腫塊，周圍肝組織無明顯分界，遠(yuǎn)側(cè)膽管擴張。

組織學(xué)顯示伴有豐富纖維組織的管狀腺癌沿著膽管-血管鞘彌慢浸潤[8-10]，豐富的纖維組織是形成腫瘤延遲增強的病理基礎(chǔ)。

晚期腫瘤侵犯肝實質(zhì)和肝門部引起雙側(cè)膽管擴張，此時不易與原發(fā)于肝門區(qū)膽管癌鑒別。

3.2肝門區(qū)膽管癌又稱為Klatskin瘤，是位于膽囊管開7口以上包括肝總管、左右肝管匯合部和左右肝管黏膜上皮癌是肝外膽管癌。

大體形態(tài)分型：

根據(jù)日本肝癌組織提出的膽管癌分型標(biāo)準(zhǔn)，肝門膽管癌分為浸潤型、外生腫塊型及管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型3種，與病理大體分型相對應(yīng)[11]。

肝門區(qū)膽管癌CT平掃不能觀察到病變的具體部位、形態(tài)和大小，只能顯示擴張的膽管在肝門區(qū)中斷，確定梗阻的平面。

行CT平掃確定梗阻的平面，然后再行增強薄層靶掃描，能顯示出病變的部位，形態(tài)及強化方式。

本組14例中浸潤型7例，管壁不規(guī)則增厚，管腔變窄或消失，不均勻性增強，鄰近血管分界不清楚或包繞為管壁不均勻增厚。

外生腫塊型3例肝門區(qū)不規(guī)則的低密度腫塊，直徑約2.5-4.5cm沿膽管蔓延，容易侵犯周圍肝組織，膽管壁增強明顯，病變內(nèi)無明顯增強。

管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型4例擴張膽管內(nèi)圓形或橢圓形軟組織結(jié)節(jié)，直徑約0.5-2.0cm，輕度不均勻強化或環(huán)形強化。

3.3雖然膽管細(xì)胞癌的組織病理學(xué)相似，由于發(fā)病的部位不同，臨床表現(xiàn)，生物學(xué)行為，治療方法完全不同，其預(yù)后也有著顯著的差異。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的治療人們大多是根據(jù)肝細(xì)胞癌的治療經(jīng)驗。

目前對肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床病理特征的認(rèn)識仍然比較局限，對于影響預(yù)后的因素不清楚，早期診斷對于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病人至關(guān)重要[12]。

根治性切除仍然是公認(rèn)的肝門區(qū)膽管癌的首選治療方法，不同類型的肝門區(qū)膽管癌根治切除率，預(yù)后也不同。

管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型與外8生腫塊型肝門區(qū)膽管癌因其范圍較為局限，在手術(shù)中容易確定范圍，進(jìn)行根治性切除，膽管吻合成功率也相對較高；浸潤型肝門膽管癌具有沿管壁爬行性生長的特性，容易累及肝內(nèi)膽管，膽總管及周圍組織，難以進(jìn)行根治性手術(shù)。

SCT增強掃描能作出較為準(zhǔn)確的大體形態(tài)分型診斷，能區(qū)分出管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型與外生腫塊型肝門區(qū)膽管癌提高手術(shù)切除率；而浸潤型肝膽管癌手術(shù)切除率較低，預(yù)后最差[11]。

3.4參照日本肝癌組織提出的膽管癌大體形態(tài)分型，SCT增強掃描能作出大體形態(tài)分型的CT診斷，較為準(zhǔn)確的顯示病變部位、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，其方法明顯優(yōu)于其它的檢查對膽管癌的診斷。

為臨床制定治療預(yù)案、為腫瘤可切除性的判斷提供更多有價值的信息。

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