第四章

全科醫療中的醫患溝通醫患溝通——全科醫師培訓一、醫患溝通的定義及必要性溝通溝通是信息交流也是一種情感傳遞和行為調節是建立良好醫患關系的重要手段。發送信息接收溝通的基本過程（單向溝通）醫患溝通——全科醫師培訓溝通的類型1.單向與雙向溝通發送者接收者信息接收者發送者信息雙向溝通模式醫患溝通——全科醫師培訓2.語詞性溝通與非語詞性溝通語言文字表情姿勢溝通類型續醫患溝通——全科醫師培訓3.上下行、平行溝通4.正式與非正式溝通

全科醫生接診的10-15分鐘內約有2/3的時間在和服務對象交流全科醫生必須是一個嫻熟的談話藝術家。溝通類型續醫患溝通——全科醫師培訓一、醫患溝通及其重要性1、醫患溝通

醫務人員為了促進、維護患者健康，提高患者生活質量，在醫療服務全過程中與患者及其家屬不斷交流信息，達成共識，制定并實施適合患者個體需要的醫療護理方案。醫患溝通——全科醫師培訓2、醫患溝通的目的充分了解患者健康危險因素改變患者健康信念模式改善醫患關系醫患溝通不僅為診斷所必須也為治療所不可缺少醫患溝通——全科醫師培訓3、醫患溝通的特征雙向性雙重性（信息、情感）互動性（醫患互動）情景性（時間、地點、角色、主題等）接近性（面對面）醫患溝通——全科醫師培訓4、醫患溝通的重要性加強醫患溝通是順應現代醫學模式轉變的需要加強醫患溝通是醫務人員進行醫療工作的需要加強醫患溝通是醫學科學發展的需要

加強醫患溝通是患者及家屬的需要醫患溝通——全科醫師培訓二、醫患關系廣義狹義(法律角度)醫者：醫生、護士、全體醫務工作者、醫療單位患者：病人、家屬、全社會人

合同關系社會倫理關系醫者：醫護人員患者：病人、家屬醫患溝通——全科醫師培訓醫療關系和醫患關系的界定醫患溝通——全科醫師培訓醫患關系的模式：1.主動—被動模式（active-passivemode）醫生：主動，有完全的決策權，其權威不受懷疑病人：完全被動，聽憑醫生處治特征：讓我來為病人做什么？適用范圍：急癥搶救治療醫患溝通——全科醫師培訓2.指導—合作模式（guidance-cooperationmode）醫生：仍是決策權威，但應該向病人提供解釋病人：清醒，要求知道病情，能和醫生配合，聽從醫生指導特征：告訴病人做什么？適用范圍：一般急性病人，或慢性病剛確診醫患關系模式續醫患溝通——全科醫師培訓3.共同參與模式（mutualparticipationmode）醫生和病人處在類似一個工作團隊中具有大體同等的主動性和權力相互依存，共同參與醫療保健的決策和實施特征：幫助病人自療適用范圍：大多數慢性病管理.醫患關系模式續醫患溝通——全科醫師培訓三、影響醫患關系的主要因素（一）醫務人員方面的影響1、對醫患溝通的重要性認識不夠2、人文素養、溝通技巧的缺乏3、業務知識水平不高4、不良醫德醫風、醫療機構形象的影響5、醫學的特殊性6、醫療機構管理層缺乏職業化

醫患溝通——全科醫師培訓（二）患者方面的因素1、患方的健康意識與維權意識不斷增強2、患方對醫療工作的特殊性缺乏應有的認同醫患關系影響因素續醫患溝通——全科醫師培訓患者的希望與企求希望得到傾聽，充分把自己的擔心講出來。希望醫生稱職，具備精湛的醫學知識與技術要求所擔心的事有合理的解釋，并告知今后可能發生的事情。病人不愿被醫生所放棄醫患溝通——全科醫師培訓

病人選醫生的標準易接近、易溝通可信賴、可依靠服務滿意技術高超衡量醫生的三個指標技術藝術道德醫患溝通——全科醫師培訓

四、改善醫患關系的對策（一）更新觀念，加強醫患溝通，重塑共同參與型的新型醫患關系（二）提高醫務人員的人文素養（三）加強醫德醫風建設，樹立醫療機構和醫務人員的良好形象（四）加強醫學科學知識的學習和普及（五）建立制度，加強考核，確保醫患溝通有效落實（六）學習心理學知識，了解患者的心理動向醫患溝通——全科醫師培訓五、醫患溝通的原則和技巧（一）醫患溝通的原則1、平等和尊重的原則2、真誠和換位的原則3、依法和守德的原則4、適度和距離的原則5、克制和沉默的原則6、留有余地和區分對象的原則醫患溝通——全科醫師培訓（二）醫患溝通的技巧1、態度3、傾聽醫患溝通——全科醫師培訓語言類型:①問詢性語言②診斷性語言③指令性語言④交際性語言⑤寬慰性語言⑥說明性語言

怎么不舒服?別緊張,你患的是慢性咽喉炎請記住,抽血前不能吃飯你今天的穿著真好看!不用怕,過幾天就會好介紹疾病知識、治療方案2、語言醫患溝通——全科醫師培訓作用:①治病性：公元前400年希臘醫學家希波克拉底說：醫生有兩件東西能治病，一是語言，二是藥物②致病性：語言刺激使病情惡化，或直接導致發?、劢浑H性：用公關藝術，提高知名度，改善形象語言溝通續醫患溝通——全科醫師培訓主要技巧尋找共同點注意語調及時鼓勵使用簡單通俗的語言語言溝通續醫患溝通——全科醫師培訓3、傾聽積極傾聽不輕易打斷及時反饋醫患溝通——全科醫師培訓案例資料——朋友式醫患關系我在急診室值班，來了一位61歲的男性晚期肺癌患者，是當地剛剛退休的商業局局長呼吸困難，喘息樣呼吸，痛苦面容，心率109次/分，血壓100/60mmHg，體溫39.5℃，極度消瘦，體重24公斤實驗室檢查：全身各腔道都有霉菌感染，生命垂危

有醫生斷言，病人活不過半個月自肺癌確診后，病人一直拒絕接受任何治療這次因發燒，呼吸極度困難，被家屬強制送醫醫患溝通——全科醫師培訓病人不愿與醫務人員合作，常用拐杖把醫生趕走病人家屬通過口音發現我是同鄉，希望我盡快改善病人狀況，減輕痛苦

我詳細了解有關情況向家屬詳細說明晚期肺癌預后病人住處離醫院很近，答應為病人建家庭病床如果需要緊急處理，可以馬上送醫院醫患溝通——全科醫師培訓討論（一）病人為什么拒絕接受治療？我坐在病人床前，像老朋友似的握著他的手開始，他只對我的詢問搖頭或點頭我說：“得了癌癥并沒有什么可怕的，可怕的是因為癌癥而喪失生活的勇氣”，這句話使他似乎變了一個人他激動地說：“我不是怕死的人，我參加解放戰爭、湘西剿匪、抗美援朝，可謂九死一生……”他談身世和經歷，我也介紹我對家鄉景物的感受他的話慢慢多了，每天都想見到我，希望多聊一會醫患溝通——全科醫師培訓一天，他突然說：“你肯定想知道我過去為什么一直拒絕治療，我愿意告訴你”我和我的老師長一起從部隊轉業到本市文革中老師長受沖擊，經常有人向我了解他的情況我無可奉告，受到嚴刑烤打，折磨兩天兩夜我當時迷迷糊糊，說什么話自己也不知道3天后讓我到農場去勞動，熟人看到我就像見到陌生人有人說我交代了老師長的問題，老師長天天挨斗，已被折磨得不成樣子我在農場勞動半年后，聽人說老師長和老伴已在關押期間病逝，他的兒子在農村自殺了醫患溝通——全科醫師培訓以后，我常夢見老師長責問我：為什么要出賣我？我委屈，反復問自己：我說了什么了？現在我得了肺癌這肯定是上天的懲罰，我不能躲避這就是我不愿接受治療的原因醫患溝通——全科醫師培訓全科醫生應關心病人道德健康的重要性健康包括4個方面：軀體健康、精神健康、社會健康、道德健康病人一般采用懺悔、自我懲罰、贖罪等方式來獲得從道德罪惡感中自我解放全科醫生是一個耐心傾聽者，也是幫助病人重新認識問題，或做必要的討論的朋友病人說出事情原委，感覺輕松多了經過多次反復的討論，病人最終相信了我的解釋

他沒有說什么對老師長不利的話而是有人別有用心地在利用他醫患溝通——全科醫師培訓討論（二）：醫生與病人進行感情交流有什么重要性？醫生是藝術家，還是工程師？通過下列案例，可真正理解兩者的本質區別病人60歲，16歲吸煙，現在每天1包半49歲得“慢性氣管炎”，現仍未戒煙一年前咳嗽加劇，痰中帶血，但未引起重視體檢時懷疑肺癌，馬上送腫瘤醫院家屬要求門診醫生，如確診肺癌，不要馬上告訴病人醫患溝通——全科醫師培訓醫生滿口答應而結果一出來，醫生馬上對病人說：可以確診了，是肺癌，馬上住院化療，不過你這是晚期，最多也就半年時間病人一家人全驚呆了醫生根本就不把家屬的要求當回事病人女婿忍無可忍，打了那個醫生病人也拒絕治療，要求馬上回家醫患溝通——全科醫師培訓醫生面對的是活生生的病人，而不是沒有生命的機器工程師可以不帶感情地說：這架機器不行了，報廢吧！病人無法接受醫生這么說醫生應掌握下列知識、技能病人是什么如何與病人進行感情交流如何理解病人的感情世界如何與病人交朋友、如何博得病人的喜歡如何尊重病人的權利如何讓病人滿意等醫患溝通——全科醫師培訓六、全科醫療服務中常見患者類型的溝通技巧（一）、兒童患者（二）、老年患者（三）、預后不良患者（四）、臨終患者醫患溝通——全科醫師培訓一、與兒童患者的溝通1.兒童的特點

好奇、好動無知、幼稚膽小、認生不能自理害怕醫生打針醫患溝通——全科醫師培訓2.與兒童患者溝通的技巧候診室的布置醫患溝通——全科醫師培訓輸液室、接種室的布置醫患溝通——全科醫師培訓醫生、護士的態度醫患溝通——全科醫師培訓1.老年患者特點：年老體弱、反應遲鈍、病因復雜、預后難測、害怕孤獨、渴望溫情二、與老年患者的溝通醫患溝通——全科醫師培訓2.與老年患者溝通的技巧稱呼恰當細心周到耐心傾聽避免爭執充分理解多多鼓勵醫患溝通——全科醫師培訓1.預后不良患者的特點嚴重殘疾、癌癥、多種慢性病肢體疼痛精神緊張社會壓力情緒暴躁孤僻絕望

三、與預后不良患者的溝通醫患溝通——全科醫師培訓2.預后不良患者的交流技巧審慎回答熱情服務減輕壓力給予情緒支持填充空虛

醫患溝通——全科醫師培訓四、與臨終患者的溝通1.臨終患者的特點

第一期否認期：煩躁、多疑、渴望奇跡出現第二期恐懼期：極度恐懼、思維混亂、面部表情痛苦、兩眼發直第三期憤怒期：爆怒、對抗治療第四期悲傷期：傷心痛苦、暗自流淚第五期協議期：強烈的求生欲望、希望起死回生第六期憂郁期：孤獨感、寡言少語、食欲睡眠不佳第七期接收期：寧靜、不愿增加親人和社會負擔，早日結束生命醫患溝通——全科醫師培訓2.與臨終患者的交流技巧交流科學的死亡觀緩解心理痛苦

減輕壓力給予情緒支持滿足精神需要體現社會的關愛和溫情

真正關心患者避免傷害患者心靈溝通及時溝通

醫患溝通——全科醫師培訓討論（三）：對于晚期癌癥病人，應關心什么？臨終關懷是什么？

對晚期癌癥病人，治療或治愈性措施已經沒有意義關心的焦點應放在改善狀況、減輕痛苦因為病人還活著，既痛苦又恐懼需要醫務人員和家屬感情支持以便從容面對死亡這就是臨終關懷服務（hospicecare）

醫患溝通——全科醫師培訓臨終關懷是一種綜合性、人性化的醫療保健服務是一種照顧臨終病人的哲學或倫理學不同的病人有不同的臨終（dying）表現不同的醫生對臨終有不同理解臨床醫學判斷“臨終”的角度即使積極治療（治愈、姑息)，也無法控制和改善病情的一種狀態病人雖然清醒，但病情迅速惡化，各種跡象表明生命即將結束醫患溝通——全科醫師培訓也有人認為，臨終開始于這種時候：①病人即將死亡的事實已經確認②這一事實已經傳達給病人及其家庭③病人已了解或接受這一事實④已沒有辦法再維持病人的生命

醫患溝通——全科醫師培訓全科醫生無法像?？漆t生那樣巧妙逃避死亡全科醫生要與病人及其家庭一起面對死亡、接受死亡，積極應付死亡每一個家庭都會有這樣的機會和經歷每一個人都會有這樣一種時刻臨終關懷關系到每一個人、家庭的利益是全科醫生應熟練掌握的技術、藝術醫患溝通——全科醫師培訓臨終患者的特點

第一期否認期：煩躁、多疑、渴望奇跡出現第二期恐懼期：極度恐懼、思維混亂、面部表情痛苦、