電子病歷的質量監控管理

及其對提高醫療質量的作用

電子科技大學教授成都成電醫星數字健康軟件有限公司董事長醫星醫療信息數字化全面解決方案信息化建設在醫療質控中的作用醫院管理信息系統醫院數字化管理的發展趨勢醫院臨床信息系統區域衛生信息系統2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、衛生部《電子病歷基本規范》當今醫院信息化發展的方向醫院管理的發展，必須使用電子病歷，提高醫療質量，提高醫療效率！以電子病歷為重點推進醫院信息化建設醫院信息化發展的方向信息化建設在醫療質控中的作用電子病歷應用的目的：在醫院實現三個提高：

提高臨床診斷治療能力！

提高醫療質量管理水平！

提高醫院綜合競爭實力！信息化建設在醫療質控中的作用醫院對電子病歷的要求：為醫院解決所面臨的實際問題：減輕臨床工作負擔有效防范醫療風險遵循醫療工作流程提升醫院管理水平衛生部《電子病歷基本規范》中，對于電子病歷必須實現的要求，與醫院的需要相吻合。

滿足臨床工作需要保障醫療質量和醫療安全遵循醫療工作流程提高醫院管理水平信息化建設在醫療質控中的作用電子病歷涉及到臨床過程的所有的環節人財物綜合管理臨床治療環節現代醫技環節臨床診斷環節醫療文書環節醫療質量管理電子病歷信息管理①.全面、完整的記錄醫療過程和結果電子病歷的意義和內容信息化建設在醫療質控中的作用電子病歷信息管理電子病歷內容包括：門診醫生工作站（門診電子病歷）住院醫生工作站（住院電子病歷）護士工作站（護理電子病歷）LIS檢驗、PACS影象、手術、麻醉、輸血信息系統①.全面、完整的記錄醫療過程和結果電子病歷的意義和內容信息化建設在醫療質控中的作用電子病歷的意義和內容②.有利于醫療質量和工作效率的提高①.全面、完整的記錄醫療過程和結果專業化幫助讓醫生輕松地完成病歷內容隨時提示病程記錄和診療過程的備忘輔助診療過程監控診療依據的邏輯對應完整的管理科學化利用……醫療質量管理、保障醫療安全、利于整體實力提高區域化共享、科研及教學利用信息化建設在醫療質控中的作用電子病歷的意義和內容②.有利于醫療質量和工作效率的提高①.全面、完整的記錄醫療過程和結果首先：從減輕醫護人員工作負擔開始最終：以提高臨床醫療的質量為目的信息化建設在醫療質控中的作用為醫護人員減輕工作負擔讓醫生輕松地完成病歷醫療文書環節臨床醫護人員篇：讓醫生有更多的時間關注病人和醫療質量！讓病歷書寫更輕松信息化建設在醫療質控中的作用醫生可以按照自己習慣的任何方式：自由化錄入左腎區疼痛1月，加重1天左腎區疼痛1月，加重1天

入院前１＋月，患者無明顯誘因出現左腎區疼痛，可忍受，未給予相關處理。１＋周前，患者再次感覺左腎區明顯疼痛，可忍受無畏寒發熱、惡心嘔吐，給予口服消炎藥（具體不詳）治療未見明顯好轉。＋天前，上述癥狀明顯加重疼痛不可忍受，伴有惡心嘔吐感，無明顯嘔吐物，無畏寒發熱。故今日來我院門診診治，門診以“左腎絞痛”收入我科。患病來，精神飲食差，二便正常，體重未見明顯減輕。自動的實現：結構化醫學術語的語義解析自由化錄入、后臺質控、自動解析信息化建設在醫療質控中的作用

快捷、動態復制，限制雷同、智能邏輯糾錯。模板復制、智能糾錯避免雷同的個人模板利用事前定義的病例模板，3-5分鐘即可寫完一份病歷。信息化建設在醫療質控中的作用診斷治療期間病人入院病人出院醫療文書醫囑護理文書病程記錄病歷過程：醫星電子病歷質量監控體系動態監控管理、全過程提示信息化建設在醫療質控中的作用醫星電子病歷的質量監控病歷書寫過程：病歷必填項是否漏填信息化建設在醫療質控中的作用實時糾正病史、體檢中的缺漏醫星電子病歷的質量監控信息化建設在醫療質控中的作用監控模板復制：病史內容出現差錯病例模板復制：病史描述出現了問題信息化建設在醫療質控中的作用保證醫囑的質量：不能下達與已有醫囑排斥或矛盾的醫囑監控醫囑的缺陷：排他醫囑互斥醫囑信息化建設在醫療質控中的作用自動將病人年齡與藥典規定關聯審查這是藥典規定這是病人年齡提示：醫囑內容與病人及治療相互關聯審查的問題信息化建設在醫療質控中的作用智能化提示醫生：提示首要需要處理的內容信息化建設在醫療質控中的作用隨時提示醫生：診療過程中必須處理的內容在診療過程中，還有治療前必要事情需要完成。以下病人尚未下達診斷，涉及到的相關文書將不能自動獲取診斷信息：信息化建設在醫療質控中的作用按病程記錄規范要求，開機即向醫生提示，督促醫生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗報告，提高醫生的工作效率和質量監控提示醫生：病程記錄規范中必須處理的內容信息化建設在醫療質控中的作用診斷過程治療過程病歷-依據邏輯監控診斷-治療對應監控病人就診期間質控開始入院出院質控結束②

警示①監控將病歷的問題消滅在病人出院之前將臨床診療的問題制止在發生之前醫星電子病歷的質量監控

信息化建設在醫療質控中的作用邏輯監控信息提示肖辰雅診斷麻痹性腸梗阻，體檢記錄中有腸鳴活躍的描述，相互矛盾。信息化建設在醫療質控中的作用邏輯監控信息提示揚曉英的檢驗報告出來了，結果顯示血紅蛋白>120(g/L),與診斷貧血，相互矛盾。信息化建設在醫療質控中的作用臨床治療環節現代醫技環節臨床診斷環節醫療文書環節醫療質量管理部門、職能之間的協同監控解決臨床醫療細節的問題醫星電子病歷的質量監控

信息化建設在醫療質控中的作用開寫青霉素等需要皮試的藥品時：系統自動生成皮試醫囑，不僅提高醫生工作效率，最重要的是有效避免發生差錯事故。住院醫生站工作醫囑處理環節信息化建設在醫療質控中的作用提醒護士執行皮試醫囑,避免差錯住院護士站醫囑執行環節信息化建設在醫療質控中的作用護士站：標記皮試結果門診護士站皮試執行環節信息化建設在醫療質控中的作用提示門診藥房：皮試陽性藥品不能發藥藥房工作站發藥環節信息化建設在醫療質控中的作用如果仍然需要用藥，醫生二次簽名，要說明給藥方法醫生處理臨床關注的細節問題信息化建設在醫療質控中的作用醫星電子病歷的質量監控提高質量篇：使臨床工作變得輕松自如信息化建設在醫療質控中的作用再造后工作流程：在電子申請單上打勾存盤，系統自動生成相應檢驗醫囑，減少了下檢驗醫囑的步驟，提高了質量和效率。流程再造：以前工作流程：1、先下檢驗醫囑，2、再開檢驗申請單信息化建設在醫療質控中的作用1在此點擊一次，完成檢，查檢驗醫囑申請；2經護士站審核后，3自動傳送到PACS或

LIS工作站執行信息化建設在醫療質控中的作用檢驗結果提示自動提取信息陽性結果用紅色顯示信息化建設在醫療質控中的作用信息雙向交流1報告前：醫技檢查醫生可以查看電子病歷的所有資料；2報告后：在醫生工作站查看發送回來的檢查檢驗報告

提高醫療質量

信息化建設在醫療質控中的作用手動錄入體溫單數據轉換為體溫、脈搏、呼吸曲線以后我們將實現自動采集，把護士從繁重瑣碎的工作中解脫出來體溫單由手工描畫變為自動信息化建設在醫療質控中的作用脈搏短絀使用心臟起搏器使用呼吸機灌腸后大便一次因故未測體溫數字化體溫單自動生成信息化建設在醫療質控中的作用護士審核醫囑后自動轉為醫囑單，不需要醫生抄寫長期醫囑領藥，不需要護士轉抄抄醫囑，避免差錯、提高質量。信息化建設在醫療質控中的作用醫生下達輸液醫囑時，自動完成材料費和治療費劃價工作，不需要護士劃價，護士站執行醫囑時自動記賬，避免漏記、錯記信息化建設在醫療質控中的作用

醫囑單格式符合規范要求靜滴醫囑有滴注速度所有醫療護理文書均可按醫院要求：自行設計，自動生成，不再需要護士手工抄寫，提高質量信息化建設在醫療質控中的作用可查看病人多次門診就診的歷史記錄，提高門診醫療質量信息化建設在醫療質控中的作用具有中醫特色的電子病歷，支持“望、聞、問、切”，中醫病證診斷。信息化建設在醫療質控中的作用臨床治療環節臨床診斷環節醫療文書環節醫星電子病歷與合理用藥系統無縫結合，提高醫療質量提高用藥質量篇：把不合理用藥制止在醫囑下達環節獨創合理輸液審查，提高輸液治療質量！

醫星合理用藥與合理輸液審查信息化建設在醫療質控中的作用更重要的是：藥理信息與電子病歷中病情關聯審核，提示提示合理用藥信息醫生門診處方不僅僅對于：合理用藥過程進行監控和審查信息化建設在醫療質控中的作用禁用自動警示合理用藥提示該病人生理特征審查禁用此藥翻閱該病人的信息查看生理特征當醫生為病人下達用藥醫囑時審閱該病人的信息的確有不適于使用此藥的女性生理特征信息化建設在醫療質控中的作用用藥知識庫提供藥理說明書的詳細對照。依藥品說明書，自行定義合理用藥提示。信息化建設在醫療質控中的作用繼續為該病人下達用藥醫囑硫酸阿托品針慎用警示燈又亮起!自動提示用藥審查報告信息化建設在醫療質控中的作用這是為病人下達的輸液醫囑合理輸液審查系統：依據病情和生理病理情況，提供合理的輸液方案根據補液原因、脫水程度、體表面積等因素自動提示：補液總量根據脫水類型確定：糖鹽比例根據酸中毒類型確定：補堿量信息化建設在醫療質控中的作用3、定輸液速度：根據病情，“先快后慢”準確地為每組液體規定恰當的輸入速度根據酸中毒程度確定全日補堿藥物劑量合理用藥審查將病情、用藥與電子病歷的動態信息無縫的結合合理輸液方案輔助根據病情，變人工為自動計算各種變化參數，為醫生提供輸液輔助方案。信息化建設在醫療質控中的作用人財物綜合管理臨床治療環節現代醫技環節臨床診斷環節醫療文書環節醫療質量管理電子病歷的質量監控管理質量管理篇：把病歷質量問題消滅在病人出院之前信息化建設在醫療質控中的作用醫院醫務主管、質控部門，可以根據病歷質量管理的要求和醫生書寫病歷實際存在的問題，設定需要智能審查的項目，軟件將自動對病歷進行動態審查和提示經過實時動態監管的病歷都是甲級病歷，不要等到病人出院后再檢查病歷，于事無補。這是以往事后人工檢查病歷，難以做到事情。醫院可自行定義如病程記錄、為保障醫院醫療安全監控規則。信息化建設在醫療質控中的作用

上下級醫生之間可以通過自評隨時處理和控制臨床質量的問題信息化建設在醫療質控中的作用自動監控記錄各種病歷書寫項目完成的內容和時間醫生可以通過病歷質量監控隨時處理病歷質量的問題信息化建設在醫療質控中的作用

將病歷書寫質量由出院后的事后審查變為病歷書寫時的實時監控，將問題病歷消除在病人出院以前。醫院可以通過動態評定，控制醫療質量信息化建設在醫療質控中的作用觀察分析病歷書寫缺陷數量變化按科統計信息化建設在醫療質控中的作用按醫生統計缺陷病歷數量管理者確有依據，即可與獎金、晉級、評職掛鉤等激勵措施，使質量管理正向推進信息化建設在醫療質控中的作用病歷書寫缺陷與績效掛鉤后病歷書寫缺陷大幅度下降病