妊娠合并急性闌尾炎1

急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病。妊娠期急性闌尾炎的發病率與非孕期相同，國內資料為0.05-0.1%，妊娠各期均可發生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內居多，分娩期及產褥期少見。2概述3妊娠期闌尾炎臨床表現不典型，增加診斷難度，使孕婦和胎兒的并發癥和死亡率大大提高。因此，早期診斷和及時處理對預后有重要影響。

在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處，隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會逐漸向后上、向外、向后移位。在妊娠3個月末位于髂嵴下2橫指，妊娠5個月末在髂嵴水平，妊娠8個月末在髂嵴上2橫指，妊娠足月可達膽囊區。產后10-12日回復到非妊娠位置。4

妊娠期闌尾位置的改變

56診斷比較困難。妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發展很快，容易發生闌尾壞死，穿孔。由于大網膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發子宮收縮，引起流產，早產或子宮強直性收縮，其毒素可能導致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒7特點

闌尾妊娠早期急性闌尾炎，出現發熱、惡心、嘔吐、下腹痛檢查右下腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張等表現，白細胞總數增高，其癥狀和體征與非妊娠時急性闌尾炎相似。妊娠中，晚期急性闌尾炎，因增大的子宮引起闌尾移位，檢查時壓痛點升高，壓痛最劇的部位甚至可達右肋下肝區。由于妊娠子宮撐起腹壁腹膜，闌尾又處于腹腔深處，被增大的妊娠子宮掩蓋，使局限性腹膜炎體征不典型。

8臨床表現

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1、轉移性右下腹痛：典型的急性闌尾炎，腹痛開始時多在中上腹或肚臍周圍，病人不能準確地辨明疼痛的確切部位。經數小時或十幾個小時后，腹痛轉移到右下腹部，疼痛呈持續性。大約有70～80％的病人有上述腹痛史。

2、胃腸道癥狀：得了急性闌尾炎，一般都伴有惡心、嘔吐、食欲減退、拉肚子或便秘等癥狀。

3、有顯著的壓痛點：闌尾炎發作后，一般在右下腹部有一個明顯的壓痛點，它也是闌尾炎的最重要特征。

4、全身癥狀：一旦起病，多伴有頭暈、頭痛、無力等癥狀。如果病情嚴重還會出現發燒，心慌等癥狀。妊娠合并闌尾炎是較常見、且嚴重的并發癥。由于子宮增大，使闌尾及大網膜位置改變臨床表現不典型、若醫生無豐富的臨床經驗，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產或早產。又因臨床表現不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉，輸尿管結石，膽道結石或炎癥，右側急性腎盂腎炎相混淆，只有排除這些情況后才能確診。10診斷

11[診斷依據]

1.臨床癥狀即體征；2.實驗室檢查，血象增高；3.排除右側卵巢腫瘤蒂扭轉，異位妊娠，右輸尿管結石、膽囊炎，右側急性腎盂腎炎。如果孕婦有以下情況，可以作早期診斷時的參考：

1、孕婦在孕前曾有急慢性闌尾炎發作史；

2、妊娠后突然出現腹痛，由腹上區或臍周圍開始，然后又有轉移右下腹疼痛；

3、腹痛和觸痛的部位較一般為高；

4、外周血白細胞計數增高，體溫升高，脈率增快；

5、診斷不能肯定時，可進行B超檢查；

6、妊娠期合并急性闌尾炎時，往往其臨床表現較輕，但病情和病理改變較重。1、妊娠早期，患急性闌尾炎，若臨床表現典型，診斷常無困難，但需與右側卵巢囊腫蒂扭轉及右側輸卵管妊娠破裂相鑒別。

2、妊娠中期，患急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應與右側卵巢腫蒂扭轉、右側急性腎盂腎炎、右側輸尿管結石，急性膽囊炎相鑒別。

3、妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。

4、分娩期，急性闌尾炎應與子宮破裂相鑒別，通過詳細詢問病史、認真查體和婦科檢查，多能作出正確診斷。

5、產褥期，闌尾炎需與產褥感染相鑒別。另外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。12鑒別診斷

治療原則發生在妊娠各期的急性闌尾炎一旦確診,應立即手術治療。延誤手術時間則有發生闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎可能,導致手術難度加大、手術時間延長,相應的流產及早產發生率高,即使再手術,母嬰后果嚴重甚至死亡。據報道延誤手術時間超過24小時,闌尾穿孔率高66%,穿孔后的圍生兒死亡率達19·4%;而發病后24小時內手術者穿孔率為0%,無穿孔者圍生兒死亡率僅0·8%13治療14鑒于妊娠期診斷的困難性,對高度懷疑為急性闌尾炎者亦應放寬剖腹探查指征,避免病情惡化,即允許有一定比例的陰性開腹率,但在開腹探查闌尾正常時,應仔細尋找其他引起急腹癥的產科及非產科病因。而對于極少數癥狀輕、體征不明顯、體溫正常者,炎癥已局限,B超檢查無膿腔,可考慮嚴密監護下抗感染保守治療,一旦病情有加重趨勢即行剖腹探查。

15妊娠早期:不論癥狀輕重,多采用手術切除闌尾,因為此期切除闌尾導致流產的可能性較小,而保守治療易引起闌尾穿孔和復發。

16妊娠各期處理妊娠中期:妊娠16~28周是手術最好時機,此時胎盤已經形成,子宮敏感性降低,流產率較低。1718妊娠晚期:處理上較困惑,特別是孕32周以后,因臨床癥狀極不典型,診斷困難,穿孔率較妊娠早、中期高1倍以上,手術并發癥明顯增多,因此對高度懷疑者也應及時剖腹探查,同時注意有無胎兒窘迫及是否有臨產征兆。若遇到腹部原發病處理與胎兒處理的先后安排上發生沖突,外科醫生應與產科醫生共同研究決策,以確保孕婦及胎兒安全。對于胎兒孕齡已達35周以上或已足月,臨床檢查胎兒基本成熟者,闌尾切除同時可行剖宮產術,以避免闌尾切除術后短時間內再次手術的可能性,更可降低各種并發癥對胎兒的威脅。當然妊娠各期手術后產科醫師都要視情況作好圍手術期保胎治療。妊娠早期急性闌尾炎可采用經典的麥氏切口;妊娠中期切口應選擇壓痛明顯部位;晚期宜選擇右側經腹直肌外緣切口。手術體位是將右側臀部提高30°~45°,使患者向左側傾斜,讓增大的子宮左移,有利于暴露手術視野。毫無疑問,術中操作應輕柔,牽拉子宮時用濕紗布墊巾保護子宮壁,用彈力拉鉤輕輕拉向一側,避免刺激子宮引起流產、早產。如有闌尾穿孔,應先吸盡膿液再切除闌尾,局部用0·5%甲硝

唑液100~200ml清洗吸盡,不宜全腹沖洗。術后一般不放置硬質引流管,如確實需用者可放置不易被子宮壓迫阻塞的引流煙卷條于切口外下方,以免形成腸間膿腫和繼發的腹腔及切口感染。術中還應注意充分供氧,監測及維護圍生兒生命體征,以免胎兒受損。

19手術操作一般治療:臥床休息,避免刺激腹部,注意維持水電解質平衡及營養物質的補充,飲食清淡,監測生命體征,感染征象(如體溫、白細胞計數、C反應蛋白、局部體征