季度鄉村醫生培訓慢性病病例分析一張某，男，71歲。咳嗽、喘息30余年，心悸、活動后氣短、下肢水綜合那個10年，神志不清1天。患者慢性咳嗽、咳痰30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發作，以冬春季節為甚，且逐年加重。近10年來，犯病時上述癥狀加重，并出現心悸、氣短，雙下肢浮腫。如院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量增多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現明顯呼吸困難、發紺，不能平臥。入院前1天因為頭痛、煩躁、瞻妄、夜間不能睡覺，家屬給其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。吸煙40年，40支/天。無其他慢性病史。問題1根據病史首先考慮本病是呼吸系統的哪一類疾病？病情加重的原因是什么？病例分析一體格檢查：神志不清，壓眶有反應，慢性病容，體溫38.9℃，脈搏112次/分，心律齊，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg，皮膚潮紅、濕潤，鞏膜無黃染，瞳孔等大，球結膜輕度水腫、充血。口唇、甲床明顯發紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過清音，雙肺廣泛存在干濕性羅音及散在哮鳴音。心界縮小，劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級SM。腹軟，肝大，肋下4cm，質地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征（+），脾不大，雙下肢輕度浮腫。病理反射未引出。通過上述病史和輔助檢查，為確定診斷和排除診斷需要做哪些輔助檢查？病例分析一輔助檢查：電解質K、Na、Ca、Cl正常；血常規：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血氣分析：PH7.39，PaO253mmHg、PaCO271.3mmHg。心電圖：竇性心動過速、肺性P波、重度順鐘向轉位，心肌勞損；X線：雙肺透亮度升高，肺動脈段突出，右肺動脈干橫徑17mm，右心室增大。問題4根據上述病史、體征檢查及輔助檢查，本例應作出哪些診斷？依據是什么？問題5試為該病人制定治療方案。問題6該病人在吸氧上有何講究？慢性阻塞性肺疾病具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進行性發展部分有可逆性可能伴有氣道高反應COPD定義一、慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。特征:反復咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程。患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達15%。危害:可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病。病因和發病機制

尚未完全明確。外因有吸煙、感染（病毒、細菌、支原體等）、空氣污染、職業粉塵和化學物質等。內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等。

診斷要點1、病史多有長期吸煙史。病程中常有反復呼吸道感染；2、癥狀：慢性起病、反復發作和病程較長。

1、咳嗽：慢性、長期、反復。

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。

3、喘息：部分病人出現。3、體征早期無陽性體征，并發感染時干濕羅音，并發肺氣腫時有相應體征。4、實驗室和其他檢查

胸部影像學檢查：診斷手段。肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴重時有阻塞性通氣功能障礙。血常規檢查：有感染或過敏時有意義。痰檢查：細菌培養有助于指導治療。診斷標準

典型癥狀加上一定時間（≥3月/年×2年）可以考慮診斷，但應除外其他慢性肺部疾病（如肺結核、塵肺、支擴等）。病程不足但有明確的肺部影像學表現或肺功能表現也可診斷。支氣管軟骨破壞，支架作用喪失肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養障礙2%，>50歲者高達15%。桶狀胸，叩診過清音，雙肺廣泛存在干濕性羅音及散在哮鳴音。小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。問題1根據病史首先考慮本病是呼吸系統的哪一類疾病？病情加重的原因是什么？如院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量增多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現明顯呼吸困難、發紺，不能平臥。在慢支咳、痰基礎上漸進性呼吸困難；吸煙40年，40支/天。內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等。口唇、甲床明顯發紺，頸靜脈怒張。分型：1、單純型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（實質上為慢支加哮喘）。鑒別診斷1、支氣管哮喘過敏史；年齡小；無慢性咳嗽、咳痰史；發作突然，緩解迅速；發作時體征明顯、緩解后消失；2、支氣管擴張咳嗽、咳痰可反復發作咯血非常常見固定的濕性羅音X線、CT、支氣管鏡有助診斷3、肺結核結核中毒表現痰液不多，常有咯血；胸片痰液圖片、培養防治－急性加重期1、抗生素應用原則藥敏輕者口服重者肌肉或者靜脈藥物選擇青霉素頭孢拉定紅霉素阿米卡星氧氟沙星腹軟，肝大，肋下4cm，質地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征（+），脾不大，雙下肢輕度浮腫。問題1根據病史首先考慮本病是呼吸系統的哪一類疾病？病情加重的原因是什么？病程中常有反復呼吸道感染；患病率:人群患病率3.3、喘息：部分病人出現。1、咳嗽：慢性、長期、反復。特征:反復咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程。口唇、甲床明顯發紺，頸靜脈怒張。典型癥狀加上一定時間（≥3月/年×2年）可以考慮診斷，但應除外其他慢性肺部疾病（如肺結核、塵肺、支擴等）。3、喘息：部分病人出現。肺功能檢查：早期正常。胸部影像學檢查：診斷手段。內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等。肺結核：影像學與痰菌檢查。肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養障礙早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規肺功能檢查正常。2、支氣管擴張藥物溴化異丙托品沙丁胺醇特布他林保樂輝舒弗美給藥方法：口服、噴霧、靜脈3、祛痰藥鹽酸溴環己胺醇羧甲基半胱氨酸鹽酸溴己胺N－乙酰半胱氨酸口服、霧化吸入4、糖皮質激素口服或者靜脈強的松、氫化考的松、地塞米松，倍氯米松等；防治－穩定期禁煙環境鍛煉疫苗慢性阻塞性肺氣腫概念是指終末細支氣管遠端氣囊永久性擴大，伴管壁結構破壞而無明顯纖維化為特征的病理改變；發病機制－參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏支氣管腔不完全性阻塞吸氣時管腔相對擴張，氣體易入呼氣時阻塞加重，氣體難出終未氣道壓力升高擴張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫發病機制病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少。3、喘息：部分病人出現。給藥方法：口服、噴霧、靜脈X線：雙肺透亮度升高，肺動脈段突出，右肺動脈干橫徑17mm，右心室增大。紅霉素阿米卡星2%，>50歲者高達15%。3*109/L、N89%；輔助檢查：電解質K、Na、Ca、Cl正常；肺功能檢查：早期正常。問題5試為該病人制定治療方案。強的松、氫化考的松、地塞米松，倍氯米松等；心電圖：竇性心動過速、肺性P波、重度順鐘向轉位，心肌勞損；問題1根據病史首先考慮本病是呼吸系統的哪一類疾病？病情加重的原因是什么？內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等。病理分類

全小葉型小葉中央型病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規肺功能檢查正常。進一步發展通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。通氣/血流比例失調彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調，彌散障礙出現缺氧，出現呼吸衰竭。診斷要點1、病史：慢支、長期吸煙；2、癥狀：在慢支咳、痰基礎上漸進性呼吸困難；3、體征：肺氣腫體征視觸叩聽4、實驗室X胸片血常規肺功能檢查