新生兒呼吸困難

新生兒重癥救治培訓班需要掌握的基本知識

一、定義1新生兒正常呼吸（1）呼吸頻率30~60次/min，節律正常（2）無呼氣性呻吟（3）無吸氣性凹陷（三凹：胸骨上凹、肋間隙凹、劍突下凹）（4）膚色正常2呼吸困難定義出現以下任何一項征象，即為呼吸困難；可以伴有紫紺：（1）呼吸次數急促>60次/分，或<20次/分，（2）呼吸節律異常（呼吸暫停、抽泣樣呼吸）呼氣性呻吟（3）吸氣性凹陷（三凹：胸骨上凹、肋間隙凹、劍突下凹）需要掌握的基本知識二、危害1．呼吸急促（增快）通常是呼吸困難的早期癥狀，而出現三凹和鼻翼扇動，表明病情已有進展，隨著皮膚顏色紫紺、呼吸增快至90~120次/分，出現呼氣性呻吟、周期性呼吸或呼吸暫停，表示病情又進一步惡化。

呼吸暫停發作時出現紫紺、肌張力低下、心率變慢、血氧飽和度下降、血壓降低，如不及時發現可致腦缺氧損傷，甚至猝死，應密切監護及時處理。如有嚴重呼吸衰竭，如不及時急救，就會發生嚴重并發癥如心力衰竭、嚴重腦水腫、腦損害等甚至死亡。因此要求及時對呼吸困難進行評估、早期診斷，無條件處理或急救時應立即轉診或轉院。2符合以上情況要考慮以下疾病并轉診，鑒別診斷要點：呼吸系統疾病：主要表現呼吸急促、呼吸困難；呼氣性呻吟、吸氣性凹陷；不同程度的紫紺。（如肺炎、濕肺、呼吸窘迫綜合征及胎糞吸入綜合征等）循環系統疾病：要初步認識右向左先天性心臟病的特點，呼吸急促、心率增快及紫紺，可聽及心臟雜音。神經系統疾病：意識障礙、呼吸淺表節律不整，常有顱內壓增高征及驚厥。需要掌握的基本知識三、早產兒呼吸暫停和周期性呼吸 早產兒可能會出現呼吸不規則、呼吸停頓的情況，是由于呼吸中樞發育不成熟所引起，屬于生理狀態，應與早產兒呼吸暫停相鑒別需要掌握的基本知識三、呼吸暫停與周期性呼吸的鑒別呼吸暫停周期性呼吸暫停時間（秒）>20

不規律呈周期表現心率（次/分）<100>100紫紺

+-治療需急救不需要

需要掌握的基本知識四、中心性紫紺與周圍性紫紺1中心性紫紺：系由心肺疾病引起，使動脈氧分壓及氧飽和度降低。

根據病因分為肺源性和心源性：（1）肺源性：新生兒窒息、肺炎、氣胸等；（2）心源性：右向左先天性心臟病如法洛四聯癥、大血管移位等需要掌握的基本知識

2．周圍性紫紺：系由血液通過周圍循環毛細血管時，血流速度緩慢，組織耗氧量增加，而致局部還原血紅蛋白增多，但動脈氧分壓及氧飽和度正常。如紅細胞增多癥、硬腫癥或分娩時局部受壓出現的紫紺等。評估、分類與處理

一、詢問與檢查詢問／查看記錄檢查

出生時有窒息嗎？觀察呼吸頻率和節律足月嗎？觀察心率、皮膚顏色嗆奶嗎？對刺激的反應體溫正常嗎？評估、分類與處理

二、可能診斷與處理可能診斷一：

癥狀/體征可能診斷

·無呼吸，即使給予刺激無呼吸后也無呼吸

·抽泣樣呼吸

·呼吸頻率低于20次/分

處理：

1清理呼吸道2立即使用復蘇氣囊和面罩（自動充氣式氣囊）進行復蘇二、可能診斷與處理可能診斷一：

癥狀/體征可能診斷

·無呼吸，即使給予刺激無呼吸后也無呼吸

·抽泣樣呼吸

·呼吸頻率低于20次/分

處理：

1清理呼吸道2立即使用復蘇氣囊和面罩（自動充氣式氣囊）進行復蘇評估、分類與處理

可能診斷二：

癥狀/體征可能診斷呼吸暫停>20秒，或呼吸暫停呼吸停止<20秒，但有紫紺或心率<100次/分或肌張力減低

處理：

1足月兒（1）刺激呼吸：教會家長如何觀察呼吸暫停發作，如果患兒呼吸停止，摩擦患兒背部10秒以刺激呼吸；（2）復蘇：如果患兒不能立即呼吸，用復蘇氣囊和面罩對患兒進行復蘇；（3）轉診：如不能緩解需立即轉診反復發作不能緩解者需及時轉診；（4）采用簡易吸引器或大注射器接10F吸引管將患兒口咽、鼻分泌物或奶液吸出；（5）病情好轉后母親用袋鼠式保暖照顧患兒并進行母乳喂養；（6）如果患兒呼吸暫停發作更加頻繁，需立即轉診；（7）如果只有一次呼吸暫停發作，觀察24小時，喂養良好，且無需要住院治療的問題，可不再留觀或出院。早產兒呼吸暫停2．早產兒：（1）當已確定早產兒呼吸暫停時在無條件的鄉醫院應立即將患兒轉至上級醫院；（2）有條件的鄉醫院需密切觀察予積極治療或請上級上級醫院會診（3）治療原則：①初始給予約60%~40%濃度氧頭罩給氧（見下氧氣療法）；②摩擦患兒背部10s以刺激呼吸或用復蘇氣囊和面罩面罩對患兒進行正壓呼吸；③氨茶鹼：負荷量5mg/kg，IVgtt,維持量2mg/kg,每8~12h1次，滴注時間均＞30min或保留灌腸；評估、分類與處理

可能診斷三：呼吸衰竭

（1）呼吸困難，在安靜時呼吸>60次/min或<20次/min，呼吸節律改變、呼吸暫停（2）紫紺：除外周圍性或其他原因的紫紺（3）神志改變：精神萎靡、反應差及肌張力低下（4）循環改變：肢端涼、皮膚毛細血管再充盈時間可延長（前胸>3s）

處理：立即轉診。轉診前準備：插胃管，清除胃內氣體及分泌物；保持呼吸道通暢：采用簡易吸引器或大注射器接10F吸引管將患兒口咽、鼻分泌物或奶液吸出；足月兒可吸高濃度氧（改良鼻導管氧）或頭罩氧；急救藥物和人員的準備等。書寫病情介紹并與家屬交代和溝通。評估、分類與處理

可能診斷四

癥狀/體征可能診斷呼吸頻率超過90次/分重度呼吸困難三凹或呼氣性呻吟處理：（1）插胃管，清除胃內氣體及分泌物；（2）予中等流量的氧氣，監測患兒對氧的反應；（3）每2小時監測和記錄一次患兒的呼吸頻率、胸廓凹陷或呼吸性呻吟、呼吸暫停的發作情況，直到不需要氧氣為止；（4）當患兒出現改善征象時：經胃管喂給擠出的母乳；當不再需要氧氣時，開始哺乳；如不能哺乳，采用替代喂養方法喂擠出的母乳。（5）如患兒呼吸困難加重，或有中心性紫紺表現：給予高流量氧氣；如果即使給予100％氧氣，患兒仍然有中心性紫紺，盡量將患兒轉診到二級醫院或能做輔助機械通氣的專業醫療機構。評估、分類與處理

可能診斷五癥狀/體征可能診斷

·呼吸＞90次/分，重癥肺炎導致的或呼吸60～90次/分，中-重度呼吸困難

·胸廓凹陷或呼氣性呻吟

·呼吸淺表、鼻翼扇動、口周紫紺甚至呼吸暫停

·肺內有或無濕性羅音

處理：立即轉診。轉診前準備：同呼吸衰竭評估、分類與處理

可能診斷六癥狀/體征可能診斷

·呼吸淺促、胸廓凹陷、呼氣呼吸窘迫綜合征性呻吟及紫紺（RDS）導致

·生后4~6小時呈現進行性呼的呼吸困難呼吸困難加重甚至呼吸暫停

·兩肺叩診可輕度濁音，聽診呼吸音低，體重<2500克，或胎齡<37周處理：立即轉診。

轉診前準備：同呼吸衰竭評估、分類與處理

可能診斷七癥狀/體征可能診斷

·有羊水胎糞污染史,生后胎糞吸入綜合征未進行氣管內吸引胎糞（MAS）導致

·呼吸頻率60~90次/分,的呼吸困難呼吸困難、胸廓凹陷或呼氣性呻吟

·肺局部叩診可呈濁音·肺內可聞及濕性羅音處理：立即轉診轉診前準備：同呼吸衰竭鑒別診斷表疾病濕肺NRDS肺炎MAS孕齡窒息足月剖宮產早產多足月各孕齡各孕齡病因肺液吸收延遲PS缺乏吸入或感染胎糞羊水污染發病情況生后數小時生后或數小時生后或數天后呼吸困難呼吸困難24呼吸困難呼吸困難吸凹、呻吟小時癥狀消失進行性加重吸凹、呻吟紫紺，可發展吸氧后易緩解呼吸暫停吸高逐漸好轉持續低氧血癥流量氧不改善并發癥少易出現并發癥易出現并發癥氣胸或PPHN肺內羅音早期有肺出血感染有無或有心臟雜音無PDA時有PDA時有PDA時有胸片特點可有肺泡、肺透亮度減低肺氣腫點片或肺紋理重，多數葉間間質及胸小顆粒網狀結條束狀陰影密布粗顆粒陰影腔積葉，重者構分布支氣管或有肺不張肺及肺不張和氣胸為白肺，3-4充氣征或白肺大泡、胸膜炎天吸收等并發癥人工通氣極少用需要重者常需要重者常需要PS治療不需要需要常需要常需要胸部X線片特點

生后8h呈現Ⅱ級RDS經鼻塞CPAP治療后24h有好轉，3天后撤CPAP

2h21h70h5d雙胎之小1300g,生后重癥窒息呼吸急促、呻吟，2hX片呈現RDSⅡ級予鼻塞CPAP，21h病情不見好轉改用機械通氣IPPV+PEEP,70h兩肺明顯改善，第5天合并VAP,第7天撤呼吸機，14天治愈出院31周1250g,分娩前未做產檢、未使用促肺成熟措施，生后嚴重窒息急呈現進行性呼吸困難重度缺氧，無錢使用PS,1h氣管插管進行IPPV+PEEP并胸片為Ⅳ級RDS,支氣管充氣征。28h后兩肺明顯好轉，轉為Ⅱ級。因經濟困難放棄治療。1h氣管插管過深，2h注入PS,24h明顯見好，3-4d合并VAP,8d基本治愈。要注意導管過深引起肺氣腫。本例幸好未引起氣胸。1h2h24h3-4d8d肺部疾病的鑒別診斷濕肺：由肺液吸收遲緩引起，多見于窒息、足月及剖宮產兒，生后或數小時發生呼吸窘迫，輕重不一。一般病例24小時內癥狀消失72~96小時胸片正常。X線表現：

生后4小時白肺生后96小時肺液吸收

濕肺X線表現:葉間積液濕肺X線表現:胸腔、肺泡及間質積液宮內肺炎

母有羊膜炎、發熱、患兒呼吸窘迫、感染中毒癥狀，白細胞、中性白細胞、CRP高及血沉快，血培養（+）X線顯示肺氣腫右下片影，上機4天，抗感染、IVIG等治療，10天后好轉。11h20h4d6dMAS院外轉入，未行氣管內吸引胎糞。紫紺，呼吸困難，先予CPAP,分別在18h及25h兩次自氣管內注入PS,同時上呼吸機，2天后病情開始穩定。

16h18h25h36h評估、分類與處理

可能診斷八肺炎合并心力衰竭癥狀/體征可能診斷

·發熱或體溫不升、呼吸急肺炎合并心力衰竭促＞60次/分、喘憋、呻吟導致呼吸困難鼻翼扇動、發紺

·肺內可無濕羅音

·如同時伴有煩躁不安心率＞160次/分且心音低鈍心臟擴大及肝臟肋下3厘米

處理：轉上級醫院診治；有條件鄉級醫院可采用以下治療：（1）保暖：維持適中溫度（2）保持呼吸道通暢，有條件可給予霧化吸入（3）吸氧：足月兒可吸高濃度氧（改良鼻導管氧）或頭罩氧；早產兒使用頭罩或氧帳氧（4）供給足夠的營養和液體：喂奶以少量多次；靜脈輸液勿過多過快，以生理維持液為主，總量60~80/kg·d（5）地高辛的使用：見表。緊急時先給首劑地高辛化量的1/3~1/2，余量分2~3次，各間隔4~8小時給予。末次給藥后12小時開始給維持量，為化量的1/4，分2次口服地高辛的用法及劑量表

地高辛化量mg/kg

年齡（周）肌肉、靜脈注射口服

早產兒0-20.0250.032-40.030.04足月兒0-10.030.041-40.040.05新生兒氧氣治療吸氧方式：

足月兒早產兒

1.雙鼻導管吸氧√

X

2.改良式雙鼻導管吸氧√

X3.頭罩吸氧√√4.暖箱內（氧帳）√√

新生兒氧氣治療

鼻導管法本法僅用于足月兒·選用6F或8F吸引導管；·輕柔地將導管插入鼻內1厘米;·因氧濃度高，低、中及升/分高流量鼻導管法不能用低流量：0.5于早產兒中流量：0.5-1.0·每天1次，更換導管。高流量：＞1.0新生兒氧氣治療

改良鼻導管法與鼻導管法不同點為本法是鼻導管終端離開鼻孔外1厘米。目的是可減低吸入氧濃度。給予早產兒氧流量為0.5、1及2升/分時，使用鼻導管法測得的吸入氧濃度均>95%；而使用改良鼻導管法測得的吸入氧濃度約為60%~80%。但用于早產兒也不妥

新生兒氧氣治療

頭罩法（1）將頭罩放置在新生兒的頭部；（2）調整氧氣流量以達到期望的濃度；（3）足月兒使用頭罩，高度16厘米，直徑20厘米；早產兒使用頭罩，高度16厘米，直徑16厘米，氧氣管自頂部小孔伸入頭罩內的長度為4~8厘米。給予早產兒氧流量為3、5升/分時，頭罩內的氧濃度分別為40%及40%~50%，對早產兒給氧是比較合適的。新生兒氧氣治療