科室迎評工作準備1衛生部醫管司周軍2024/8/6一、相關情況

二、準備工作

三、細則解讀內容2衛生部醫管司周軍2024/8/6評審結果采取“五項式評價”

（A-E代表達成度）A－一完全達成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用（指與衛生行政部門根據醫院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目）一、評審工作相關情況介紹評分說明3衛生部醫管司周軍2024/8/6

標準條款的性質結果

ABCD評審結果完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%優秀良好合格不合格評審要求有持續改進措施落實有監管、檢查結果能有效執行有制度、規章、流程一、評審工作相關情況介紹4衛生部醫管司周軍2024/8/6評審結果判定原則判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。一、評審工作相關情況介紹5衛生部醫管司周軍2024/8/6

現場評審主要方法—“追蹤檢查法”

（一）用“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫院整體的服務品質。

（二）是通過追蹤個別病人在醫院醫療護理系統中的經歷與感受，評價醫院服務整體的連貫性。

（三）評價病人在接受診療的服務過程品質、環境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫院感染控制。

（四）評價醫院對醫院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫院對規章、制度、流程、診療常規與操作規程的執行力）。一、評審工作相關情況介紹6衛生部醫管司周軍2024/8/6以病歷首頁信息數據，用于提取醫院完成第七章第一節、第二節、第四節與第六節部分或全部的結果指標。質量信息一、評審工作相關情況介紹7衛生部醫管司周軍2024/8/6評審獲得通過的要求

第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章每章節每條平均達到其中23條核心標準各條達到C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等100%80%40%乙等一、評審工作相關情況介紹8衛生部醫管司周軍2024/8/6評審獲得通過的要求

第七章獲得通過的要求項目類別第七章不良事件報告數/每百床/年第三節第四節第五節第六節甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位≥20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例一、評審工作相關情況介紹9衛生部醫管司周軍2024/8/6評審獲得通過的要求

各項標準條款要素審核能滿足要求的時限標準類別a級評審的時段b級評審的時段c級評審的時段基本標準對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本/部分符合要素的要求對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，很少/未執行要素的要求可選標準激勵標準對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能大部分符合要素的要求；或僅有3個月完全符合對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本符合要素的要求；或僅有2個月完全符合一、評審工作相關情況介紹10衛生部醫管司周軍2024/8/6信息提供時限第四章：每節條款“科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制，并按照規定開展活動并有記錄。有質量管理制度落實措施保障安全”中所列的質量監測指標。首次參加三級醫院評審者，為評審前6個月（半年）。參加三級醫院復審者，為評審前12個月（一年）。評審獲得通過的要求

一、評審工作相關情況介紹11衛生部醫管司周軍2024/8/6信息提供時限第七章：醫院運行、醫療質量與安全監測指標首次參加三級醫院評審者，為評審前24個月（二年）數據。參加三級醫院復審者，為評審前36個月（三年）數據。評審獲得通過的要求

一、評審工作相關情況介紹12衛生部醫管司周軍2024/8/6（一）思想準備（二）文檔材料（三）掌握知曉二、準備工作13衛生部醫管司周軍2024/8/6二、準備工作（一）思想準備1.持續改進理念2.建立長效機制14衛生部醫管司周軍2024/8/6二、準備工作（二）文檔材料1.相關規范流程2.相關工作記錄3.運行病歷合格統一、規范、標識清楚15衛生部醫管司周軍2024/8/6二、準備工作（三）相關制度、規范、流程應知曉、落實1.知曉率至少80%2.核心制度為重點16衛生部醫管司周軍2024/8/6三、細則解讀（一）科室管理（二）醫療質量（三）手術管理（四）科室服務（五）患者安全17衛生部醫管司周軍2024/8/6（一）科室管理1.分級管理、責任明確住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。科室有衛生專業技術人員履職情況記錄與評價。

三、細則解讀18衛生部醫管司周軍2024/8/62.依法執業開展的診療活動符合國家相關法律法規及規范要求。人員資質合格。3.應急調配有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。19衛生部醫管司周軍2024/8/6（二）醫療質量

1.科室質量管理組織有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質量與安全管理工作計劃并實施。有科室質量與安全工作制度并落實。負責本科室質量與安全指標資料的收集和分析?？剖屹|量管理人員，通過質量管理培訓，具有相關質量管理技能。三、細則解讀20衛生部醫管司周軍2024/8/6

2.科室質量與安全指標住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。

21衛生部醫管司周軍2024/8/6

3.規范診療有臨床技術操作規范和臨床診療指南。有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度、規范和指南。落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規范，培訓相關人員，新的指南/規范是先培訓、后執行。22衛生部醫管司周軍2024/8/64.病情評估有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫務人員具備法定資質。有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。23衛生部醫管司周軍2024/8/65.檢驗檢查嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。

24衛生部醫管司周軍2024/8/66.診療計劃/方案制定每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。診療計劃／方案對檢查結果應加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導。按程序調整診療計劃或方案，并分析調整原因和背景。上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。25衛生部醫管司周軍2024/8/67.多學科診療有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。

26衛生部醫管司周軍2024/8/6

8.規范使用與管理抗菌藥物抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指南》實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。

27衛生部醫管司周軍2024/8/6

9.規范使用腸道外營養按處方（醫囑）由藥學部門集中配制腸道外營養注射劑，符合注射劑配制GMP規范要求。不具備藥學部門集中配制條件，須由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。28衛生部醫管司周軍2024/8/6

10.規范使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。按照規范與程序使用激素類藥物及血液制劑。29衛生部醫管司周軍2024/8/6

11.規范使用腫瘤化學治療等特殊藥物有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規范，方便查詢。對可能發生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定。藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。

30衛生部醫管司周軍2024/8/612.出院隨訪有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。出院患者出院記錄主要內容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。為相應的社區醫師提供治療建議方案。有對特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。

31衛生部醫管司周軍2024/8/613.環節質量控制有單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。32衛生部醫管司周軍2024/8/6

14.縮短平均住院日對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。⑵有提升醫院信息化建設,合理配置和利用現有醫療資源的措施。

應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。

33衛生部醫管司周軍2024/8/6

15.重點患者管理對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作大查房重點的程序，有評價分析的記錄。34衛生部醫管司周軍2024/8/6（三）手術管理三、細則解讀35衛生部醫管司周軍2024/8/6

1.授權管理醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理制度，具體落實到每一位手術醫師。（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符制度落實。醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫師知曉率100%。36衛生部醫管司周軍2024/8/6

2.病情評估有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。對相關崗位人員進行培訓。37衛生部醫管司周軍2024/8/63.手術計劃為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。有手術患者術前準備的相關管理制度。完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。

38衛生部醫管司周軍2024/8/64.知情同意有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術前談話由手術醫師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。39衛生部醫管司周軍2024/8/65.重大手術報告審批制度有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。明確需要報告審批的手術目錄。對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。相關人員知曉上述制度與流程。40衛生部醫管司周軍2024/8/6

6.急診手術有急診手術管理的制度與流程。對相關人員進行教育與培訓。相關人員知曉上述制度和流程。有主管部門監管。41衛生部醫管司周軍2024/8/67.手術預防性抗菌藥物應用根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。對相關人員進行培訓。相關人員知曉并執行上述制度與規范。有醫務處、護理部、醫院感染管理科及臨床藥學等部門的監管職責。監管的范圍、程序與評價有明確要求。42衛生部醫管司周軍2024/8/6

8.術后病程手術主刀醫師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。參加手術醫師在術后即時完成首次病程記錄。相關人員知曉上述規定。43衛生部醫管司周軍2024/8/69.術后病理對手術后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。手術室有具體措施保障制度與程序的執行。相關人員知曉上述制度及流程。44衛生部醫管司周軍2024/8/6

10.術后患者管理有術后患者管理制度與流程。（1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。相關人員知曉上述制度與流程。

45衛生部醫管司周軍2024/8/611.術后并發癥處理相關人員熟悉手術后常見并發癥。手術后并發癥的預防措施落實到位。對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規。

相關人員知曉上述常規與措施。46衛生部醫管司周軍2024/8/6

12.手術質量評價將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育。

47衛生部醫管司周軍2024/8/6對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。手術后并發癥例數。手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。圍術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質量管理的病種。定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。48衛生部醫管司周軍2024/8/613.非計劃再次手術有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。49衛生部醫管司周軍2024/8/6（三）科室服務三、細則解讀50衛生部醫管司周軍2024/8/6

1.入院、出院、轉科、轉院服務執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。有部門間協調機制，并有專人負責。能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

51衛生部醫管司周軍2024/8/6轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。

52衛生部醫管司周軍2024/8/6

2.參?；颊叻障蚧颊咛峁┗踞t療保障相關制度的咨詢服務。向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。維護參保人員的權益，提供基本醫療保障相關信息。對于基本醫療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。

53衛生部醫管司周軍2024/8/63.尊重患者合法權益醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續。

54衛生部醫管司周軍2024/8/6

4.保護患者隱私有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好的診療環境。多人病室各病床之間有間隔設施。在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。55衛生部醫管司周軍2024/8/6

5.無煙醫院有執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。有禁止吸煙的醒目標識。對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。

56衛生部醫管司周軍2024/8/6二、準備工作（三）患者安全57衛生部醫管司周軍2024/8/6

1.查對制度有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。各科室嚴格執行查對制度。58衛生部醫管司周軍2024/8/6

2.身份識別患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。對無法進行患者身份確認的無名患者，規定身份標識的方法和核對流程。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。59衛生部醫管司周軍2024/8/6

3.腕帶使用對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。至少在重癥醫學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。對手術室、急診搶救室的手術患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

1.有制度規定醫囑開具的格式和要素，并與實際執行一致。2.對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。60衛生部醫管司周軍2024/8/6

4.醫囑開具有制度規定醫囑開具的格式和要素，并與實際執行一致。對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。61衛生部醫管司周軍2024/8/65.口頭醫囑有制度規定緊急搶救情況下可以使用口頭醫囑，并與實際執行一致。醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。下達的口頭醫囑及時補記。

62衛生部醫管司周軍2024/8/66.危急值報告有制度規定臨床危急值報告范圍和報告流程。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。接獲危急值報告人員復述確認無誤后，及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。

63衛生部醫管司周軍2024/8/6

7.手衛生對員工提供手衛生培訓。有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。洗手正確率≥85%。

64衛生部醫管司周軍2024/8/68.特殊藥品管理嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法。相關員工知曉管理要求，并遵循。有制度規定高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”隨機抽查相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

65衛生部醫管司周軍2024/8/6

9.處方管理所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護理人員按時發藥，確保服藥到口。開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。正確執行核對程序≥90%。

66衛生部醫管司周軍2024/8/6

10.防范跌倒、墜床有防范跌倒、墜床制度，并體現多部門協作。對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。員工知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。

67衛生部醫管司周軍2024/8/6

11.壓瘡處理有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。有壓瘡診療與護理規范。

68衛生部醫管司周軍2024/8/6