MRSA感染的傳播、診斷、治療與控制吳安華中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華2根本知識和耐藥機(jī)制0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華3MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌Multiple-resistantStaphylococcusaureusOxacillin-resistantStaphylococcusaureusCommunity-acquiredMRSA(CA-MRSA)Hospital-acquiredMRSA(HA-MRSA)其他名稱包括:0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華4最常見的多重耐藥微生物〔MDRO’s〕0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華5金葡菌耐藥性的出現(xiàn)時間〔年〕

藥物藥物上市耐藥出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)25%耐藥社區(qū)25%耐藥Penicillin 19411-265-20Methicillin 1961<125-3040-50(projected2001-2010)Vancomycin195640????Chambers,EID7:178-182,20010808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華60808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華7MRSA-mechanismMSSAMRSANewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3NewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3PBP2’青霉素結(jié)合蛋白2’0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華8金葡菌–為什么如此讓我們擔(dān)憂?致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles(boils),carbuncles,endocarditis,toxicshock傳播性TransmissibilityColonized(inadditiontoinfected)personssourcesoftransmission耐藥性ResistanceDecreasingtreatmentoptions0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華9金葡菌感染的病理生理

定植Colonization局部感染Localinfection全身播散.膿毒癥Systemicdisseminationand/orsepsis轉(zhuǎn)移病灶Metastaticinfection毒血癥Toxinosis0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華10毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSA,andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS.aureus.Additionally,VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2’Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation.0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華11CA-MRSA攜帶PVL基因117CA-MRSA株33美國67歐洲(61法國6瑞士)17太平洋(Australia,NewZealand,WesternSamoa)多別離自皮膚和軟組織感染所有菌株攜帶Panton-Valentineleukocidin位點不同地區(qū)攜帶其他不同的毒素基因Vandeneschetal.EmergingInfectiousDiseasesVol.9,No.8August20030808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華12PVL與原發(fā)性皮膚感染和肺炎172SA檢測PVL基因93%癤(furunculosis)、85%重癥壞死性出血性肺炎〔severenecrotichemorrhagicpneumonia〕55%蜂窩組織炎〔cellulitis〕,50%皮膚膿腫〔cutaneousabscess〕,23%骨髓炎〔osteomyelitis〕,13%指節(jié)感染〔finger-pulpinfection〕Notdetected：infectiveendocarditis,mediastinitis,hospital-acquiredpneumonia,urinarytractinfection,enterocolitis,toxic-shocksyndromeLinaetal.ClinInfectDisNovember1999既往健康的14例CA-MRSA11皮膚或軟組織感染2死于壞死性肺炎(necrotizingpneumonia)均檢測出PVL(Panton-Valentineleukocidin)基因

Dufouretal.ClinInfectDis2002;35:000–0000808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華13MRSA傳播0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華14金葡菌定植

StaphylococcusaureusColonization人自然攜帶HumansnaturalreservoirAnteriornares30-50%healthyadultscolonizedatanyonetime~60%colonizedintermittently~20%persistentlycolonized~20%nevercolonizedAxillae,vagina,pharynx,damagedskin,rectumHands,intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand,skincarriage0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華15From:Kluytmansetal.ClinMicrobiolRev,July1997不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS.aureusnasalcarriageinvariouspopulations0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華16大多數(shù)的革蘭陽性菌：如腸球菌〔包括耐V萬古霉素腸球菌VRE〕、金黃色葡萄球菌〔包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA〕、化膿性鏈球菌等，都能在枯燥環(huán)境中存活數(shù)月之久。環(huán)境中細(xì)菌存活時間0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華17微生物試驗株數(shù)耐藥性不同菌株存或時間（天）棉厚絨布混紡聚脂聚乙烯

CNS3MS8,16,216,21,276,6,77,10,1641,51,74CNS3MR14,18,2014,15,1620,22,2816,20,2247,>90,>90S.aureus3MS4,5,199,9,241,9,2110,12,5622,48,>90S.aureus3MR4,5,212,6,141,3,31,16,4040,48,>51葡萄球菌和腸球菌在織物和其他外表存活時間JClinMicrobiol.2000February;38(2):724–7260808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華18表與臨床相關(guān)的細(xì)菌在枯燥環(huán)境中的保存時間細(xì)菌類型存活時間參考文獻(xiàn)銅綠假單胞菌6小時――16個月在干燥的地下室：5周[12,16,28,52,99,103,104]傷寒沙門菌6小時――4周[90]鼠傷寒沙門桿菌10天――4.2年[15,90,105]沙門菌1天[52]粘質(zhì)沙雷菌3天――2個月在干燥的地下室：5周[12,90]志賀菌屬2天――5個月[90,106,107]金黃色葡萄球菌（包括MRSA）7天――7個月[9,10,16,52,99,108]肺炎鏈球菌1天――20天[90]化膿性鏈球菌3天――6.5月[90]霍亂弧菌1天――7天[90,109]0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華19

MRSA可見于任何地方

The5c’sCrowdingFrequentskin-to-skinContactCompromisedskin(i.e.cutsorabrasions)ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanlinessCommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華20比一比，看一看0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華21MRSA在醫(yī)務(wù)人員中定植6.2%ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600-bedhospital4of10MRSA-positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal,CarriageofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees:Prevalence,Duration,andTransmissiontoHouseholds,InfectControlHospEpidemiol.2004Feb;25(2):114-20

0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華22MDRO’s的傳播直接接觸與間接接觸人-人傳播尤其是手接觸污染的環(huán)境

呼吸道飛沫直接.間接：環(huán)境被呼吸道飛沫污染0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華23與金黃色葡萄球菌感染或定植者皮膚-皮膚接觸接觸有黃色葡萄球菌的物品或物體外表皮膚開放性病變居住〔住院〕環(huán)境擁擠衛(wèi)生條件差尤其是手衛(wèi)生Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors傳播方式0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華24醫(yī)院內(nèi)獲得性MRSA 85%MRSA感染發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院外2/3發(fā)生在福利院、家庭護(hù)理、透析中心和診所在醫(yī)院內(nèi)20%的血流感染由金黃色葡萄球菌引起0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華25金葡菌醫(yī)院內(nèi)傳播

Transmission/Pathogenesis–NosocomialMRSA……抗生素陰性病人定植感染皮膚破損侵入性設(shè)施，免疫抑制0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華26社區(qū)獲得性MRSA0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華27CA-MRSA監(jiān)測定義0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華28CA-MRSA與醫(yī)院MRSA的差異ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults,summertimePrisons,IVDU,sportsteams,aboriginalpopulationsPhenotypeMono-resistant/non-MDR,rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene,PVLandothervirulencefactors,PFGEpatternsEpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s,increasing,epidemiclevels??PathogenicityMorepathogenic,transmissiblethanHA-MRSADifferentfromCA-MSSA?RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華29CA-MRSA的醫(yī)院內(nèi)傳播HospitalTransmissionofCA-MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics,ColumbiaUniversity,NewYork8womenskinandsoft-tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days(range,4-73days)afterdelivery4casesofmastitis(3progressedtobreastabscess),apostoperativewoundinfection,cellulitis,pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA-MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered:culturesfromemployeesofthehospital,thehospitalenvironment,andnewbornsnegativeSaimanetal.ClinInfectDis.2003Nov15;37(10):1313-90808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華30CA-MRSA監(jiān)測–Minnesota1996-98Casesfrom10hospitals354patients(medianage,16years)299(84%)skininfections103(29%)hospitalizedMorethan90%ofisolatessusceptibletoallagentstested,withexceptionof

-lactamsanderythromycin334treated,282(84%)initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested,150(86%)1PFGEclonalgroupNaimietal.ClinInfectDisOctober20014,612patientswithS.aureusidentifiedat10sentinelsites(totalnumberS.aureusunavailableattwosites)1164(25%)wereMRSA(range10-50%)994(85%)wereHA-MRSA133(11%)wereCO-MRSA(range4-50%)afterpatientinterview*37(3%)notenoughinformationtoclassify*13%ofpresumptiveCO-MRSAcaseswerereclassifiedasHA-MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell,MinnesotaDepartmentofHealth0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華31CA-MRSA

嚴(yán)重性4例兒童死于CA-MRSA,MinnesotaandNorthDakota,1997-1999MMWRAugust20,1999/48(32);707-710開始均用頭胞菌素治療對beta-lactams外抗菌藥物菌敏感社區(qū)爆發(fā)已經(jīng)發(fā)生于Injection-drugusersAboriginalsinCanada,NewZealand,andAustraliaNativeAmericans/AlaskaNativesinUnitedStates：Playersofclose-contactsports(scrumpox)MSM?InstitutionaloutbreaksPrisons,jails,developmentallydisabledMorethanS.aureusinpast?CA-MRSA

爆發(fā)0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華32MRSA傳播的預(yù)防和阻斷0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華33預(yù)防和控制CA-MRSA衛(wèi)生HandhygieneShoweringwithsoap清潔和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials傷口護(hù)理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth-careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected,diagnosisandtreatment復(fù)發(fā)時再去除污染的作用?0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華341、人攜帶金黃色葡萄球菌2、人散布金黃色葡萄球菌3、金黃色葡萄球菌污染醫(yī)院環(huán)境4、金黃色葡萄球菌在環(huán)境存活5、人將金黃色葡萄球菌傳播給其他人6、金黃色葡萄球菌在人與環(huán)境之間傳播7、少量的金黃色葡萄球菌即可以引起感染8、各種清潔措施減少環(huán)境中的MRSA9、清潔降低金黃色葡萄球菌感染率10、清潔在控制其他病原體傳播中具有重要意義關(guān)于金黃色葡萄球菌傳播與清潔的作用0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華350808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華36我的時刻：手衛(wèi)生0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華37我的時刻：手衛(wèi)生0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華38手消毒劑擦手肥皂和水洗手0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華39手衛(wèi)生觀測表0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華40早期發(fā)現(xiàn)(篩選)病人和攜帶者

隔離病人和攜帶者

治療病人和攜帶者

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒

醫(yī)療器械清潔與消毒

手衛(wèi)生

加強(qiáng)監(jiān)測

0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華410808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華420808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華43MRSA的識別和診斷0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華44如何識別和診斷MRSA攜帶？

如何識別和診斷MRSA感染？MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特點？如何采集標(biāo)本，進(jìn)行哪些檢查？如何從藥敏結(jié)果判斷是否為MRSA？0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華45MRSA的治療0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華46MRSA感染治療原那么早期發(fā)現(xiàn)，及時明確診斷去除或減少或降低危險因素外科處理—引流去除導(dǎo)管或植入物營養(yǎng)支持治療對癥治療抗感染藥物治療0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華47到目前為止0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華48對MRSA有效藥物0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華49對MRSA有效的其他藥物0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華50萬古霉素與去甲萬古霉素-應(yīng)用指征0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華51萬古霉素與去甲萬古霉素500mgivgtp301h65h31000mgivgtp4812h2口服幾不吸收蛋白結(jié)合率55%，可進(jìn)入胎盤，不入房水48小時內(nèi)80%由腎小球濾過不易進(jìn)入CSF炎癥時透過增加2.5-5mg/l消除半減期6h,無腎7.5天。幾乎不被透析靜脈成人1-2g，兒童20-40mg/kg，分2-3次給藥。每克藥物至少參加100ml液體在1h以上緩慢滴入。小于15ml/min。療程：一般2周，嚴(yán)重感染可2-4周。口服：1-2g,分3-4次。0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華52萬古霉素與去甲萬古霉素-不良反響0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華53替考拉寧〔Teicoplanin)壁霉素〕抗菌譜特點1、對金葡菌優(yōu)于萬古，對表葡菌=萬古，局部〔1/3〕溶血葡萄球菌耐藥。2、對鏈球菌MIC90為萬古的1/2，對棒、CD、李斯特菌等有效。3、與AG合用對葡萄球菌有協(xié)同，對腸球菌無協(xié)同。已有TRSA、TRCoNS,TREC。作用機(jī)制同萬古霉素〔于G-菌外膜脂蛋白莢膜及G+菌可能存在的多糖莢膜有關(guān)〕0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華54抗菌譜菌株數(shù)TVMSSA12500.52MRSA10830.52S.PNEU1100.060.5糞腸球菌20000.254屎腸球菌2240.54李斯特菌0.250.5棒狀桿菌1.01.0溶血葡萄球菌164MSCONS88514MRCONS42824SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-1770808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華55替考拉寧的抗菌活性對多數(shù)金葡菌(MSSA,MRSA)和鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)的作用優(yōu)于萬古霉素對凝固酶陰性葡萄球菌的作用與萬古霉素相仿,但大約有1/3的溶血葡萄球菌對其耐藥對腸球菌的抗菌活性優(yōu)于萬古霉素耐萬古霉素的VanB,VanC等腸球菌對本品仍敏感0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華56替考拉寧的抗菌活性耐糖肽類腸球菌的耐藥類型特點VanAVanBVanCVanDVanE萬古霉素MIC(mg/l)64～10004～10242～3212816替考拉寧MIC(mg/l)16～512≤0.5≤0.54.00.5常見腸球菌糞腸屎腸鶉雞屎腸糞腸屎腸糞腸鉛黃0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華57替考拉寧—藥代動力學(xué)腸道吸收差蛋白結(jié)合率90%組織可達(dá)有效濃度，但不易進(jìn)入腦脊液原型腎排血清半減期長，47小時。消除半減期70-100小時。不易透析出去。0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華58每次注射量:6mg/kg〔400mg)前3劑*每12小時用藥1次,以后每24小時用藥1次*對于嚴(yán)重的感染，如嚴(yán)重?zé)齻腥净蚪鹌暇膬?nèi)膜炎病人，替考拉寧的維持劑量可能需要到達(dá)12mg/kg。 **必要時可在下一次用藥前測定血藥濃度D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg測定**IV負(fù)荷劑量*IV或IM治療成年人:簡單有效的給藥方案

可使血清谷濃度10mg/l0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華59腎功能損害情況下的劑量調(diào)整劑量調(diào)整從治療的第4天開始對于嚴(yán)重感染，血清的谷濃度不應(yīng)低于10mg/L肌酐去除率 劑量調(diào)整40-60ml/min正常劑量的1/2，或正常劑量每兩天給藥一次<40ml/min正常劑量的1/3，或正常劑量每三天給藥一次0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華60替考拉寧—臨床應(yīng)用0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華61替考拉寧—臨床應(yīng)用〔兒童〕嚴(yán)重感染負(fù)荷量---頭三劑靜脈注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小時一次。維持量10mg/kg

，靜脈注射，每日一次。中度感染負(fù)荷量---頭三劑靜脈注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小時一次。維持量，6mg/kg,

靜脈注射，每日一次。新生兒：第一天16mg/kg

，一次注射，維持量8mg/kg，每天一次，靜脈滴注時間不少于30分鐘。0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華62一般輕微，呈一過性，停藥的情況較為罕見局部反響(如：血栓性靜脈炎,局部疼痛,紅斑)過敏(如：皮疹,瘙癢)胃腸道反響(如：惡心,嘔吐,腹瀉)肝功能(血清轉(zhuǎn)氨酶升高和/或血清堿性磷酸酶升高)腎功能(血清肌酐一過性升高)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭痛,頭暈)替考拉寧的不良反響0808湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華63萬古霉素替考拉寧撫慰劑用藥Sahaietal,1990,AAC,34,765-7