一例踝骨骨折合并胃穿孔患者的護理查房

2015年6月李鋒

護理查房-1病史介紹姓名：龔加猷性別：男文化程度：初中06-10因“摔傷致左踝腫痛2H”入住骨科，06-13在腰麻下行踝骨切開復位內固定術，06-15患者主訴腹痛，請普外科20區會診，CT提示上消化道穿孔，遂轉入我科于全麻下行剖腹探查術，術中證實胃穿孔，行胃穿孔修補術。護理查房-1既往史：高血壓、胃病史、踝骨切開復位內固定術過敏史：無生化檢查：06-11血常規中性粒細胞85.7%血紅蛋白129G/L

06-15血常規中性粒細胞75%血紅蛋白112G/L

實驗室檢查：腹部CT膈下游離氣體B超左腎囊腫大便：正常小便：正常睡眠：良好心理：良好飲食：良好

護理查房-106-16第一次護理查房患者于06-15晚在全麻下行剖腹探查術，術中證實胃穿孔，遂行“胃穿孔修補術”，術畢返室帶回胃腸減壓管一根，保留導尿管一根，腹腔引流管一根，盆腔引流管一根，予一級護理禁食。護理查房-1護士長問：患者今天存在哪些護理問題？

1、06-16生命體征改變的可能相關因素：與手術、麻醉有關護理措施：1）術后去枕平臥位，病情平穩后取低半臥位

2）密切監測生命體征變化

3）遵醫囑用藥，觀察療效

4）經常巡視病房，關注病人主訴，

傷口敷料、引流管的顏色、性質、量06-17評價：患者生命體征平穩護理查房-12、06-16疼痛相關因素：與疾病本身、手術創傷、腫脹、安置引流管有關護理目標：患者疼痛能夠及時得到處理，疼痛緩解護理措施：1、保持病房環境安靜，減少探視人員2、抬高左下肢，高于心臟水平15-20CM，促進血液回流，減少，腳步腫脹引起的疼痛3、交會患者及家屬疼痛尺的使用方法，必要時使用止痛藥4、指導并協助患者咳嗽時保護傷口，減輕振動引起的疼痛06-17護理評價：患者疼痛2級，能夠耐受護理查房-13、06-16護理問題：引流管失效的可能相關因素：與胃腸減壓、保留導尿、盆腹腔引管堵塞、脫落有關護理目標：患者住院期間，引流管在位通暢護理措施：1、保持引流管在位通暢，每日記錄引流量并定時更換引流袋2、做好口腔與會陰部的護理，保持清潔3、告知病人及家屬引流管的重要性及注意事項，取得配

合4、經常巡視病房，關注引流管情況06-20護理評價：患者排氣排便停胃腸減壓，停保留導尿，小

便自解。盆腔引流管連續2日無液體引出，停盆腔引流。護理查房-14、06-16潛在并發癥：出血的可能相關因素：與結扎線脫落、凝血功能異常有關護理措施：1、囑患者注意傷口的清潔2、觀察傷口敷料是否滲血，引流管內液體顏色、性質、量、關注患者主訴3、監測患者血壓、脈搏、呼吸、尿量等4、遵醫囑使用止血藥，并觀察效果5、一旦確診術后出血，迅速建立靜脈通道，通知醫生護理目標：及時發現出血，匯報醫生，并得到及時處理。護理評價：患者生命體征平穩，未發生出血護理查房-1提問患者06-13行踝骨切開復位內固定術，術后3天為何突發胃穿孔?有何誘因？1、主要原因患者既往有胃病史多年，未予正規治療2、術前術后使用非甾體類止痛藥、腎上腺皮質激素損壞了胃黏膜屏障3、精神緊張人體應激的時候腎上腺素等激素急劇升高以刺激身體潛能應對現實，這些激素會把大量的血液集聚到肌肉、心臟和大腦相應的，內臟得到的血液就少了，如果長期這樣血液供應不足，胃腸粘膜這種脆弱的組織就會受到相當嚴重的損害4、壓力增加如飲食過飽可因胃內壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破；5、失眠可增加迷走神經的緊張度，從而使潰瘍病惡化護理查房-1

護士長問：患者今天存在哪些護理問題？

患者06-13號在骨科行腰麻下左踝骨切開復位內固定術，現存在哪些護理問題？答：左下肢腫脹、疼痛問題一、腫脹如何分級？如何觀察？護理措施有哪些？1、觀察患肢的腫脹情況時要與健側進行對比觀察。（1）輕度水腫：皮紋不消失，觸痛、壓痛不明顯，幾乎不影響肢體活動。（2）中度腫脹：皮紋消失，皮膚發亮，腫脹可波及四肢關節，可影響肢體活動（3）重度腫脹：觸診嚴重疼痛，可有張力性水泡形成，受累肢體變硬無彈性，被動牽伸指（趾）時局部劇烈疼痛。護理查房-1水腫的護理措施1、抬高患肢，高于心臟水平15-20CM，促進血液回流，利于消腫2、遵醫囑口服、靜脈注射消腫藥物如地奧司明、

甘露醇、地塞米松3、觀察末梢血運、感覺、足趾活動情況護理查房-1疼痛與骨折、足背腫脹有關1）抬高患肢，促進血液回流，減輕水腫引起的脹痛2）保持病房環境安靜3）分散病人注意力4）教會病人使用疼痛尺，疼痛劇烈時遵醫囑使用

相關鎮痛藥物5）各項護理操作動作輕柔6）采取舒適的體位護理查房-1問題二：如何預防左腿關節僵硬、感染、創傷性關節炎、畸形愈合等并發癥1、妥善病人，正確擺放體位2、抬高患肢，高于心臟水平15-20CM，促進血液循環，以利于消腫3、病情觀察1）觀察滲血情況，因踝部手術中止血困難，術

后滲血較多，應及時更換敷料、預防感染2）密切觀察肢體遠端肢體搏動、感覺、活動、

有無血管神經損傷。護理查房-1問題三：踝關節切開復位內固定術后患者如何進行功能鍛煉，預防關節僵硬、肌肉萎縮？1、踝泵練習2、股四頭肌靜止收縮3、直腿抬高練習4、膝關節屈伸練習術后1周，開始膝關節伸、屈

活動。每次15～20分鐘，每天2～3次。護理查房-1護士長問：我們的查房是教學性質的查房，目的是希望大家能掌握專科疾病的相關知識，所以請李鋒給我講解一下胃潰瘍穿孔的相關知識？

護理查房-1胃的解剖胃位于上腹部膈下略偏左側，為一弧形囊腫器官，上接食管，下連十二指腸，入口為噴門，出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角為賁門切跡，該切跡的黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內容物向食管逆流的作用。胃的左側呈弧形突出為胃大彎，右側與胃大彎相應處向內凹陷為胃小彎。護理查房-1胃穿孔的病因及誘因常見病因是胃潰瘍胃穿孔是胃潰瘍的嚴重并發癥之一，是活動期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜的結果，胃酸和胃蛋白酶的增加而誘發，胃穿孔60%發生在胃小彎，起病急，變化快，病情嚴重。護理查房-1胃酸、膽汁、胰液、食物腹腔化學性腹膜炎，腹腔內大量液體滲出化膿性腹膜炎6-8H護理查房-1體征急性面容;舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失；伴移動性濁音；腸鳴音減弱或消失腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張護理查房-1癥狀1、腹痛上腹部或穿孔部位呈刀割或燒灼樣痛持續或陣發性，疼痛可擴散全腹部或放射至肩部呈刺痛或酸痛護理查房-12、惡心、嘔吐3、休克癥狀4、其他癥狀如發燒、脈快、白細胞增高等護理查房-1輔助檢查1、X線檢查病人站立位檢查時，80%可見膈下新月狀游離氣體影2、血常規檢查白細胞計數及中性粒細胞比

例增高3、診斷性腹腔穿刺穿刺抽出液可含膽汁或食物護理查房-1

治療原則非手術治療適用于：1、癥狀輕空腹的潰瘍穿孔2、超過24H，腹膜炎已局限3、穿孔封閉4、無出血、幽門梗阻及惡變等并發癥非手術處理原則：

1、左側臥位，禁食，胃腸減壓2、營養支持3、控制感染4、及時使用藥物5、適當營養鎮靜止痛藥6、觀察病情，必要時進行手術治療

護理查房-1手術治療單純性穿孔縫合術適用于：1、超過8H，腹腔感潰瘍切除者染及水腫嚴重者2、未經正規治療、無出血、梗阻并發癥者3、不能耐受徹底性徹底性潰瘍切除適應于：幽門梗阻或出血在8H內、腹腔污染不嚴重和

水腫較輕者護理查房-1第二次護理查房

06-20患者今停保留導尿，小便自解，肛門今有排氣，遂鼻飼石蠟油50ML，拔除胃腸減壓管，盆腔引流管無液體引出，遂停盆腔引流，予流質飲食。護理查房-1護士長問：患者目前存在哪些護理問題？

個性化的護理問題1、知識缺乏相關因素：與患者文化程度、首次接觸胃穿孔、踝骨骨折方面知識有關護理目標：患者能夠理解疾病相關知識，掌握飲食與功能鍛煉的知識護理措施：1、評估患者知識缺乏程度、理解能力及文化程度2、宣教本病治療、護理、功能鍛煉的相關知識，使患者及家屬理解并積極配合3、主動與患者及家屬溝通，及時解決苦惑4、加強指導，告知患者及家屬術后配合及注意事項護理評價：患者了解胃穿孔及踝骨骨折方面知識、掌握飲食與功能鍛煉知識并積極配合。護理查房-12、如何指導患者術后進行功能鍛煉？術后當天1、肢體鍛煉1）指導四肢的主動被動運動;足背屈伸及膝關節屈伸運動，每次5分鐘，2-3小時一次。抬臀運動，術后6小時可做，每4-6小時一次，每次3-5下。給予由足跟起自上做下肢腿部肌肉按摩運動，家屬下肢靜脈血液回流，不少于一天3次，每次5-10分鐘。握拳、轉腕運動、肘關節屈伸運動、每2-3小時一次，每次3-5分鐘2）病情允許下術后盡早取低半臥位，協助患者2-3小時變換體位一次2、肺部功能鍛煉①深呼吸運動②吹氣球運動③氧療護理查房-1提問2、患者術后帶回四根引流管，今日查房停了3根引流管，為何不同時拔除腹腔引流管，目的何在？答：防止患者發生胃瘺如何觀察和預防胃瘺呢？答：1、囑患者少量多餐，禁食辛辣刺激性食物2、定時擠壓引流管，保持腹腔引流管通暢3、經常巡視病房，關注患者主訴，有無腹痛腹脹4、關注引流管內液體的顏色、性質，發現異常后及時匯報醫生，及時處理。護理查房-1踝關節切開復位內固定術后患者如何進行功能鍛煉，預防關節僵硬、肌肉萎縮？1、踝泵練習2、股四頭肌靜止收縮3、直腿抬高練習4、膝關節屈伸練習術后1周，開始膝關節伸、屈活動。每次15～20分鐘，每天2～3次。護理查房-1提問3問題：由于患者合并踝骨骨折，現在我們簡單學習一下骨科的相關知識踝骨的解剖圖踝骨骨折的原因踝骨骨折的臨床表現踝骨骨折的治療原則護理查房-1解剖概要踝骨外構成：脛骨遠端、腓骨遠端、距骨體踝關節背屈位時穩定，跖區位時間隙增大，活動度增大，不穩定，易骨折活動范圍背屈20-30度，跖屈45-50度，內翻30度，外翻30-35度護理查房-1病因直接暴力：多見跖屈扭傷間接暴力護理查房-1踝骨骨折臨床表現踝部腫脹淤斑內翻或外翻畸形，嚴重者可出現開放性骨折脫位壓痛活動性障礙護理查房-1治療原則：以恢復踝關節的結構及穩定性為原則無移位，無關節分離：石膏固定于內翻外翻位6-8周有移位，有關節分離：切開復位內固定護理查房-106-24患者恢復良好予明日出院胃穿孔病人出院健康宣教1.告之病人及家屬有關消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合自我護理。2、消化道疾病的預防：1）少吃油炸、腌制、生冷刺激性食物2）規律飲食，研究表明，有規律的進餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化3）定時定量：要做到每餐食量適度，每日三餐定時，到了規定時間，不管肚子餓與否，都應主動進食，避免過饑過飽護理查房-1出院宣教4)飲食的溫度應以”不燙不涼”為度5)細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔，對事物咀嚼次數愈多，隨之分泌的唾