浙江大學醫學院附屬第一醫院方向明麻醉醫師在圍術期醫學發展中面臨的挑戰IGeschichte外科手術曾是一種折磨!"Gentlemen,

thisisnohumbug!"JohnC.Warren,Boston,Oct16,1846WilliamT.G.MortonEtherIGeschichte麻醉的誕生麻醉學誕生初期挑戰:防治疼痛及知曉當代麻醉醫師的挑戰:圍手術期所有生命功能的管理疼痛意識通氣

&氧合肌松容量血流動力學心血管功能

代謝功能出凝血……麻醉相關死亡率（每100,000人）(LunnLHetal.1987;EichhornJHetal.1989;ArbousMSetal.2001;BeecherHKetal.1954;MarxGFetal.1973;DrippsRDetal.1961;TiretLetal.1986)麻醉本身是否仍是一項“挑戰”？對1999-2005死亡病例進行回顧性研究共1億570萬病例

篩查麻醉相關并發癥的ICD-10代碼主要終點事件:麻醉相關死亡麻醉相關死亡美國1999-2005年麻醉相關死亡率的流行病學調查麻醉相關死亡2211例麻醉相關死亡

麻醉相關死亡率0.82/100.000241例：46.0%的死亡源于麻醉藥物過量，42.5%的死亡源于正確使用的麻醉藥物的副作用，3.6%的死亡妊娠/分娩有關，50例困難氣道年齡大于85歲是死亡的高危因素56個WHO成員國家23420萬例手術

圍手術期并發癥發生率 3-16%

致死及永久性致殘率

0.4-0.8%圍術期死亡麻醉相關死亡率:0.0008%一項關于手術總量的評估報告：

基于已有數據的一種建模策略麻醉醫師在圍術期醫學發展中面臨的挑戰重要信息之一：麻醉本身是安全的！真正的挑戰是圍術期管理與降低術后死亡率!高質量的麻醉是否有助于改善患者預后？NEnglJMed2009;361:1368-1375重大并發癥發生率

[%]死亡率

[%]感染相關性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5臟器周圍感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相關性：中風0,235,1心肌梗塞0,532,1急性腎衰1,543,7出凝血相關性：肺栓塞0,77,7術后出血1,429,9住院手術病人院內死亡的病因分析術后缺血性事件JAMA,June6,2012非心臟手術病人術后肌鈣蛋白水平與30天死亡率的關系心力衰竭對接受重大非心臟手術患者的影響159327例65歲以上病人：18%心衰34%冠心血流動力學管理優化圍術期血流動力學管理有利于提高高危患者的生存率！外科大手術后早期目標導向性治療可降低并發癥率和住院時間使用預防性血流動力學干預對改善中高危手術患者預后的影響：一項系統綜述及META分析目標導向性術中液體管理減少大手術后患者的住院時間血流動力學管理接受高危手術患者中的血流動力學監測及管理：在北美及歐洲麻醉醫師中的一項調查前瞻性、單中心24120病人術中平均MAP,BIS,MAC

同時具有“三低”情況的風險比終點事件:“三低”維持時間

延長的住院時間

30天死亡率患者意識的管理“三低”病人（低血壓低BIS值低MAC）住院時間及死亡率增加患者意識的管理患者意識的管理結論：低MAC分數時出現低血壓是死亡的高度預警因素。如果這兩種情況與BIS值降低同時出現，死亡率進一步升高。定義“三低”狀態的臨界數值甚至處于廣大麻醉醫師通常能夠忍受的范圍內。重要信息之二：我們的麻醉仍有較大的改進空間！

我們需要改進的是：輔助心臟保護治療！個性化的血流動力學管理！更好的麻醉深度管理？麻醉醫師在圍術期醫學發展中面臨的挑戰NEnglJMed2009;361:1368-1375這些病因是否存在共同點？重大并發癥發生率

[%]死亡率

[%]感染相關性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5臟器周圍感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相關性：中風0,235,1心肌梗塞0,532,1急性腎衰1,543,7出凝血相關性：肺栓塞0,77,7術后出血1,429,9炎癥！促炎反應time抗炎反應免疫抑制炎癥反應過度圍術期炎癥反應手術7000ICUpatients:1:1萬汶in0.9%sodiumchloride，0.9%saline結論：

對90天死亡率沒有差異，但是，腎功能損傷、腎替代療法在萬汶組明顯增加！圍術期炎癥反應有關全身性炎癥的一項基于網絡的分析圍術期炎癥反應圍術期炎癥反應促炎反應time抗炎反應免疫抑制炎癥反應過度炎癥是人類發展進程中的一種古老的防御機制圍術期炎癥反應的治療診斷“治療前上帝已經設定了診斷。”?BeforeTherapygodshavesettheDiagnosis“治療前…炎癥的治療新治療方法的產生專家體系（建模、解讀、病人數據呈現)對于圍術期炎癥的深入理解生物信息學,系統生物學模型&方法

模擬及解釋生物學功能網絡個性化治療模擬、建模、治療效果的預測炎癥的治療例如:si-RNA治療炎癥的治療0h5min24hPearlFullMouseScanHerzLungeLeberMagen-Darm-TraktHerzLungeLeberMilzNieren使用siRNA對C57BL/6小鼠進行臟器特異性治療炎癥的治療Faster!!Ok,OK…..!!更快更微創的手術！重要信息之三：圍術期炎癥是一種重要的損傷和恢復機制！圍術期炎癥的靶向治療將是未來的重要挑戰之一!

外科醫師的手術操作將影響患者術后的炎癥反應——找個好大夫開刀!麻醉醫師在圍術期醫學發展中面臨的挑戰NEnglJMed2009;361:1368-1375并發癥&院內死亡率住院手術病人院內死亡的病因分析病房指脈搏氧飽和度監測指脈搏氧飽和度監測在搶救及ICU病人轉運的作用醫療急救小組需要呼叫醫療急救小組的情況：氣道氣道通暢收到威脅呼吸呼吸驟停呼吸頻率低于5次/分鐘呼吸頻率大于36次/分鐘循環循環驟停脈率低于40次/分鐘脈率高于140次/分鐘收縮壓小于90mmHg神經系統意識水平的突然下降(GCS下降2分或以上)癲癇反復發作或大發作其他情況不屬于上述情形的其他危急情況醫療急救小組一家澳大利亞都市醫院6年心跳驟停和醫療急救小組呼叫情況的調查醫療急救小組一家教學醫院中醫療急救小組對心跳驟停搶救的遠期影響醫療急救小組醫療急救小組系統的引入：一項群體隨機化對照試驗醫療急救小組未能顯著改善預后。重要信息之四：術后監測為早期發現術后并發癥