外科抗生素的預防和使用原則外科抗生素的預防和使用原則外科抗生素的預防和使用原則主要內容外科手術相關感染概念與危險因素外科抗生素的預防使用選擇合適的抗生素及目前存在的問題細菌的耐藥問題及對策外科抗生素的預防和使用原則SSI診斷標準美國疾病控制中心（CentersforDiseaseControl，CDC）將SSI定義為圍手術期（30日內或有人工植入物1年內）發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮膚及皮下組織”的淺表切口感染和“筋膜、肌肉層”的深部切口感染，后者則指任何經外科手術打開或處理過的解剖部位感染其中約2/3是切口感染，1/3是通過手術造成內臟或手術路徑感染。SSI可明顯增加了患者的住院天數、額外花費和死亡率（尤其是老年患者）外科抗生素的預防和使用原則手術部位感染

surgicalsiteinfection(SSI)延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理外科抗生素的預防和使用原則切口淺部感染術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染外科抗生素的預防和使用原則切口深部感染術后30天內（如有人工植入物＊則術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染外科抗生素的預防和使用原則

器官／腔隙感染術后30天內（如有人工植入物則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等外科抗生素的預防和使用原則手術部位感染

（surgicalsiteinfection,SSI)SSI的概念比傷口感染要寬，因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些與手術沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等了解SSI的危險因素及控制措施不僅可以有效降低術后并發癥、死亡率，還可以減少傷口不愈合的情況

外科抗生素的預防和使用原則SSI發生率美國(1986

1996)593344例手術，發生SSI15523次，占2.62%歐洲SSI發生率報道為5.2%－14.8%,SSI約占全部醫院感染的近1/4，約占外科病人醫院感染的35%

40%我國2001年的全國性醫院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.04%；2003年我國醫院SSI占醫院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染。

外科抗生素的預防和使用原則SSI-國內的發生率低于國外

國內缺乏嚴格獨立的院內感染監控系統及組織以致統計數據偏差國內尚未建立完整的院外隨訪機構及數據對于SSI的重要性認識及重視程度不夠

外科抗生素的預防和使用原則影響SSI危險發生的因素患者：年齡、營養狀況、糖尿病、吸煙、肥胖、遠端肢體同時存在的感染、細菌的定植、免疫應答改變、術前住院時間

手術準備：刷手時間、皮膚消毒、術前刮毛、術前皮膚準備、抗生素預防性用藥

外科手術：手術持續時間、手術引流、術中低血壓、大量輸血、手術技術（止血、死腔殘留、組織創傷）、異體材料其他：手術室通氣、器械的不當滅菌等.

外科抗生素的預防和使用原則SSI風險因素年齡肥胖糖尿病營養不良術前住院時長遠處感染吸煙手術區剃毛手術時間手術技術安放引流預防性抗菌素使用不妥新近確定:高血糖、低體溫和組織缺氧外科抗生素的預防和使用原則SSI獨立危險因素

（美國國家醫院感染監測系統推薦）手術切口本身的微生物污染程度（切口的分級）患者的易感性，病人術前已有≥3種危險因素手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）（或一般手術>2h，T是大約75％的某種手術所用的時間

)外科抗生素的預防和使用原則SSI在非腹部手術發生率為2-5%，腹部手術的發生率可高達20%SSI病人入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍SSI:40%–60%可以預防外科抗生素的預防和使用原則SSI的病原學SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。其次，在發達國家，腸球菌占據了第3位國內頭三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌

內外源真菌很少引起SSI外科抗生素的預防和使用原則SSI的監測-院內由外科醫生或培訓過的調查護士或感控人員對手術部位直接觀察由感控人員通過查看實驗室報告、患者記錄、和與主要治療人員的討論可間接發現收集所有手術患者的觀察數據包括手術日期、手術分類、手術醫生、患者年齡和性別、手術持續時間、傷口分級、麻醉情況、是否急診、合并創傷、內窺鏡應用、出院日期等，以便得到有統計意義的SSI發生率外科抗生素的預防和使用原則SSI的監測-院外隨訪時在外科門診或醫生辦公室直接檢查患者傷口回顧外科門診患者的治療記錄用電子郵件或電話進行患者調查用電子郵件或電話對外科醫生進行調查研究表明12％到84％的SSI是患者出院后發現的

外科抗生素的預防和使用原則預防SSI發生的建議－患者IA類：治療術前所有手術部位的遠端感染并推遲患者手術直到感染被解決；術前除非必要不去除毛發；如果需要術前立即去除，選用電剪。IB類：充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓勵禁煙告知患者術前30天停止吸煙；至少在手術前夜用殺菌劑淋浴或泡澡；在準備消毒皮膚前要徹底清洗和清除切口部位或周圍的所有污染；用適當的消毒劑做皮膚準備II類：保證術前住院時間盡可能的短未明確：擇期術前減少或停止系統的激素應用；對手術患者加強營養支持；術前鼻部應用莫匹羅星來預防SSI。外科抗生素的預防和使用原則預防SSI發生的建議－抗生素IA類：只有有指征時才適當給予抗生素，選藥基于特定手術常見引起SSI的病原菌；通過靜脈通路給予預防性抗生素首次劑量，要能保證手術開始時血清中殺菌藥物濃度可以達到并保持整個手術期間的治療水平；擇期的結直腸術前還要給予灌腸和瀉藥，在術前一天分劑量給予不能吸收口服抗菌藥；對于高危的剖腹產手術，臍帶夾斷后立即給予預防性抗生素

IB類：不要常規使用萬古霉素作為抗生素預防用藥。外科抗生素的預防和使用原則預防SSI發生的建議－醫護人員IA類：置入中心靜脈導管、硬膜和脊柱麻醉導管等時遵守無菌技術IB類：剪短指甲且不要戴假指甲；用適當的消毒劑術前外科刷手至少2－5分鐘；刷過的手和前臂要高于肘部；用無菌毛巾擦干手然后穿無菌術衣和手套；禁止有皮膚損傷可能感染的外科職員被排除或接受充分的治療前工作；按照公布的指南對所有的手術器械消毒滅菌；進入手術室時戴能完全遮蓋頭部和臉部頭發的帽子；使用能有效隔濕的手術衣和術巾；手術過程中輕柔的接觸組織，保持有效的止血，去除壞死組織；如果需要引流，使用密閉負壓引流，遠離切口單獨放置引流管等

外科抗生素的預防和使用原則

手術切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）

手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

外科抗生素的預防和使用原則Ⅲ類（污染）切口

新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創傷手術；

切口

已有臨床感染或臟器穿孔的手術外科抗生素的預防和使用原則★不同類別切口的感染率有顯著不同清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據外科抗生素的預防和使用原則預防性應用抗生素的基本原則清潔手術：原則上不需用抗生素。

①手術范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者②手術涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）③異物植入手術（人工瓣膜、人工關節、疝補片）④高齡或免疫缺陷等高危人群

注：①-④需預防性應用抗生素外科抗生素的預防和使用原則預防性應用抗生素的基本原則清潔-污染手術：上、下呼吸道手術，上下消化道手術、泌尿生殖道手術；或經以上器官的手術：經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術。污染手術：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經擴創的開放性創傷等已經造成手術野污染的手術。

以上兩類手術均需預防性應用抗生素外科抗生素的預防和使用原則抗菌藥物的選擇原則根據預防目的而定根據院內感染機構對醫院常見感染菌群監測結果而定選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種外科抗生素的預防和使用原則應選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—可以用一代頭孢，但考慮到深部器官或腔隙感染常由G-桿菌引起，臨床上多用二代頭孢，少數復雜、大型手術也用三代頭孢外科抗生素的預防和使用原則各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇顱腦外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術

經口咽部粘膜切口的大手術乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術腹外疝手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉外科抗生素的預防和使用原則胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，葡萄球菌

頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;

+甲硝唑肝膽系統手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛；有反復感染史者：頭孢曲松胸外科手術金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉，頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

外科抗生素的預防和使用原則泌尿外科手術金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉，頭孢呋辛

革蘭陰性桿菌一般骨科手術金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉啶

凝固酶陰性葡萄球菌應用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉，頭孢呋辛手術（骨折內固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢曲松柱融合術，關節置換術）革蘭陰性桿菌婦科手術葡萄球菌，革蘭陰性桿菌

頭孢唑啉，頭孢呋辛

B族鏈球菌，厭氧菌

頭孢曲松或頭孢噻肟涉及陰道時+甲硝唑剖宮產葡萄球菌

頭孢唑啉（結扎臍帶后用藥）

外科抗生素的預防和使用原則給藥方法在術前0.5-1小時內給藥；或麻醉開始時給藥。使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

外科抗生素的預防和使用原則預防性抗菌素使用的時間和手術傷口感染率投藥時間病人數感染數（%）早期

36914(3.8%)手術前170810(0.9%)圍手術期

282

4(1.4%)手術后

488

16(3.3%)全部

284744(1.5%)早期:切皮前2-24小時手術前:切皮前0-2小時圍手術期:切皮后3小時內手術后:切皮3小時以上外科抗生素的預防和使用原則目前預防性抗生素使用的主要問題外科抗生素的預防和使用原則2007年，衛生部醫院管理研究所按照衛生部下發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的基本要求，對全國六個行政區118所三級綜合性醫院圍手術期預防用藥情況進行調研分析，結果發現存在的主要問題有適應證掌握不嚴，預防藥物使用率過高；抗菌藥物選擇不合理；聯合用藥過多；用藥時機不恰當；用藥時間過長等外科抗生素的預防和使用原則調查結果預防性藥物使用率過高3557例手術，3485例預防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%，其中I類切口手術為96.9%Ⅱ類切口手術為98.9%Ⅲ類切口手術為99.6%外科抗生素的預防和使用原則上述調查發現抗菌藥物使用主要集中在頭孢3代、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑制劑、頭孢2代、甲硝唑等選擇頭孢1代的病例只有15.9%外科抗生素的預防和使用原則全國調查結果排序?類切口Ⅱ類切口Ⅲ類切口1頭孢3代硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）2頭孢2代頭孢3代頭孢3代3喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類4頭孢1代頭孢2代頭孢+酶抑制劑5頭孢+酶抑制劑頭孢+酶抑制劑頭孢2代外科抗生素的預防和使用原則一般不用下列藥物作為預防用藥：第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅)

碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)

糖肽類(萬古霉素，替考拉寧)

利奈唑胺甘酰胺類(替加環素)

抗真菌藥物外科抗生素的預防和使用原則病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯合使用有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、進行人工關節翻修手術、細菌性心內膜炎患者行直視下心臟手術等外科抗生素的預防和使用原則氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預防用藥建議不用喹諾酮類藥物,原因是耐藥情況嚴重，對G+球菌活性差必須克服盲目濫用喹諾酮類藥物的現象，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為其他系統的外科圍手術期預防用藥外科抗生素的預防和使用原則上述調查發現52.2%病例手術前不用藥，手術結束后才用藥17.4%病例在手術開始2小時前開始用藥，平均每例手術前用藥1.7～2.4天只有30.4%病例在手術前2小時以內開始用藥外科抗生素的預防和使用原則預防性抗生素要用多長時間？外科抗生素的預防和使用原則擇期手術后一般無須繼續使用抗生素，如使用也不應超過24h手術后連續用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次到24h,特殊情況到48h外科抗生素的預防和使用原則美國感染病協會2004年公布的預防手術感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議：抗生素必須在手術開始之前1小時內給予必須在手術結束24小時后停止抗生素的預防性使用外科抗生素的預防和使用原則手術前已發生污染者(如開放性創傷)，術后用藥數次應該增加，但也無需連續用藥數日器官移植病人，術后需用藥數天(3-5d)嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥外科抗生素的預防和使用原則維持給藥沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可考慮重復給藥外科抗生素的預防和使用原則上述調查發現用藥時間明顯過長3557例手術，預防用藥平均總天數：?類切口手術為7.4天Ⅱ類切口手術為7.6天Ⅲ類切口手術為10.5天手術后平均用藥天數分別為5.7天、5.8天和8.1天外科抗生素的預防和使用原則各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類β-內酰胺類其他β內酰胺類氨基糖甙類大環內酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物外科抗生素的預防和使用原則按作用機制分類干擾細菌的細胞壁合成：β-內酰胺類，萬古霉素損傷細菌的細胞膜：多肽類阻礙細菌的蛋白質合成：氨基糖苷類、四環素類、大環內酯類影響細菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類外科抗生素的預防和使用原則時間依賴型抗生素：PK/PD---內酰胺類抗生素決定抗生素療效的主要參數血藥濃度高于MIC的時間即T>MIC，要求達到2次給藥間隙時間的40-60%，嚴格按照每日給藥次數給藥，不應隨意減少給藥次數和延長給藥間隔T>MIC達到40%-50%時，細菌清除率可達85%以上外科抗生素的預防和使用原則時間依賴型抗生素-內酰胺類大環內酯類克林霉素萬古霉素外科抗生素的預防和使用原則濃度依賴型抗生素：--氨基糖苷類、喹諾酮類決定療效的主要參數為峰值濃度(Cmax/MIC)和藥時曲線下面積(AUC24/MIC)目前主張每日一次給藥，這樣可以提高血藥峰值濃度，提高療效，而不增加毒性實驗和臨床資料顯示：Cmax/MIC≥8-10，AUC24/MIC≥100-125可獲得良好療效，并可防止在療程中產生耐藥突變株外科抗生素的預防和使用原則濃度依賴型抗生素/抗菌藥氨基糖苷類喹諾酮類甲硝唑外科抗生素的預防和使用原則濃度依賴性抗生素特點低濃度易誘導適應性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次外科抗生素的預防和使用原則-內酰胺類抗生素外科抗生素的預防和使用原則青霉素類

青霉素Ⅴ由發酵液提取。目前有口服的青霉素V鉀片青霉素由發酵液提取，應用其不同的鹽，如鈉鹽、鉀鹽、普魯卡因和芐星青霉素。目前青霉素的耐藥率已達10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作為院外感染的第一線用藥外科抗生素的預防和使用原則也稱新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-內酰胺酶的能力。

1、甲氧苯青霉素（新青ⅠMethicillin）

2、苯唑青霉素（新青ⅡOxacillin）

3、乙氧萘青霉素（新青ⅢNafcillin）

4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）耐酶青霉素外科抗生素的預防和使用原則

1、氨芐西林（Ampiciliin）：耐藥嚴重

2、羥氨芐青霉素（Amoxicillin）廣譜青霉素半合成制取，具有抑制某些革蘭氏陰性桿菌的作用，對假單胞菌無效，并可被金葡菌產生的-內酰胺酶分解外科抗生素的預防和使用原則青霉素類的抗菌譜

不產酶G＋ 產酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨芐

++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++外科抗生素的預防和使用原則頭孢類抗生素(Cephalosporins)一代頭孢菌素頭孢噻吩cefalotin頭孢噻啶cefaloridine頭孢硫咪cefathiamidine頭孢氨芐cefalexin頭孢唑啉cefazolin頭孢拉啶cefradine外科抗生素的預防和使用原則Ⅰ代頭孢菌素的特點1、對革蘭氏陽性球菌作用強；2、對-內酰胺酶穩定性差；3、有腎毒性，與氨基糖苷類合用時要注意；4、與青霉素有交叉過敏，使用時需作皮試；外科抗生素的預防和使用原則二代頭孢菌素（IV）頭孢孟多cefamandole頭孢美他醇cefmetazole頭孢呋辛cefuroxime頭孢替安cefotiam外科抗生素的預防和使用原則二代頭孢菌素（PO）頭孢丙烯Cefprozil施復捷頭孢克洛Cefaclor?？藙谕饪瓶股氐念A防和使用原則二代頭孢菌素提高了對陰性桿菌β—內酰胺酶穩定性抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素對陽性球菌包括產酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，相當于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強對厭氧菌有一定作用，個別品種較強對綠膿桿菌無效腎毒性比一代低。外科抗生素的預防和使用原則三代頭孢菌素(IV)

頭孢噻肟cefotaximeClaforan頭孢三嗪ceftriaxoneRocephin頭孢他啶ceftazidimeFortum頭孢哌酮cefoperazoneCefobid頭孢咪諾cefminoxMeicelin頭孢唑肟ceftizoximeCeftizox頭孢甲肟cefmenoximeBestcall頭孢西丁cefxitin

外科抗生素的預防和使用原則Ⅲ代頭孢菌素（PO）頭孢地尼CefdinirCefzon頭孢布坦CeftibutenCeftem頭孢泊肟酯CefpodoximeproxetillBanan頭孢他美酯CefetametpivoxilGlobocef頭孢妥侖酯CefditorenpivoxilMeiact外科抗生素的預防和使用原則Ⅲ代頭孢菌素的特點抗菌譜擴大，對革蘭氏陰性桿菌的活性增強耐-內酰胺酶性能強頭孢三嗪半衰期長，每日僅用一次，使用方便頭孢他啶對重癥感染效果好，而且耐藥出現慢頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用于肝膽系統的感染外科抗生素的預防和使用原則Ⅲ代頭孢菌素的特點抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用對G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代體內分布較廣，多數品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內均能達到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達胎兒血液循環外科抗生素的預防和使用原則Ⅳ代頭孢菌素頭孢吡肟CefepimeMaxipime馬斯平頭孢匹羅Cefpiromcefrom頭孢唑蘭CefozopranFirstcin頭孢噻利CefoselisWincef外科抗生素的預防和使用原則Ⅳ代頭孢菌素的特點對青霉素結合蛋白有高親和力可通過革蘭氏陰性菌外膜孔道迅速擴散到細菌周質并維持高濃度對染色體介導的和部分質粒介導的-內酰胺酶穩定對革蘭氏陽性球菌的活力明顯強于Ⅲ代頭孢菌素外科抗生素的預防和使用原則革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代外科抗生素的預防和使用原則棒酸（ClavularicAcid)舒巴坦（Sulbactam青霉烷砜他唑巴坦（Tazobactam)目前上市的復合制劑有氨芐西林-舒巴坦：優立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安滅菌替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星

-內酰胺酶抑制劑外科抗生素的預防和使用原則β－內酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩定性誘導酶的產生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++外科抗生素的預防和使用原則

優力新安滅菌特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食+++++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦外科抗生素的預防和使用原則碳青霉烯類抗生素

碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數β內酰胺酶高度穩定。但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。常用藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。外科抗生素的預防和使用原則碳青酶烯類1、伊米配能（Imipenem)：和cilastatin以1：1組成（泰能），減少對腎毒性，對G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強的作用，用量1-1.5g/d.2、美羅培南（Meropenem)作用基本同泰能，對腎脫氫肽酶穩定，不良反應少。不需加西司他丁。劑量０.５－１g/d，腦膜通透性良好。3、帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合劑，對G+、G-、需氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌活性。4、厄他培南：除了銅綠假單胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次給藥。外科抗生素的預防和使用原則亞胺培南特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產酶菌所致嚴重的G－菌感染、混合感染、院內感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者外科抗生素的預防和使用原則氨曲南（Aztreonam）對G-菌作用強，對BLA穩定?？咕V較窄目前僅用于治療銅綠假單胞菌感染等治療單環類-內酰胺類外科抗生素的預防和使用原則頭霉素是由頭相霉素（CephamycinC)經半合成而得的一類抗生素，其結構上和頭孢菌素有區別。1、頭孢西丁(cefoxotin)2、頭孢美唑（Cefmetazon)3、頭孢米諾(Cefminoxine)4、頭孢拉他（Moxilactam)相當于二代頭孢相當于三代頭孢外科抗生素的預防和使用原則大環內酯類抗生素(Macrolides)外科抗生素的預防和使用原則大環內酯類抗生素14元環：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素15元環：阿齊霉素16元環：白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素外科抗生素的預防和使用原則大環內酯類抗生素特點作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質的合成，屬于生長期抑菌劑抗菌譜包括：葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、腦膜炎球菌、布氏桿菌、軍團菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體外科抗生素的預防和使用原則大環內酯類藥物不良反應肝毒性：膽汁淤積、肝酶升高；耳鳴和聽覺障礙；過敏：藥物熱、藥疹和蕁麻疹；局部刺激，可引起靜脈炎；本類藥物可抑制茶堿的正常代謝，兩者聯用可引起茶堿血濃度的升高；外科抗生素的預防和使用原則氨基糖苷類抗生素(Aminoglycosides)外科抗生素的預防和使用原則由鏈霉菌屬的培養液中獲得者：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小單孢菌屬的濾液中獲得：慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類：如阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星為西索米星的半合成衍生物、愛大霉素為慶大霉素C1a半合成衍生物氨基糖苷類抗生素在其分子結構中都有一個氨基環醇和一個或多個氨基糖，由配糖鏈相連。屬于這一類的抗菌素有：外科抗生素的預防和使用原則氨基糖苷類口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，0.5－1小時達到高峰，靜脈給藥后立即達到高峰氨基糖苷類與血清蛋白結合很少，大多低于10％注射給藥后，氨基糖苷類在大多數組織中的濃度低于血濃度，肺組織的濃度一般不到同時期血濃度的一半氨基糖苷類抗生素特點（一）外科抗生素的預防和使用原則約90％以上的藥物以原形由腎小球濾過排除，多次給藥后可在腎皮質內蓄積血漿半衰期為2～3小時在體內分布容積為15升水溶性好、性質穩定細菌對不同品種之間有部分或完全交叉耐藥氨基糖甙類抗生素特點（二）外科抗生素的預防和使用原則喹諾酮類抗菌藥（Quinolones）外科抗生素的預防和使用原則Andriole(CID2005):喹諾酮分代分代代表性藥物I萘啶酸,西諾沙星II諾氟沙星,環丙沙星,洛美沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星III司帕沙星,加替沙星,格帕沙星IV曲伐沙星,莫西沙星,吉米沙星AndrioleVT.ClinicalInfectiousDiseases2005;40:S425–31外科抗生素的預防和使用原則新型喹諾酮類藥物抗菌作用特點抗G-活性與環丙相似，抗G+活性明顯增強口服吸收好、生物利用度高，幾乎達到與注射用藥相同的血藥濃度抗菌譜廣，組織穿透力強，應用于全身各系統感染細胞內活性高于細胞外，對細胞內繁殖的軍團菌、支原體、衣原體有理想的殺滅效果抗厭氧菌活性外科抗生素的預防和使用原則喹諾酮類抗菌藥物的不良反應胃腸道反應：惡心、嘔吐肝毒性光敏反應中樞神經系統毒性：失眠Q-T間期延長、室內傳導阻滯、尖端扭轉型室速未成年人關節病變及軟骨損害外科抗生素的預防和使用原則喹諾酮類藥物的不合理應用見于非細菌性感染治療中的應用廣泛用于以“病毒感染為主的”上感“或急性支氣管炎等無指征的圍手術期預防用藥泌尿生殖系腸道手術的圍手術期用藥。不進行藥敏測定，用于主要病原菌耐藥率甚高的泌尿生殖系感染。治療方案不合理，一日劑量分多次給藥，影響殺菌作用，易導致耐藥。食用動物中的應用。外科抗生素的預防和使用原則林可霉素和克林霉素抗G+菌、抗厭氧菌使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發生，如有可疑應及時停藥。本類藥物有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用。克林優于林可*抗菌作用強*血、骨、骨髓、關節中濃度高*偽膜性腸炎發生率低*潛在致畸作用外科抗生素的預防和使用原則甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優勢妊娠早期（3個月內）患者應避免應用。

本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統基礎疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內蓄積，因此肝病患者應減量應用。

外科抗生素的預防和使用原則糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌（包括MRSA，MRSE和腸球菌）的作用較好包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等）對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌外科抗生素的預防和使用原則磺胺類復方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)四環素類四環素土霉素強力霉素（多西環素）美滿霉素（米諾環素）外科抗生素的預防和使用原則其他氯霉素：可用于傷寒及其他沙門菌屬利福霉素磷霉素夫西地酸外科抗生素的預防和使用原則細菌耐藥細菌的耐藥是隨著青霉素問世而逐步出現，它隨著抗感染藥物的應用越來越嚴重，越來越引起人們的關注，目前細菌耐藥已經成為全球醫療領域中的重要問題。美國美國感染病學會（IDSA）號召全社會共同采取措施，包括國家制訂控制細菌耐藥研究計劃，建立由傳染病學專家、各級醫師、有關專業研究人員和衛生管理部門組成公共衛生抗生素咨詢專家委員會，制訂行動計劃，開展抗生素耐藥性臨床研究，及時檢測和追蹤耐藥菌的出現及其防治等外科抗生素的預防和使用原則細菌耐藥問題

60年代前出現了鏈球菌和以后的葡萄球菌耐藥。

70年代革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌，成為院內最難對付的細菌。

80年代革蘭陽性菌耐藥問題再次出現，頭孢菌素的應用似乎誘發了耐甲氧西林金葡萄和腸球菌的增加。外科抗生素的預防和使用原則90年代后面臨的三大問題①革蘭陰性菌中的β－內酰胺酶，特別是ESBLs問題。②先是腸球菌后是葡萄球菌發生了耐萬古霉素的問題。③其他細菌的耐藥問題外科抗生素的預防和使用原則當前院內感染面臨的耐藥菌G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）外科抗生素的預防和使用原則當前院內感染面臨的耐藥菌G-桿菌腸桿菌科：ESBL（超廣譜

-內酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導I型

-內酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等非發酵菌屬（多重耐藥）銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌外科抗生素的預防和使用原則抗生素不合理使用表現忽視鑒別診斷：對發熱性疾病，僅簡單地按細菌性疾病對待，匆忙啟用抗菌藥物病原學診斷明顯滯后于臨床實際需要：標本送檢率低（8%-20%），重復送檢率更低，檢出陽性率低，時效性差導致危害：

誤漏診了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生蟲??；經驗性治療最終得不到病原學支持，助長了抗菌藥物不合理使用無法監測耐藥性情況的變動；增加二重感染及不良反應；增加醫療糾紛外科抗生素的預防和使用原則抗生素不合理使用表現慣于選用廣譜抗菌藥物，經驗性治療時如此，病原菌確定之后依然如此忽視特殊感染應用廣譜抗菌藥并不能解決治療問題對特殊抗菌藥物未采用“重點保護”或適當控制的措施未依藥敏結果選藥藥物使用不合理：給藥途徑；藥物劑量；給藥間隔；療程長短等外科抗生素的預防和使用原則廣譜抗菌藥物的應用原則重癥感染病人，在完成標本采集后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，以覆蓋可能的主要致病菌，早控制病情發展，最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結果報告，應調整治療方案，或換藥以強化針對性，或調整劑量與給藥方式以提高療效。即降階梯治療（de–escalationtherapy）外科抗生素的預防和使用原則特殊抗生素的使用萬古霉素與替考拉寧

是治療耐甲氧西林金葡菌感染與腸球菌感染的最后一張王牌。近年由于不合理應用，盡管耐萬古霉素尚少，但對萬古霉素處于“中介”狀態者已有明顯上升。上述兩藥不主張用于經驗性治療，更不主張用于預防感染外科抗生素的預防和使用原則降階梯治療適合下列重癥感染抗菌素使用史有侵襲性處置操作史長期住院細菌耐藥危險因素呼吸機相關肺炎（V