ACS抗栓治療與出血預防ACS抗栓治療與出血預防ACS抗栓治療與出血預防,...易損斑塊穩定斑塊發病機制——穩定斑塊和不穩定斑塊,...()

無缺血，無事件

CUREPRISM-PLUSPURSUITTACTICSTIMI-

OASIS-5

抗栓治療里程碑肝素低分子肝素抗凝治療：REPLACE2戊糖

抗血小板治療：氯吡格雷比伐盧定

缺血風險出血風險研究設計

月月波立維波立維標準治療?()安慰劑片，標準治療?()安慰劑患者(不穩定性心絞痛或

無段抬高的)隨機化分組,癥狀發作后小時內

.CURE隨訪個月主要終點:血管性死亡、心梗、腦卒中

安慰劑<氯吡格雷累積風險隨訪(月)CURE

心梗腦卒中心血管死亡嚴重缺血

隨機分組后的小時數累積危險率

安慰劑氯吡格雷相對風險

降低<

CURE負荷劑量氯吡格雷的早期效應

隨機分組后的天數

事件()

安慰劑:1

4007211428

6253

9

7

810

().

主要終點:死亡、再梗、腦卒中氯吡格雷:

：氯吡格雷近期獲益逐日分析：氯吡格雷對事件的影響氯吡格雷安慰劑危險比&95%CI氯吡格雷更優安慰劑更優事件發生日(22,958)(22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)2–3449451(2.0%)(2.0%)4–7432463(1.9%)(2.0%)8–28295347(1.3%)(1.5%)合計21252311(9.3%)(10.1%)9%SE3(p=0.002)0.40.60.81.01.21.41.6..（死亡、再梗、卒中）抗栓治療長期獲益停用波立維持續使用波立維.,.<累積死亡率強化抗栓治療：

成功的重要保障什么是手術成功？成功：不僅是冠造和操作的成功，更重要的是長期維持臨床成功的效果中華心血管病雜志，()血管造影成功殘余狹窄<20%，TIMI血流3級住院期間無主要臨床并發癥（如死亡、心肌梗死、急診CABG）操作成功近期：達到血管造影和操作成功，且心肌缺血癥狀和/或體征緩解臨床成功遠期：長期維持近期臨床成功的效果，持續6個月以上支架內血栓：的噩夢:

死亡：，心梗：研究證實：入院前和術前波立維?負荷劑量，可降低急性心梗患者缺血風險,,.,研究為前瞻性設計，納入研究中行的例急性心梗患者，按隨機化前和術前是否給予波立維負荷劑量分組主要終點天時心血管死亡、再發或卒中入院前和術前給予波立維?負荷劑量實現顯著獲益晚期血栓的問題促使雙重抗血小板治療時間延長近年臨床研究結果表明新型抗血小板治療（如受體拮抗劑）可以進一步降低術后不良事件然而，缺血及出血又是治療中的矛盾

隨著抗拴力度增強，缺血事件↓，而出血并發癥↑..

氯吡格雷

普拉格雷

缺血事件減少嚴重出血增加

獲益及出血風險的平衡

：抗栓治療年

出血

<需要理性的抗栓策略抗栓治療

最小化出血危險減少血栓事件降低死亡率如何平衡出血及缺血？

治療決策中的嚴峻挑戰缺血危險評估的標準化——GRACE評分治療決策的出血與缺血平衡出血危險評估的標準化——CRUSADE評分研究顯示，患者出院后仍

面臨死亡和缺血高風險患者比例（）,,,.–例患者出院后個月結局研究提示長期預后和多種風險因素密切相關腎功能不全既往心梗糖尿病心衰高齡長期預后鑒于眾多遠期風險因素，評分應運而生評分有助于分層評估患者遠期風險，從而正確選擇早期治療策略(介入或藥物)，及更為個體化的二級預防治療危險評分

可準確預測患者出院后遠期臨床結局出院后應用評分評估患者的遠期風險：個月時統計值為，年時為，年時為，年時為，年時為,,,.【統計值在之間的模型被認為有非常好的預測判斷準確性，大于的模型即有臨床應用價值】年英國比利時亞組長期隨訪驗證：評分高危者年死亡風險是低危者的倍,,,..().低危中危高危存活概率時間(天)及低危比較：高危：(),<中危：(),<權威指南推薦：

應在入院及隨后診治過程中使用評分應當在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險評分工具（如）給患者做危險分層評估（）

指南危險分層工具，如積分、評分或危險評分，都可在臨床中使用，對可能符合診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（）

指南抗栓治療中，出血及缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴峻挑戰缺血危險評估的標準化——GRACE評分治療決策的出血與缺血平衡出血危險評估的標準化——CRUSADE評分出血及近期死亡,..()..天的－生存分析患者,無出血輕度出血中度出血嚴重出血

倍出血及遠期死亡,

危及生命的出血嚴重出血輕微出血無出血死亡率識別出血的高危患者出血評估的有效工具出臺

——出血評分出血評分計算器（可從獲得）

超過的患者具有中高危院內出血風險中高危出血風險（評分>分）按評分對例患者進行出血評估，結果：中高危出血風險的患者共例，占,,,評分>，每個患者中即有例院內死亡,,,..().出血風險評估和防治措施進入指南推薦年指南：出血風險的評估是決策過程的重要組成部分制定治療方案時應該將出血風險考慮在內。對出血高危患者，應該采用已知可降低出血風險的藥物、聯合用藥和非藥物方法(血管途徑).–.

年心肌血運重建指南強調：出血導致結局惡化，可通過以下措施避免規范評估并記錄每一位患者的出血風險避免交叉使用和基于體重和腎功能調整抗栓藥物劑量高危出血患者使用橈動脈通路術后停用抗凝藥，除非存在特定適應癥如在導管室，應選擇下游使用抑制劑，而不是上游年指南中首次推薦評分

對患者的出血風險進行評估低血壓停用抗凝抗血小板藥物輸血缺血支架血栓炎癥反應死亡嚴重出血出血增加不良事件的機理出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結局的重要因素發生院內出血，其中近出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加個月死亡卒中風險(用藥者，<)，入選自,，亞組分析：過早停用抗血小板治療對院內患者長期預后更具危險性雙聯抗血小板治療顯著減少死亡等主要臨床終點事件..輸血：重要死因Ⅱ、及研究（；輸血）天未輸血輸血生存率 后輸血：年死亡率經基線人口統計學變量的差異校正的比值比為（，<）,.未輸血輸血<

抗栓治療中，出血及缺血的平衡

成為治療決策中的嚴峻挑戰缺血危險評估的標準化——GRACE評分治療決策的出血與缺血平衡出血危險評估的標準化——CRUSADE評分高出血風險及高缺血風險是相伴的評分：評估出血風險評分：評估缺血風險和評分的主要指標相同,,,..().,,,..().,,.().制訂治療決策應綜合考慮出血相關的危險因素..高齡、腎功能不全顯著增高出血危險變量校正值年齡(每遞增歲)<女性<腎功能不全史–出血史–<平均動脈壓(每遞減)老年患者和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應重視出血及缺血平衡年齡對氯吡格雷療效和安全性無顯著影響按年齡對患者進行亞組分析：療效：氯吡格雷日顯著降低老年患者嚴重血管事件發生危險（單用)。安全性：高出血風險的老年患者大出血事件.安慰劑組（）。.;:.0.150.100.050.00100200300400

波立維*安慰劑*累積事件發生率隨訪時間（天）不考慮年齡，波立維治療使所有接受治療的患者終點事件相對危險降低達。PCI-;:合并的患者，

氯吡格雷可降低心血管事件發生危險研究超過患者入選時受損（<），根據腎功能將入選的患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：.根據分層：低<，中，高>低：(，<)中：(，<)高：()合并患者，

應用氯吡格雷不增加出血風險亞組分析的結果提示：腎功能降低的患者，應用波立維治療出血風險并無升高基于肌酐清除率對患者進行分層年時大出血的相對危險RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰劑更好心力衰竭是評估

缺血、出血風險的重要影響因子合并心力衰竭史的患者，面臨高缺血出血風險平均隨訪年(,)丹麥全國性登記研究，入選未接受治療并出院存活>天的初發患者，其中合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治療的患者及對應匹配的未接受氯吡格雷治療的患者共有例。相對風險降低波立維顯著降低合并心力衰竭患者院外死亡風險達合并心力衰竭的非治療初發患者(),,?,.().根據出血及缺血平衡的有力證據，

氯吡格雷獲得權威指南明確推薦年指南

所有患者立即給予負荷劑量氯吡格雷，再以每天維持劑量治療，除非有極高出血風險，否則應維持使用個月年指南

直接：氯吡格雷負荷劑量至少，更優

溶栓治療：年齡<:氯吡格雷負荷劑量年齡≥:氯吡格雷起始維持劑量長期治療：氯吡格雷日持續個月，無論急性期是何種治療方案I IIa IIb IIIA治療措施增加出血風險抗栓藥物劑量過大用藥時間長抗栓藥物聯合使用不同抗凝藥物之間的轉換指南出血風險：藥物劑量<出血風險:抗栓藥物聯用1.93.12.65.55.38.46.712.019.913.5出血風險0510152025大出血(%)非常低低中等高非常高<2種抗栓治療

2種抗栓治療***<出血風險：治療方式2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7出血風險0510152025大出血（%)VeryLowLowModerateHighVeryHigh非介入治療介