病歷書寫總結100字范文第1篇病歷書寫總結100字范文第1篇1、原發性支氣管肺癌

主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現病史：X月前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咯痰、為陣發性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進行性吞咽困難X月

現病史：X月前無明顯誘因出現吞咽不適，隨后出現進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現病史：X月前無明顯誘因出現上腹不適，繼之出現上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變X月

現病史：X月前，患者無明顯誘因出現大便次數增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現病史：入院前X月，患者出現腹痛，右上腹為主，持續性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發黃X月

現病史：入院前X月出現腹痛，中上腹持續性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發熱、盜汗,發現頸部包塊X月

現病史:入院前X月，患者出現發現、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現病史：入院前X月，患者出現解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規則陰道流血X月

現病史：入院前X月，患者出現同房后出血，出量少，自行停止，后出現不規則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現尿頻、尿急表現。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內膜癌

主訴：絕后后陰道不規則流血X月

現病史：入院前X月，患者出現絕經后陰道異常出現，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發現腹部包塊X月

現病史：患者X月前出現腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛，肝腎區無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發現左乳包塊X月

現病史：入院前X月，患者無意中發現左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發熱X天現病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現畏寒、發熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

病歷書寫總結100字范文第2篇第一章基本要求

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的'記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章住院病歷書寫內容及要求

病歷書寫總結100字范文第3篇一、名詞解釋（10分）

1。病歷

2。病歷書寫

3。處方

二、填空題（30分）

1。病歷書寫應當（）、（）、（）、（）、（）。

2。病歷書寫應當使用（）和（）的醫學術語。

3。因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（）小時內據實補記，并加以注明。

4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時光，采用（）小時制記錄。

5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院（）小時內完成。

6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時（）。邀請院外會診時，應（）。

7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。

8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。

三、選取題(20分)

1。病歷書寫應當使用（）鋼筆書寫。

A藍黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C藍墨水；D紅墨水

2。入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時內完成。

A8；B12；C24；D36；

3。普通處方用紙顏色正確的是（）。

A黃色；B白色；C綠色；D紅色

4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。

A1B2C3D4

四、簡答題（40分）

1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？

2。簡述電子病歷的優缺點

病歷書寫總結100字范文第4篇檢查內容包括：

1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風消毒。

2、治療室環境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛生干凈。

3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規范。

4、出院病人結賬無差錯。

檢查方法：

1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況

2、不定時抽查幾份結賬病歷。

3、定期檢查病歷書寫情。

4、每月組織一次科會對檢查出現的問題進行分析改正。

病歷書寫總結100字范文第5篇宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］

2。患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。

3。手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5。急診會診應邀會診醫師應當在會診申請發出后（）內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，

6。醫療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態時，其知情同意權由患者的（）代為行使。

7。醫療風險相對小的常規性醫療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8。上級醫師日常查房記錄，一般狀況下主治醫師每周不少于（）次，主任（副主任）醫師每周不少于（）次。

9。藥物醫囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。

10。長期醫囑有效時光（）以上，醫師注明（）時光后即失效。臨時醫囑有效時光（）以內。臨時醫囑只限執行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）

2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應在病歷中詳細記錄。（）

3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。（）

4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。（）

5。主訴中的時光數字要統一使用阿拉伯數字。（）

6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。（）

7。診斷依據能夠書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(）（）

8。如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）

9。搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。（）

10。一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當

復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。（）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（）

A。醫囑離院B。醫囑轉院C。醫囑轉社區D。非醫囑離院E。其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發生并發癥的可能

D。指出疾病發生、發展及預后E。。文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。每一天均應記錄一次

D。各級醫師查房及會診意見E。臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次病程由經管的住院醫師書寫B。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中

E。應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫師查房記錄C。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險

D。患者簽署意見并簽名E。經治醫師或術者簽名

6、問診正確的是（）

A。您心前區痛放射到左肩區嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎

D。你覺得主要是哪里不適E。腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A。科主任B。經管主治醫師C。副主任醫師D。主任醫師E。住院醫師

8、首次病程記錄的時光要精確到（）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）

11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

14、患者子女健康狀況應記錄于（）

15-20題共用答案：

A。即刻B。6小時內C。8小時內D。24小時內E。72小時內

15、首次病程記錄完成時限（）

16、轉入記錄完成時限（）

17、搶救記錄完成時限（）

18、有創診療操作記錄完成時限（）

19、普通科間會診完成時限（）

20、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）

A。病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征

B。初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷

C。診斷依據應充分帶給支持疾病診斷的有力證據的匯總狀況

D。疾病診斷十分明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”E。診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

A。上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。

B。新入院患者應有連續3天的病程記錄。

C。對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，

D。中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成）。

E。術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A。病危病重的告知B。各種手術、有創操作的告知

C。麻醉方式、風險等資料的告知D。特殊治療、特殊檢查的告知E。貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當天術后的病人E。醫院內感染的病人

5、下列哪些資料應另立專頁書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。有創診療操作記錄D。術前討論記錄E。出院記錄

6、現病史資料包括（）

A。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經過及結果

D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業

7、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。死亡病例討論記錄C。24小時內入出院記錄

D。24小時內入院死亡記錄E。再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。死亡時光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷E。死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征

D。輸血前有關檢查E。醫師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）

A。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

B。嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后

C。本科疾病在前，他科疾病在后

D。復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

E。產科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題1。客觀真實準確及時完整規范

2。手術操作3。24即刻手術者第一助手術者

4。手術醫師麻醉醫師巡回護士5。10分鐘即刻

6。近親屬7。口頭書面8。21

9。口服肌肉注射靜脈輸注10。24小時停止24小時一是非題：1。×2。√3。×4。×5。√6。×7。×8。×9。√10。√單選：1。D2。D3。C4。A5。B6。D7。A8。B9。A10。B

11。D12。C13。D14。E15。C16。D17。B18。A19。D20。D

多選：1。ABCE2。ABCD3。ABCDE4。ABCD5。ABDE

6。ABCD7。ACDE8。BCDE9。ABCDE10。ABCD

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見、醫師簽名。(）

2、遵醫囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：

（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。

（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

【內容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫生在患者入院后24小時內完成，也可由實習醫師書寫，再由主管醫師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業（應具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續的時間。

5.現病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統描述及所患疾病的發生、發展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內容包括發病情況，主要癥狀或體征的特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及結果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態等與完整病歷現病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現病史書寫應根據不同情況安排，為操作方便，作如下規定，并舉例說明。

（1）身患一種疾病（舊病復發或出現并發癥），主訴及現病史應從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天。現病史應從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現病史應從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟病（風心病），主訴與現病史應描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應在主訴及現病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

7．既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染病），預防接種史（盡可能記錄預防接種的時間、疫苗種類）、外傷手術史（外傷部位及時間、手術名稱），輸血史（時間、次數、血量）藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。

8．個人史，婚育史、月經史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發育、營養、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經系統等檢查情況。

10．專科情況：根據專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期，檢查的醫療機構。

12．初步診斷：根據病史、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果，如診斷為多項，應分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫師簽名。

【格式】

姓名出生地

性別民族

年齡職業

婚姻住址

入院時間記錄日期

病史陳述者

現病史

既往史

個人史月經史婚姻生育史

家族史

體格檢查

專科情況

與本病有關的輔助檢查結果

入院診斷：

醫師簽名：×××

【示例】

姓名：陳××出生地：湖南長沙

性別：男民族：漢

年齡：２３歲職業：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：2003年4月2日10時20分記錄日期：2003年4月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉移性右下腹疼痛伴發熱36小時。

現病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續性隱疼，逐漸加劇，繼之出現發熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫務室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史、輸血史、亦無藥物過敏史。

個人史：未到過外地，無血吸蟲疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：T℃,P96次/min,R20次/min,BP130/80mmHg,營養發育良好，神志清楚，合作，自動體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結未捫及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈充盈。胸廓形態正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見外科情況。脊椎四肢無畸形，活動自如。肛門外生殖器未見明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結果：

血常規：Hb/L,WBC12*109/L,N。

BT及CT：BT30″，CT2′3″。

尿常規：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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一、填空題：（每空2分，共計40分）

1、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結束后小時內。

③、首次病程記錄：小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。

⑤、上級醫師首次查房記錄：小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時內完成。

2、手術記錄應當由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有簽

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用劃在錯字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字數不應超過個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病危患者應

當根據病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時光應當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發生并發癥的可

能D。指出疾病發熱發展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結

果及分析C。各級醫師查房及會診意見D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經管的住院醫師書寫B。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結果及分析意見

4、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族史

7、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族史

8、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A。主訴B。現病史C。既往史

D。個人史E。家族史

9、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。A。每月

B。兩月一次C。由上級醫師決定時光長短D。病情穩定可不做階段小結

三、簡答題：（每題5分，共計20分）

1、有創診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否

順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

2、應在24小時內完成的記錄有哪些？

24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、現病史主要包括的資料？

1。發病狀況：記錄發病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發展變化狀況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外理解檢查與治

療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5。發病以來一般狀況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫療措施及其理由的告知

?醫療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）

1、上級醫師查房記錄的時限性。

對主治醫師查房記錄的要求：（1）病危患者入院后當天要有主治醫師查房并做記錄（夜班、節假日及雙休日可由二線醫師代執行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫師首次查房記錄。主治醫師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫師以上的醫師查房記錄；副主任以上醫師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫師查房制度并有相應記錄。

2、上級醫師查房資料

主治醫師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫師、正副主任醫師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業先進水平。疑難危重應反映出三級醫師查房的特點。

答案：

一、1、由接診醫師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手術者，手術者

3、客觀，真實，準確，及時，完整，規范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續時光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

2、24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

3、1。發病狀況：記錄發病的時光、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點及其發展變化狀況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展狀況。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4。發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外理解檢查與治療的詳細經過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5。發病以來一般狀況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫療措施及其理由的告知

?醫療風險的告知

?有無其他可替代的診療方法

?相關診療費用

?其他

四、1、對主治醫師查房記錄的要求：（1）病危患者入院后當天要有主治醫師查房并做記錄（夜班、節假日及雙休日可由二線醫師代執行）。72小時內要有不一樣級別的三級醫師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內要有主治及以上醫師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內要有主治醫師首次查房記錄。主治醫師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內務必有1次副主任醫師以上的醫師查房記錄；副主任以上醫師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務必按時限要求，落實不一樣級別三級醫師查房制度并有相應記錄。

2、主治醫師查房記錄資料補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。

副主任醫師查房記錄資料。補充病史和體格檢查，復查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。

主治醫師、正副主任醫師查房應具有教學意識，查房時應反映出國內、國際同行專業先進水平。疑難危重應反映出三級醫師查房的特點。

你看病了醫生給你寫的病例書其實也有規范的，下面時相比整理的病歷書寫基本規范，請閱讀。

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局:

為規范我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，我部印發了《病歷書寫基本規范(試行)》(以下簡稱《規范》)。《規范》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。

在總結各地《規范》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》。現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。

二〇一〇年一月二十二日

1、原發性支氣管肺癌

主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現病史：X月前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咯痰、為陣發性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進行性吞咽困難X月

現病史：X月前無明顯誘因出現吞咽不適，隨后出現進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現病史：X月前無明顯誘因出現上腹不適，繼之出現上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變X月

現病史：X月前，患者無明顯誘因出現大便次數增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現病史：入院前X月，患者出現腹痛，右上腹為主，持續性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發熱，無胸悶胸痛，無少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。診斷：原發性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發黃X月

現病史：入院前X月出現腹痛，中上腹持續性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發熱、盜汗,發現頸部包塊X月

現病史:入院前X月，患者出現發現、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現病史：入院前X月，患者出現解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規則陰道流血X月

現病史：入院前X月，患者出現同房后出血，出量少，自行停止，后出現不規則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現尿頻、尿急表現。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內膜癌

主訴：絕后后陰道不規則流血X月

現病史：入院前X月，患者出現絕經后陰道異常出現，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發現腹部包塊X月

現病史：患者X月前出現腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛，肝腎區無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發現左乳包塊X月

現病史：入院前X月，患者無意中發現左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發熱，無惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發熱X天現病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現畏寒、發熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統B。提示疾病的急性或慢性C。指出發生并發癥

的可能

D。指出疾病發熱發展及預后E。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結果及分析C。各級醫師查房及

會診意見

D。每一天均應記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時內完成B。出院記錄應轉抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫師書寫D。轉科記錄由原住院科室醫師書寫E。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經管的住院醫師書寫B。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時記錄D。會診意見應記錄在病歷中E。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）

A。術前診斷、手術名稱B。上級醫師查房記錄C。術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險

D。患者簽署意見并簽名E。經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無記錄者不按搶救計算D。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫學術語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A。術后6小時B。術后8小時C。術后10分鐘D。術后即刻E。術后

24小時

9、問診正確的是（）

A。您心前區痛放射到左肩區嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A。科主任B。經管主治醫師C。副主任醫師D。主任醫師

E。住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A。主訴B。現病史C。既往史D。個人史E。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成

A。8小時B24小時。C。48小時。D。72小時E。6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。

A。每月B。兩月一次C。由上級醫師決定時光長短D。

病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（）

A。小時B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A。1小時B。2小時C。3小時D。即刻

20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（）

A。傳染病史及接觸史B。手術外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業書寫（）

A。會診記錄B。麻醉記錄C。術前討論記錄D。階段小結E。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術C。食道癌手術D。患者病情較重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級護理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當天術后

的病人E。醫院內感染的病人

5、現病史資料包括（）

A。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經過及結

果D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果E。性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時內

入出院記錄D。24小時內入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）

A。名稱B。型號C。使用數量D。廠家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關檢查

E。醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

A。病歷首頁B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報告單

E。醫學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫囑資料前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區

別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務

人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主

任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告

知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫

囑。（）

10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規范測試答案

單選：

1。D2。D3。E4。A5。B6。D7。A8。D9。D

10。A11。A12。B13。C14。D15。B16。A17。A18。B

19。。D20。B

多選：

1。ABDE2。ABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7。ABCD

8。ABCD9。ABCDE10。ABCDE

填空題

1。24手術者2。248723。交班醫師244。客觀真實準確及時完整規范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫師麻醉醫師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3

決定題：

1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。×9。×10√

病歷書寫總結100字范文第6篇在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進行考核。

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(D)醫師書寫。

A、經治醫師B、實習醫師C、試用期醫師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后(B)小時內據實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后(B)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術病人入院當天后的(C)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

康復醫學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統一的格式，故一般采用臨床醫學病歷的模式書寫，但由于康復醫學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復醫學的特點。

1.基本要求

同一般病歷。

2.主訴

寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現時間。

3.現病史

應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：

(1)身體傷病發生的部位及造成功能障礙的部位、時間。

(2)功能障礙的內容、性質及程度。

(3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響。

(4)以往診治的情況，是否接受過康復醫療。

4.過去史

重點記錄與現在病情發展有關的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應。

5.系統回顧

為了減少殘疾和恢復功能訓練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統進行評定：心血管系統、呼吸系統、神經系統和肌肉骨骼系統。

6.個人史

注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業、工作經歷、職業、收入、地位、人事關系及工作單位的規模。

7.家族史

應了解家庭成員的構成及健康情況、生活方式、經濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。

8.心理社會史

目的是收集有關病人環境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態可以為有針對性的心理治療奠定基礎。另外，還應了解職患者家庭的住房結構、衛生設施、周圍環境、交通狀況、鄰里關系及附近醫療和福利設施等情況。

9.體格檢查

(1)應包括臨床體格檢查中的全部內容。

(2)神經系統致殘性疾病中，神經、肌肉骨骼系統是檢查中最重要的一部分，應包括對患者和步態分析、肌力測定和關節活動度測定等。

(3)日常生活活動能力的測定是康復評價過程中的重要組成部分，應盡可能準確，以作為功能狀態評價的依據。

(4)專科所見，應重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關部位的功能狀態。

10.診斷部分

應反映出病因、病理、病變部位及功能評價。（寫于2009年1月）

1、在院領導和上級醫師的指導下進行工作。

2、參加接診、檢診、急救處置和出診工作，執行首診醫師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單，做好各種登記、統計工作。

3、遇有疑難、重癥病例，應及時報告上級醫師或請科間會診，共同完成檢診、救治工作。

4、負責分管留觀病房病人，書寫留觀病歷，嚴密觀察病情變化，及時進行診治及搶救工作。

5、遇有重大搶救或在搶救中遇到困難時，應及時和醫務科報告。發現傳染病時，按規定報告，并采取相應措施。

6、負責急診手術病人的術前協助準備并護送到手術室。

7、參加臨床教學，指導進修、實習醫師的工作，修改和審簽其書寫的醫療文件。

8、學習、運用國內外先進診療、搶救技術，開展新業務、新技術的科研工作，總結經驗撰寫學術論文。

病歷書寫規范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(D)醫師書寫。

A、經治醫師B、實習醫師C、試用期醫師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后(B)小時內據實補記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后(B)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(B)個字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術病人入院當天后的(C)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實、準確、及時、（完整、）、（規范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續時光）。

7、會診當天、輸血當天、手術前（一）天、術后連續（三）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（三）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的'醫師主持、召集有關醫務人員對（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（100%），患方對溝通滿意率≥（90%），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（100%）。

10、（長期醫囑）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（臨時醫囑）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。

11、手術記錄應在（24）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（手術者）審閱后簽名。

12、上級醫師查房每周不少于（2）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（72）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（交班醫師）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（24）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（手術醫師）、（麻醉醫師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分；及時書寫相關文書，貼合要求；完整周全記錄；規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

中醫病歷，是進行中醫臨床、教學、科研和衛生保健等項工作不可缺少的科學資料。

歷代醫家均很重視病歷的書寫，早在西漢時期就已有“診籍”