院感質量管理考核標準

第一部分臨床科室醫院感染管理考核標準（100分）

考核項目考核標準考核方法分值扣分標準

1、無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。現場查看38分一處

2、使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，記錄完整。看資料不符合

3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。扣2分

4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每

次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應室統一回收清洗

消毒，每日更換，使用前加滅菌水。

5、用后的儀器（監護儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有

記錄。

消毒6、運送工具（擔架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，120每

隔離次接送病人后及時對車內用品進行清潔消毒處理，污染時

無菌隨時消毒，記錄完整。

技術7、溶酶24h內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現

配，超過2h后不得使用。

8、棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經打開，使用時

間最長不得超過24ho

9、靜脈穿刺一人一帶一消毒，執行一人一針一管一滅菌。注

射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑》

5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml消毒液

開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。

10、空氣消毒記錄完整，使用中燈無灰塵，強度不低于

70uW/cm\

11、循環風紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄

及清洗維護記錄。

12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，

消毒后懸掛晾干.

13、床單位終末消毒及時、徹底，擦床頭桌有專用巾，

一桌一巾，一用一消毒。

14、醫療區域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等

保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛生死角。物品櫥

內物品擺放次序正確，先期先用。

15、進治療室、換藥室衣帽整潔，操作時戴口罩。

16、床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止

在病房、走廊清點污染的被服。

17、六項指示卡粘貼在病歷上

18、手術科室備皮方法及備皮時機符合要求。

19、感染病人與非感染病人分開安置，MDRO病人無法單

獨安置時，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預

防控制措施落實到位，有自查記錄。

1、掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%,現場查看12分一處

洗手正確率100%,依從性達到醫院目標值。提問不符合

手衛生2、規范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。扣2分

3、水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，

提倡使用洗手液。

4、接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。

5、正確使用手套，一次性手套不得重復使用。

6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。

一次性1、無過期的一次性醫療用品及消毒劑，一次性醫療用品移除現場查看12分一處不符

醫療用品外包裝后方可入無菌物品櫥內。一次性無菌醫療用品隨用看資料口

醫療廢物隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。扣2分

2、一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象。

3,醫療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃

圾。

4、在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分

離現象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注

明開啟時間，外加黃袋。

5、醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合

要求。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。

廢棄的胎盤應有數量和重量記錄。

6、科室醫療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務科。

醫院1、散發病例24h內填報感染病例報告卡，出現流行趨勢、暴現場查看16分-處

感染發時立即報告，發現多重耐藥菌感染和定植病人及時與院看資料不符合

監測感科聯系、報告。扣2分

2、掌握醫院感染診斷標準，無錯報、漏報和遲報。

3、醫院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫院

感染情況記錄。

4、清潔手術切口感染率W1.5%。

5、臨床科室有醫院感染暴發的應急預案。有重點部位、重點

環節、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監控記錄。

6,積極開展院感病例篩查和目標性監測，有細菌耐藥性、抗

菌藥物監控資料，感染病例資料完整，應用質量管理工具

進行匯總分析，有整改措施，體現持續質量改進。

7、每月3日前報上個月的各種報表（導尿、導管、呼吸機、

手術、新生兒等）。

8、環境衛生學及消毒滅菌效果監測達標，資料完整。

組織1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有現場查看4分-處

管理記錄，感染控制手冊記錄完整。提問不符合

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。扣2分

在職1科室每月組織醫院感染知識學習2次，記錄規范，有考試，現場查看8分一處

教育有評價，無代簽名現象。看資料不符合

2、每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。提問扣2分

3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。

4、院感知識知曉率100%,現場考核提問相關知識，回答正確、

完整。

職業1、掌握職業防護知識，執行標準預防。現場查看10分一處

防護2、掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后提問不符合

立即上報、填表，并采取相應的措施。扣2分

3、科室體檢資料歸檔，完整。

4、按照職業防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的

防護用品并正確使用。

5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。

第二部分醫技科室醫院感染管理考核標準（100分）

考核項目考核標準考核方法分值扣分標準

1、無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。現場查看42分一處

2、使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，記錄完不符合

整。扣3分

3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。

4、一般診療用品（濕化瓶、引流瓶、止血帶等）每次用后

消毒及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應室統一回收清洗消毒，

隔離每人更換，使用前加滅菌水。引流瓶等用500mg/L有效

無菌氯消毒液浸泡30分鐘后用冷開水或無菌水沖凈晾干，有

技術效期7天。

5、用后的儀器及時清潔、消毒處理，有記錄。

6、溶酶24h內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用

現配、超過2h后不得使用。

7、棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經打開，使用

時間最長不得超過24h。

8、靜脈穿刺一人一帶一消毒，執行一人一針一管一滅菌（包

括針灸針）。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消

毒一遍，直徑25cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，

500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有

效期30天。

9、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于

70uW/cm2。循環風紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒

記錄及清洗維護記錄。

10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，

消毒后懸掛晾干。

11、無菌物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。

12、衣帽整潔，無菌操作時戴口罩。

13、室內濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛生死

角,地面、工作臺面每天清潔，定期用500mg/L有效氯

消毒液擦拭，有污染時隨時消毒。

14、檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，

每天更換，有污染時隨時更換。

1、無過期的一次性醫療用品及消毒劑，一次性醫療用品移除現場查看14分一處

一次性外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫療用品隨用隨看資料不符合

醫療用品、開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。提問扣2分

醫療廢物2、一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象，科室無過期

的一次性醫療用品。

3、醫療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，

不得外流。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48

小時。

4、銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時

間，外加黃袋。

5、在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分

離現象。

6、醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合

要求，感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。密

閉回收至醫療廢物暫存處。

7、科室醫療廢物交接回收記錄完整，月底交總務科。

1、掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%,現場查看18分一處

洗手正確率100%,依從性達到醫院目標值。提問不符合

手衛生2、規范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。扣3分

3、水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，

提倡使用洗手液。

4、接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。

5、正確使用手套，一次性手套不得重復使用。

6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。

組織1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手現場查看4分,處

管理冊記錄完整。提問不符合

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。扣2分

在職1科室每月組織醫院感染知識學習廠2次，記錄規范，有考試，現場查看12分一處

教育有評價，無代簽名現象。看資料不符合

3,每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。提問扣2分

3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。

4、院感知識知曉率100%,現場考核提問相關知識，回答正確、

完整。

1、掌握職業防護知識，執行標準預防。現場查看10分-處

職業2、掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后提問不符合

防護立即上報、填表，并采取相應的措施。扣2分

3、科室體檢資料歸檔，完整。

4、按照職業防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的

防護用品并正確使用。

5、存放的消毒劑符合要求，有標識。

第三部分檢驗科醫院感染管理考核標準（100分）

考核考核標準考核方法分值扣分標準

項目

微生1、病原微生物藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測每季度分析總看資料16分—處

物結一次，并向全院反饋。不符合

監測2、科室檢出多重耐藥目標菌及時告知病人所在科室。扣2分

1、無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。現場查看26分—處

2、使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，密閉保存，有記提問不符合

錄…扣2分

3,配制的消毒液注明濃度、時間。

4、靜脈穿刺執行一人一巾一帶，止血帶等用后及時消毒。

消5、采血時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑》5cm。

毒60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有

隔效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。

離棉球、棉棒等一經打開，應注明開啟時間，使用時間最長不得超

無過24小時。

菌6、無菌物品櫥內無菌物品擺放符合要求，先期先用。

技7、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cn）2。

術8、用無菌鑲子夾取消毒棉球。

9、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾

干。

11、操作時衣帽整潔，戴口罩。

12、地面、工作臺面每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次，有污

染時隨時消毒。

13、實驗室清潔整齊，嚴禁擺放于實驗無關的物品。

1、無過期的一次性醫療用品及消毒劑，一次性醫療用品移除外包裝現場查看16分一處

后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫療用品隨用隨開，使用前先看資料不符合

一次檢查有無破損、漏氣、有效期等。提問扣2分

性2、一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象。

醫療3、醫療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃

用品圾，不得外流。

醫療4、銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃

廢物袋。

5、在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋底分離現象。

6、醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求，

感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉運送至醫療

廢物暫存處。

7、廢棄病原體培養基、菌種、毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處理

后按照感染性廢物交醫療廢物暫存處。

8、科室醫療廢物交接回收記錄完整，月底交總務科。

醫院1、環境衛生學監測空氣、物體表面等監測達標。現場查看6分—處

感染2、血庫內冰箱空氣、內壁衛生學監測達標。看資料不達標

監測3、高壓蒸汽滅菌器物理、化學、生物監測資料完整。提問扣2分

1、掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%,洗手正確現場查看12分-處

手衛率100%,依從性達到醫院目標值。提問不符合

生2、規范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。扣2分

3、水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使

用洗手液。

4、接觸不同病人或進行各種操作前后應洗手或手消毒。

5、正確使用手套，一次性手套不得重復使用，脫手套后應洗手。

6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。

組織1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄現場查看4分一處

管理完整。提問不符合

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。扣2分

在職1科室每月組織醫院感染知識學習廠2次，記錄規范，有考試，有評現場查看8分一處

教育價，無代簽名現象。看資料不符合

2每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。提問扣2分

3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。

4、院感知識知曉率100%,現場考核提問相關知識，回答正確、完整。

職業1、掌握職業安全防護知識，執行標準預防。現場查看12分一處

防護2、熟悉職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴露后立即上提問不符合

報、填表，并采取相應的措施。扣2分

3、科室體檢資料歸檔，完整。

4、按照職業防護分級原則進行適度防護，配備必要的防護用品與防

護設施，如洗眼器、防護面屏等，并正確使用，工作時不穿露趾

鞋。

5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。

6、不得在工作區進食、飲水、吸煙等。

第四部分血液透析室醫院感染管理考核標準（100分）

考核項目考核標準考核方法分值扣分方法

1、水處理間保持干燥，水電分離，每半年對水處理系統現場查看20分一處

進行技術參數校對1次。看資料不符合

水處理、2、每天對水處理設備進行維護與保養，包括沖洗、還原扣2分

透析管理和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度，記

錄完整。

3、感染病人住隔離透析間專機透析，執行接觸隔離，標

識清楚，治療車和各種物品應固定專用。急診病人專

機透析。

4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜

脈置管者進行肝素封管。

5、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則應重新預沖。

每次透析結束后應更換床上用品，有污染時隨時更

換，禁止在病房、走廊清點污染的被服。

6、每次透析結束后應對機器內部管路進行消毒，對機器

外部物體表面進行擦拭消毒，每季度進行全水路消毒

一次。

7、A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。

8、配制B液的容器等每日清潔，定期消毒，配制時應無

菌操作。

9、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，

查找感染源。

10、有重點環節、重點人群、高危因素風險評估清單，

并有針對性防控醫院感染的具體措施并落實。

1、無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。現場查看24分一處

2、消毒劑有效期內使用，使用中消毒液濃度合格，按規不符合

清潔定進行監測，有記錄。扣2分

消毒3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。

隔離4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶等）每次用

無菌后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應室統一回收清洗消

技術毒，每日更換，使用前加滅菌水。

5、用后的儀器、設備及時清潔消毒處理，有記錄。

6、溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥

現用現配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等

注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小

時。

7、靜脈穿刺執行一人一帶一消毒，注射時碘伏、酒精擦

拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑25cm。60ml小瓶消

毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶毒液開啟后有效期7

天。

8、空氣消毒記錄完整。紫外線燈無灰塵，強度不低于

70uW/cm21.

9、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消

毒后懸掛晾干。

10、醫療區域無工作人員生活用品，保持清潔，無可見灰

塵，無衛生死角。物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。

11、病人用物如輪椅、拖鞋等應保持清潔，每日消毒，污

染時隨時消毒，有記錄。

12、嚴格陪護人員的管理，除病情突變、病危情況外不得

陪護，陪護人員進入時更換拖鞋、穿隔離衣。

1、定期進行手、空氣、物體表面等環境衛生學監測，結看資料12分一處

醫院感染果達標。提問不符合

監測2、透析用水電導率＜10us/cm,純水的ph值5-7。扣2分

3、A液、B液、透析用水、透析液細菌總數監測每月1

次，無致病菌檢出。

4、透析液、透析用水每季度內毒素監測1次，每天透析

機每年至少內毒素監測1次，小于2EU/ml。化學污染

物每年檢測1次，軟水硬度及游離氯每周監測1次。

5、化學污染物每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測每

周進行1次。

6、使用中消毒劑濃度每日監測，管路每次沖洗消毒后，

對消毒劑殘留量檢測，記錄結果保存。

1、無過期的一次性醫療用品，一次性透析器等醫療用品現場查看12分一處

移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫療用看資料不符合

一次性醫療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期提問扣2分

品、醫療廢物等。

2、一次性醫療用品（如針管）無重復使用現象。

3、醫療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃

圾，不得外流。用后的透析器有重量和數量交接記錄。

4、在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋

底分離現象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器

盒內，注明開啟時間，外加黃袋。

5、醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等

符合要求，感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48

小時。密閉運送至醫療廢物暫存處。

6、科室醫療廢物交接回收記錄完整，月底交總務科，資

料保存三年。

1、掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率現場查看10分一處

100%,洗手正確率100%,依從性295虬提問不符合

手衛生2、規范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。扣2分

3、水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存

放，提倡使用洗手液。

4、接觸不同病人或為不同病人操作時更換手套，換手套

前要洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得

重復使用。

5、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。

組織1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，專題討現場查看4分一處不符

管理論有記錄，感染控制手冊記錄完整。提問合

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。扣2分

1科室每月組織醫院感染知識學習2次，記錄規范，有考現場查看8分一處

在職試，有評價，無代簽名現象。看資料不符合

教育2、每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。提同扣2分

3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。

4、醫院感染知識知曉率100%,現場考核提問相關知識，

回答正確、完整

1、掌握職業安全防護知識，執行標準預防，工作人員定現場查看10分一處

職業期體檢，資料歸檔，完整。提問不符合

防護2、熟悉職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴扣2分

露后立即上報、填表，并采取相應的措施。

3、按照職業防護分級原則進行適度、適時防護，配備必

要的防護用品如洗眼器、防護面屏等，并正確使用，

工作時不穿露趾鞋。

4、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識.

5、不得在工作區進食、飲水、吸煙等。

第五部分手術室、麻醉科醫院感染管理考核標準（100分）

考核項目考核標準考核方法分值扣分標準

1、手術人員由專用通道更換手術室衣褲、鞋子、帽子后現場查看16分—處

進入手術室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必不符合

看資料

凈化管理須經批準，并應控制人數，以控制“塵源”。扣2分

2、空氣處理機組、新風機組應定期檢查，保持清潔。新

風機組粗效濾網宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜1?2

月更換一次：中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；

亞高效過濾器宜每年更換。發現污染和堵塞及時更換。

末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻

力160Pa或已經使用3年以上時宜更換。排風機組中的

中效過濾器宜每年更換，發現污染和堵塞及時更換。

3、定期檢查回風口過濾網，宜每周清潔一次，每年更換

一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風

口內表面。

4、手術間溫度、濕度、壓差等各種參數符合GB-50333的

要求，有記錄。

5、鎖氣室的兩側的門不可同時開放，手術時手術間的門

保持關閉狀態。

6、感染手術與無菌手術嚴格分開。

7、醫務人員外出時應更換外出衣、外出鞋。

8、連臺手術應保證足夠的自凈時間。

1、無菌物品擺放次序正確，有效期內使用，先期先用。現場查看26分

容器開啟時注明日期、時間。看資料一處

2、紙塑包裝的低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，提問不符合

消毒按照要求放置化學指示卡。扣2分

滅菌3、重復使用的手術器械、器具置于密閉箱內由供應室統

管理一回收處理。科室自行處理的硬鏡，按照酶洗-必要時

除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌的程序進行，并遵循《內鏡

清洗消毒技術操作規范》的要求。

4、被骯毒體、氣性壞疽、突發不明原因的傳染病病原體，

以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、

器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應

室單獨回收處理。

5、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮

膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行

滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品

應進行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機管

道等一人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注

明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小

時。

6、外來醫療器械（植入物）使用管理規范，六項指示卡

黏貼于病歷上。

7、注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，

直徑》5cm。手術部位碘伏消毒2遍，應在手術野及其

外擴展215cm,由內向外擦拭。60ml小瓶消毒液

開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7

天。手消毒液開啟后有效期30天。溶酶24小時內使

用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現配、超過2

小時后不得使用。

9、用后的儀器、設備及時清潔、消毒處理，定期維護保養，

有記錄。

10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消

毒后懸掛晾干。

11、室內濕式清潔，每次術后及時對環境和物品進行清潔

和消毒，每周對環境徹底清潔、消毒一次。

12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。

13、使用中消毒液濃度監測有記錄，現用現配。

現場查看分一處

1、掌握洗手與手消毒相關知識，手衛生知識知曉率100%,14

提問不符合

洗手正確率100%,依從性,95%。

手衛生扣2分

2、規范配置與使用手消毒液，出庫單順序歸檔。

3、水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，洗手液應符合特種

洗手液的標準。

4、現場查看手衛生依從性執行情況。

5、正確使用手套，一次性手套不得重復使用。

6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲和假指甲。

7、連臺手術或手術過程中手套破損應重新進行外科手消

毒。

1、一次性醫療用品存放符合要求，無過期。一次性醫療現場查看14分一處

用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫看資料不符合

一次性療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有提問扣2分

醫療用品效期等。

醫療廢物2、一次性醫療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無重復

使用現象。

3、醫療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生

活垃圾。

4、在適當的位置和高度放置利器盒，并規范使用，無蓋

底分離現象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器

盒內，注明開啟時間，外加黃袋。

5、取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病理性廢物有重

量和數量記錄。

6、醫療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等

符合要求。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過

48小時。

7、科室醫療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務科。

醫院感1、有重點部位、重點環節、危險因素評估，有針對性防現場查看6分—處

染控醫院感染的具體措施并落實。看資料不符合

監測2、定期進行空氣、物體表面、手等環境衛生學監測，定提問扣2分

期對低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進

行監測，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規滅

菌方法。

3、應用質量管理工具進行總結分析，有整改措施，體現

持續質量改進。

組織1、有科室醫院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制現場查看4分—處

管理提問不符合

手冊記錄完整。

扣2分

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。

在職1科室每月組織醫院感染知識學習2次，記錄規范，有考現場查看8分一處

教育看資料不符合

試，有評價，無代簽名現象。

提問扣2分

2、每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。

3、有科室年度醫院感染知識培訓計劃。

4、醫院感染知識知曉率100臨現場考核提問相關知識，

回答正確、完整。

1、掌握職業防護知識，執行標準預防。科室體檢資料歸現場查看12分一處

提問不符合

檔，完整。

職業扣2分

防護2、掌握職業暴露發生后的處理及報告流程，發生職業暴

露后立即上報、填表，并采取相應的措施。

3、配備必要的防護用品和防護設施，如洗眼器等。掌握

職業防護分級原則進行適度、適時防護。

4、正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護面屏等防護用品，

可能有血液、體液噴濺時應佩戴防護面屏或眼罩。

5、參加手術的人員必須佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。

6、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。

第六部分門診科室醫院感染管理考核標準（100分）

（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門診手術室）

考核項目考核標準考核方法分值扣分標

準

1、無菌物品有效期內使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅現場查看36分—處

菌日期和失效日期。不符合

2、容器開啟時注明日期、時間。扣2分

3、無菌物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。

4、重復使用的器械、器具密閉包裝由供應室統一回收處

理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時除銹一

潤滑-干燥-消毒滅菌。被骯毒體、氣性壞疽及突發不明原

因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝

消毒注明感染性疾病名稱由供應室單獨處理。

隔離5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應

無菌一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。

技術6、使用中消毒液濃度合格，按規定進行濃度監測，有記

錄。

7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。

8、一般診療用品用后及時清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、

注水瓶每日消毒更換，使用前加無菌水，用后的儀器、設

備及時清潔消毒處理，有維護保養記錄。

9、溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間、靜脈用藥

現用現配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等

一經打開，注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小

時。

10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于

70uW/cm2o循環風紫外線及空氣凈化設備清洗維護記錄完

整。

11、注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，

直徑25cm。60nli小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml

大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期

30天。

12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消

毒后懸掛晾干。

13、室內濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛生死角，

每周對環境徹底清潔、消毒一次。

14、衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防護鏡。

15、地面、工作臺面保持清潔，每天用500mg/L有效氯

消毒液擦拭2次。有污染時隨時消毒。

16、六項指示卡黏貼于病歷上。

17、外來醫療器械、植入物使用管理規范。

18、手術科室備皮方