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文檔簡介
PART典型案例分析十七5.4典型案例分析本節以2005-2015年統計(473起)的國內民航機務典型案例為基礎,這也是機務長期面臨的差錯安全風險。1.事件基本分類及所占比例經統計分析,圖表5-2所示,5.4.1機務維修典型案例歸類與分析2.基本分類及所占比例以下,主要介紹機務維修保障中常見的前五類事件。(一)刮碰飛機典型案例統計與分析經統計,如圖5-34所示,在473起事件中,刮碰飛機事件199起(占事件總數42.1%),數量最多。相關類型刮碰飛機事件數據統計分析如下:(二)錯誤拆裝典型案例統計與分析經統計,如表5-3所示,在473起事件中,錯誤拆裝事件62起(占事件總數13.1%)。(三)誤放滑梯典型案例統計與分析在473起事件中,誤放滑梯事件有49起,占總數的10.4%。清楚操作程序,但在實際工作中誤操作。在49起誤放滑梯事件中,因誤操作有26起(占53.1%),忘記解除滑梯待命屬于最典型的誤操作。不清楚操作程序,違章盲干。在49起誤放滑梯事件中,因明顯技能不足造成誤放滑梯事件有9起(占18.4%),其中有5起是新員工,在師傅不在現場的情況下擅自操作。(三)誤放滑梯典型案例統計與分析排故或定檢中未采取隔離措施。在49起誤放滑梯事件中,對艙門或滑梯排故,以及定檢從事艙門或滑梯工作中,因維修人員忽視安全防護措施,未按要求插入安全銷,導致發生誤放滑梯事件有14起(占28.6%)。(四)漏拔管套/銷子典型案例統計與分析如圖5-35所示,在473起事件中,漏拔管套/銷子事件有35起,占總數的7.4%,在此類案例中85.7%的事件被定性為差錯(含)以上等級事件。(五)丟失工具典型案例統計與分析在473起事件中,丟失工具事件有30起,占總數的6.3%,其中3起工具遺留在主輪艙內飛行被局方定性為事故征候等級事件。(a)丟失工具種類。容易丟失的工具種類包括解刀、手電、對講機、扳手、保險鉗等。(五)丟失工具典型案例統計與分析(b)丟失工具原因分析。現場管理混亂,不使用工具托盤,工具隨意放置。尤其在發動機、起落架、操縱系統區域工作,如果將工具隨意放置,極其容易造成后果嚴重的等級事件。在30起事件中,有7起工具遺留在輪艙、外涵道、附件艙區域,其中3起被定性為事故征候等級事件。未執行工具三清點,尤其是工作現場轉移。工具交接不清。5.4.2與人為因素/人為差錯有關的事故癥侯和事故1.BAC1-11風擋玻璃更換事件2.B747飛機發動機反推管路未復原案例3.Aloha航空B737前機身上部蒙皮撕裂5.4.2與人為因素/人為差錯有關的事故癥侯和事故4.國內航空公司發生的維修差錯案例案例1)安裝不當:未安裝液壓堵頭案例2)工作發生遺漏:APU滑油箱蓋子未蓋案例3)勤務缺陷:工具房的油壺內錯裝滑
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