離院協議保證書合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯系人：__________聯系電話：__________乙方：__________地址：__________聯系人：__________聯系電話：__________第一條協議范圍1.1本協議適用于甲、乙雙方在醫院期間的離院協議保證事項。1.2本協議內容包括但不限于甲、乙雙方的個人信息、醫療服務、費用支付、隱私保護等方面的權利義務。第二條甲方權益2.1甲方有權在醫院接受醫療服務，并享有醫院提供的各項便利條件。2.2甲方有權了解和查詢自身的醫療信息，并要求乙方保密。2.3甲方在離院后，如有醫療問題，有權向乙方咨詢和尋求幫助。第三條乙方權益3.1乙方有權根據甲方的病情和需求，提供相應的醫療服務。3.2乙方有權按照法律法規和醫院規定，對甲方的醫療信息進行保密。3.3乙方在甲方離院后，如有醫療問題，有權向甲方提供必要的幫助和指導。第四條費用支付4.1甲方應按照醫院的規定，支付相關的醫療費用。4.2甲方在離院后，如有醫療問題，需支付的相關費用，乙方有權向甲方收取。第五條隱私保護5.1甲、乙雙方應對彼此的個人信息和醫療信息予以保密，不得泄露給第三方。5.2乙方在未經甲方同意的情況下，不得將甲方的醫療信息用于其他目的。第六條違約責任6.1如甲、乙雙方違反本協議的規定，導致對方遭受損失的，應承擔相應的違約責任。6.2如因不可抗力導致本協議無法履行，甲、乙雙方互不承擔違約責任。第七條爭議解決7.1本協議在履行過程中，如發生爭議，雙方應友好協商解決。7.2如協商無果，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。第八條其他8.1本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。8.2本協議自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________甲方代表（簽名）：__________乙方代表（簽名）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲乙雙方的有效身份證件copy2.甲乙雙方的授權委托書copy3.甲乙雙方的聯系信息更新記錄copy4.醫療服務協議copy5.醫療費用清單copy6.離院證明copy7.醫療問題咨詢記錄copy二、違約行為及認定：1.甲方未按約定支付醫療費用，視為違約。2.乙方未按約定提供醫療服務，視為違約。3.甲乙雙方未履行保密義務，泄露對方個人信息或醫療信息，視為違約。4.乙方未經甲方同意，將醫療信息用于其他目的，視為違約。5.雙方未按約定解決爭議，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受醫療服務的個體或單位。2.乙方：指提供醫療服務的醫院或其代表。3.醫療服務：指乙方根據甲方病情提供的一切醫療活動和幫助。4.離院協議保證書：指甲乙雙方離院時簽訂的，對離院后醫療問題進行保障的協議。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方忘記支付醫療費用解決辦法：甲方應按照醫院規定，及時支付相關醫療費用。2.乙方未能按約定提供醫療服務解決辦法：乙方應及時與甲方溝通，協商解決，確保醫療服務正常進行。3.醫療信息泄露解決辦法：甲乙雙方應加強保密意識，簽訂保密協議，確保信息安全。4.乙方未經甲方同意使用醫療信息解決辦法：甲方有權拒絕乙方使用其醫療信息，并要求乙方停止使用并道歉。5.爭議解決困難解決辦法：甲乙雙方應積極協商解決爭議，必要時可尋求第三方調解或訴訟。五、所有應用場景：1.甲方為在醫院接受醫療服務的患者。2.乙方為提供醫療服務的醫院或其代表。3.甲乙雙方在離院時簽訂本協議