彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

1標題添加點擊此處輸入相關文本內容點擊此處輸入相關文本內容前言點擊此處輸入相關文本內容標題添加點擊此處輸入相關文本內容21.正常凝血和抗凝血過程2.DIC概述3.DIC常見原因和發病機制4.影響DIC發生發展的因素5.DIC分型和分期6.DIC時機體功能和代謝變化7.DIC防治的病生基礎內容提要3正常的凝血和抗凝血過程4凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統纖溶系統凝血系統抗凝凝血纖溶止血的過程5凝血因子：

組織和血漿中直接參加凝血過程的各種物質.FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ,ⅤⅡ

～ⅩⅢ一、凝血機制6外源性凝血系統ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復合物組織損傷、壞死7內源性凝血系統ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+VEC損傷8催化作用變化的方向磷脂表面階段血纖維形成Ca2+PF3

ⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPF3

ⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKCa2+ⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ表面激活內凝系統外凝系統（傳統通路）（選擇通路）血液凝固機制凝血旁路9凝血過程三個階段：

內凝途徑外凝途徑

凝血酶原激活物形成（ⅩaⅤPLCa2+）反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉化

凝血酶生成

誘導血小板的不可逆聚集激活Ⅻ、ⅩIII激活纖溶酶原，增強纖溶系統活性

纖維蛋白生成10凝血系統1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：11血小板在凝血中的作用膠原凝血酶TXA2血小板受體血小板活化?12

粘附（adhesion）聚集（aggregation）釋放（release）收縮（constrict）吸附（adsorption）血小板參與凝血過程13細胞抗凝系統:

單核巨噬細胞對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的的吞噬,清除.體液抗凝系統:

絲氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ)和肝素血栓調節蛋白(TM)和蛋白C(PC)系統組織因子途經抑制物(TFPI)二、抗凝機制14抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X100015蛋白C系統ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓調節蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化內皮細胞表面蛋白C16

三、纖溶機制纖溶系統的功能

主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復和血管的再生等。

17纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)＋-內源性凝血時PK分解產生激肽釋放酶;外源性凝血時產生的tPA和uPA

纖溶系統激活機制18外傷,凝血酶NO,PGI2抑制血小板聚集TFPI抑制Xa,TFTMPC凝血酶APC蛋白S滅活Ⅴa.Ⅷa肝素+ATⅢ

抑制Xa抗凝血tPA.uPA纖溶酶纖維蛋白溶解四、血管內皮細胞的作用19

動態平衡

凝血抗凝血

受損血管局部其他部位血液形成止血栓循環暢通20凝血抗凝血1.外源性凝血系統（TF因子激活開始）2.內源性凝血系統（Ⅻ因子激活開始）1.完整的血管內皮2.血流速度相對較快3.單核吞噬系統作用4.生理性抗凝物質5.纖溶系統DIC的發生是由于凝血力量超過抗凝血力量！21

指在某些致病因子作用下,大量促凝物質入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內微血栓形成(高凝狀態),同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發纖溶亢進（低凝狀態）,使機體止血功能障礙，從而出現出血,貧血,休克甚至多器官功能障礙的病理過程.

DIC的概念

22致病因子激活凝血系統,血液凝固性

微血栓形成凝血因子

血小板激活纖溶系統血液凝固性

出血微循環障礙休克器官功能障礙23

在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質入血，而引起以凝血功能紊亂為主要特征的病理過程。

24DIC與正常凝血有何異同?25DIC與生理性凝血的區別

生理性凝血DIC

誘因

弱強凝血機制被廣泛激活范圍

小局部廣全身性目的

防止出血病理過程凝血功能正常紊亂

特點影響小四大改變26DIC與生理性凝血的相似之處都是凝血,血液凝固的基本過程相似,參與物質基本相似。27DIC的病因和發病機制28DIC的病因多種病因引起，各種病因通過激活內外源凝血系統造成DIC。臨床常見的病因:感染性疾病惡性腫瘤病理產科手術與創傷29發病機制（一）組織因子釋放，啟動凝血系統;（二）血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調控失調;（三）血細胞大量破壞;（四）促凝物質入血.30（一）組織因子釋放，啟動凝血系統組織、細胞損傷TF↑TF-ⅦaⅩⅩa凝血酶原凝血酶ⅨⅨaⅩⅫaⅪaⅪⅫⅦ31組織組織因子活性（u/mg）肝臟10肌肉20腦50肺50胎盤2000組織因子的活性32以宮內死胎為例當胎兒的壞死組織在子宮內滯留超過5周，DIC的發生率可達50％左右，這是因為壞死的胎兒組織釋放組織因子，后者大量進入母體循環，啟動外源性凝血系統。33（二）血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調控失調機制：內皮細胞損傷釋放TF,啟動凝血過程內皮細胞的抗凝作用降低

TM/PC,HS/AT-Ⅲ功能↓，TFPI↓

纖溶活性↓

tPA↓,PAI-1↑

血小板功能異常（↑）激肽、補體系統激活

原因：缺氧、酸中毒、感染等34正常內皮細胞（電鏡掃描）血小板附著受損的內皮細胞表面（單箭頭指示）。35（三）血細胞大量破壞1.紅細胞損傷原因：血型不和的輸血、免疫性溶血、瘧疾機制：ADP和磷脂釋放（促凝作用）。362.白細胞損傷原因：內毒素、白血病化療機制：釋放TF樣物質誘導性表達TF

啟動外源性凝血系統。③373.血小板激活原因：內毒素、免疫復合物、內皮受損機制：繼發性作用（1）血小板微聚物堵塞血管；（2）釋放PF3,激活凝血酶；（3）釋放PF4,中和肝素。38

PL血小板EC內皮細胞

SE內皮下組織BM基底膜血小板微聚物形成機制示意圖39（四）其它促凝物質入血1.大量胰蛋白酶入血，激活凝血系統2.異常的顆粒物質入血3.蛇毒含有促凝成分40DIC發病機制小結病因內皮受損

四系統功能失調組織破壞TF入血

激活外凝系統RBC，WBC，Plt受損

血液凝固性

其他促凝物質入血，

激活凝血系統DIC始動環節：TF，Ⅻ的活化DIC中心環節：凝血酶原凝血酶

41一.單核吞噬細胞系統功能受損二.肝功能嚴重障礙三.血液的高凝狀態四.微循環障礙

影響DIC發生發展的因素42吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物功能降低;清除纖溶酶、

FDP、內毒素等能力降低;壞死組織、細菌等“封閉”其功能;全身性Shwartzman反應.

單核巨噬細胞系統功能受損43全身性Shwartzman反應i.v內毒素

24h

I.v內毒素DIC單核吞噬細胞系統（MPS）功能受損清除活化的凝血因子功能出現出血,休克,甚至死亡44蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少;凝血因子的滅活障礙;肝細胞壞死，釋放TF.

肝功能嚴重障礙45

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質降低.

酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱.血液的高凝狀態46

休克導致微循環障礙;低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損.巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現渦流.微循環障礙47DIC的分期1.高凝期凝血系統激活，血液高凝.2.消耗性低凝期凝血物質減少，纖溶系統激活，血液凝固性，出血.3.繼發性纖溶亢進期纖溶酶，FDP；血液凝固性，出血加重.48分期凝血狀態表現高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統激活血液低凝出血繼發性纖溶亢進期纖溶系統活躍纖溶酶大量產生,FDP形成出血明顯49DIC的分型1.按發生速度：急性（在數小時或1～2天內發病）亞急性（在數天內漸形成DIC）慢性（病程長，機體有一定的代償能力）

502.按代償情況分：

失代償性：常見于急性DIC代償性：常見于輕度DIC過度代償性：常見于慢性或恢復期DIC51

DIC時機體的變化

與臨床表現

52

(一)出血(Bleeding)皮膚瘀斑，紫癜;不明原因多部位反復出血,多見于皮膚,粘膜出血或傷口出血不止;重者表現為內臟出血,咯血,嘔血,便血;肺或腦出血是死亡主要原因.53

DIC的臨床表現----出血54

DIC出血的發生機制致病因素激活凝血系統微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統激活纖溶酶

降解纖維蛋白水解凝血因子FDP

凝血物質被消耗而減少;纖溶系統激活;FDP形成.55FDP(fibrindegradationproducts)

概念：纖溶酶水解纖維蛋白原（fibrinogen,Fbg）和纖維蛋白（fibrin,Fbn）產生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產物（FDP）。作用：妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。56FDP檢測3P試驗(plasmaprotaminparacoagunationtest)：D-二聚體檢查：繼發性纖溶亢進指標;判定血栓性疾病治療效果的指標。纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白多聚體纖溶酶D-二聚體57血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）(+)原理：

凝血酶XIII纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白DIC：FDPFDP-纖維蛋白單體復合物魚精蛋白魚精蛋白-FDP

纖維蛋白單體

纖維蛋白（副凝）58

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺—呼吸功能障礙腎—腎功能障礙心—心泵功能障礙

心肌中的微血栓肝內微血栓（二）器官功能障礙OrganDisorders腎皮質壞死59華-佛綜合征

(Waterhouse-Friderichsensyndrome)微血栓導致腎上腺皮質出血壞死產生的腎上腺皮質功能障礙.

60席-漢綜合征

(Sheehansyndrome)微血栓導致垂體出血壞死產生的功能障礙。61(三)休克（Shock）

DIC是通過啟動休克的3個始動環節引起休克的！致病因素凝血系統激活出血

有效循環血量

微血栓形成回心血量心泵功能

休克激肽、補體、纖溶系統激活血管擴張、外周阻力，通透性

62概念：紅細胞受到機械性損傷而破壞所導致的溶血性貧血。特點：外周血見裂體細胞.機制：1.紅細胞被機械性破壞2.紅細胞變形能力

(四)微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia63裂體細胞(schistocyte)64RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）65

DIC防治的病理生理學基礎

66DIC記分診斷標準(ISTH評分)Plt(×109/L)>100=0分、<100=1分、<50=2分FDP不升高=0分、中度升高=2分、高度升高=3分PTs