危重病人護理記錄點評危重病人護理記錄點評急診科：83119危重病人護理記錄點評腦二科二病區：110362患者留置胃管，鼻飼給藥錯記錄為口服與實際情況不符。危重病人護理記錄點評燒傷二科：110516危重病人護理記錄點評引流量、出入量漏記、錯記或時間范圍錯誤。危重病人護理記錄點評普外科：110135a未按要求記錄各種管道的引流量。危重病人護理記錄點評燒傷一科:110426b稀水樣便未納入出量中計算。危重病人護理記錄點評普外科：110135c記錄尿量時間為9月13日16:00-9月14日07:00，不到24小時，統計時間記錄不準確。危重病人護理記錄點評留置管道、位置、深度無描述。危重病人護理記錄點評急診科:83119危重病人護理記錄點評急診科83119急診科：83119危重病人護理記錄點評護士主觀判斷危重病人護理記錄點評普外科：110135

在給與止痛藥物的同時，直接評估鎮痛的效果，這樣做欠妥。記錄為“鎮痛效果好”這屬于護士的主觀判斷，應客觀地記錄為“患者自述疼痛較前緩解”或“患者自述無疼痛”。危重病人護理記錄點評病歷隨意涂改危重病人護理記錄點評普外科：110543電子病歷打印后隨意涂改。危重病人護理記錄點評

根據我國的法律，病人就醫時有知情權，監督權，復印病歷權，特別是可以復印護理病歷的權利。因此，必須從法律的角度規范護理文書書寫要求，必須遵照科學性，真實性，及時性，完整性，與醫療文件同步的原則，禁止漏記，錯記，涂改，刪除，丟失，主觀臆造，隨意篡改。并突出以下幾方面：記錄真實可靠，及時清楚，病情描述確切，簡要，重點突出，層次分明。另外體溫單、醫囑執行單要項目填寫齊全，醫囑執行正確，時間準確并簽名。危重病人護理記錄點評如何寫好危重病人護理記錄單1、強化護理文件書寫的法律意識，認真組織學習相關的法律文件，快速提高護理人員的法律意識及自我保護意識。2、護理記錄真實、客觀、及時，數據準確，盡量不使用模糊語言，主觀判斷。3、嚴格質控檢查制度，圍繞護理文件書寫潛在的法律隱患，嚴格科室質控檢查制度，做好自控、互控、終控。4、學習質控細則，明確質控標準。5、加強業務學習，提高專業知識水平。危重病人護理記錄點評需要寫的寫好，能減掉的減掉......關于簡化的思考------危重病人護理記錄點評護理服務好不好------患者說了算。護理質量好不好------專家說了算。危重病人護理記錄點評關于滿意與質量的思考病治好了，病人滿意了病治好了，病人不滿意病沒治好，病人滿意了病沒治好，病人不滿意——我認為，這種觀點是以追求病人滿意為目的，太世俗，太片面。危重病人護理記錄點評作為醫務工作者應該追求這樣的滿意度我們做好了、做對了我們應該做的，不論病治沒治好，病人滿意了。

—這需要我們把良知、職業道德、職業修養、職業造詣、溝通技巧、服務意識刻進腦子里、記到心坎上、放在手心里。危重病人護理記錄點評

“不以為做得多”是因為我們認為做得都是病人需要的。

“覺得寫得多”是因為大家一貫認為“寫得沒人看”。

大家都要明白無論“做”與“寫”都不是某個人、某個部門強加給大家的，而是我們從事這個職業需要的，是教科書、核心制度、醫院等級標準要求的。我們做好我們該做的，寫好我們該寫的，是敬畏生命、敬畏制度、敬畏規范的體現，是良好職業道德的體現，是我們醫務工作者慎獨精神的體現。這還需要護理管理者和執行者能夠統一思想、凝聚共識，“積聚正能量”。危重病人護理記錄點評

“醫院等級標準只增不減”、“建立以健康為中心的評估系統”、“以患者為中心的工作模式”都會促進臨床護理工作不斷地向質量和服務的縱深發展，