心力衰竭病例討論匯報人：/時間：XX年XX月病例一患者男主訴：反復胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周既往史：高血壓病史30余年，最高血壓220/110mmHg，平時間斷服用復方降壓片、降壓0號等藥物，血壓控制情況不詳。現病史：患者10年前因胸痛就診于當地醫院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療1月后好轉出院。2月后因受涼出現咳嗽、咳少量白痰，無發熱、胸痛，無喘息，伴輕度胸悶、氣短，無心悸，無雙下肢水腫，無夜間不能平臥。在當地醫院就診，考慮“心功能不全”，經治療好轉。此后間斷服用地高辛、利尿劑。10年間反復出現胸悶、憋氣，多于快走或一般家務勞動時出現，時伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難，經休息、口服地高辛、速尿等藥物后可逐漸緩解。勞力性呼吸困難發生機制：體靜脈回心血量增多，加重肺淤血機體活動時需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血

病例一

端坐呼吸的發生機制

端坐時部分血液轉移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時膈肌上升，胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕夜間陣發性呼吸困難的發生機制:入睡后迷走神經興奮，使支氣管收縮入睡平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重入睡后中樞對傳入刺激的敏感性降低，呼吸中樞受抑制半月前，進食后出現右肋下疼痛，為隱痛，無放散，伴惡心，曾嘔吐數次，為胃內容物，無發熱、皮膚鞏膜黃染，食欲差，自覺尿量減少1000ml/日。患者未予診治。

由于肝臟充血所造成的肝細胞缺氧可引起肝功能異常，約2％一3％的病例可有較明顯的黃疸，而多數病例僅有血清膽紅素的輕度增加。胃腸道靜脈淤血可引起消化不良、食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀。心衰代償機制中RAAS激活，腎血管收縮、ADH釋放增加，腎小管對鈉水重吸收增加，尿量減少一周前，患者無明顯誘因突然出現喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲，無發熱。患者自服地高辛、速尿后效果不明顯。自發病以來，患者精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳。一天前來醫院急診。

咳嗽喀血原因肺淤血時使血漿和紅細胞滲入肺間質及肺泡內，影響氣體交換，因而出現呼吸困難、咳嗽及咯血，多于勞動或夜間平臥時發作痰中帶血由于支氣管內膜微血管破裂咳粉紅色泡沫痰由于肺泡內毛細血管破裂大量咯血則由于肺靜脈壓突然升高引起支氣管粘膜下層曲張的靜脈破裂而產生初步診斷：左心衰繼發右心衰左心衰引起的全心衰竭

0101體檢：

體溫：36.3℃呼吸：25次/分脈搏：90次/分Bp：120/90mmHg神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。實驗室檢查：血常規：白細胞12.9×109/L中性粒細胞72%Hb120g/L，PLT297×109/L心肌酶：（-）ECG：竇性心律，陳舊前間壁心偶發室性早搏。胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大，右下肺可見斑片狀影，考慮右下肺感染。超聲心動圖：升主動脈內徑（AAo）：39mm；主動脈根部內徑(AOR)：35mm；左房前后徑(LA)：43mm；左室舒張內徑(LVd)：67mm；左室收縮內徑(LVs)：59mm；室間隔舒張期厚度(IVSd)：5mm；左室后壁舒張期厚度(LVPWd)：6mm；左室射血分數(LVEF)：24.9%。診斷：冠狀動脈性心臟病陳舊前間壁心梗，慢性充血性心力衰竭。（心功能III級），急性左心衰，右下肺感染。高血壓病心力衰竭分級心功能心力衰竭Ⅰ0ⅡⅠⅢⅡⅣⅢ

紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準1級病人有心臟病，但體力活動不受限。II級病人有心臟病，體力活動輕度受限，但休息時無癥狀。日常體力活動可引起疲勞或呼吸困難癥狀。I級病人有心力衰竭，體力活動明顯受限，但休息時無癥狀。體力活動低于正常時即可引起疲勞或呼吸困難。IV級病人有心力衰竭，任何體力活動均引起疲勞。休息時也可有癥狀，任何體力活動時癥狀均加重。

心衰臨床癥狀左心衰竭呼吸困難急性肺水腫咳嗽咳痰與喀血疲乏軟弱紫紺夜尿增多聲音嘶啞①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發性呼吸困難④咳嗽⑤紫紺⑥鐵銹色痰⑦肺動脈楔壓升高左心衰竭的體征，心臟擴大，心率增快，奔馬律。收縮期雜音，肺啰音心衰臨床癥狀右心衰竭可單獨出現，但更常繼發于左心衰，為全心衰竭的一部分其臨床表現主要為體循環靜脈壓增高引起，癥狀缺乏特異性，而具有明顯的體征右心衰竭體征肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液,肝頸靜脈返流征①疲乏②水腫③頸靜脈怒張④肝腫大⑤腹水⑥厭食⑦紫紺⑧外周靜脈壓升高全心衰竭左心衰＋右心衰心衰病因1.心肌受損

2.心臟負荷過度

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴重的維生素B1缺乏壓力負荷過度高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄

射血阻力↑容量負荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環舒張末期容積↑

病例病情發展歸納30年高血壓病史10年前胸痛：急性前間壁心梗2個月后受涼咳嗽，咳白痰胸悶、氣短10年間反復出現胸悶、憋氣，多于快走或一般家務勞動時出現，時伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難考慮心功能不全病例病情發展歸納半月前右肋下疼痛，伴惡心，嘔吐，皮膚鞏膜黃染食欲差，尿量減少一周前喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳疾病發生發展歸納：高血壓冠心病（急性前間壁心梗）左心衰竭肺淤血右心衰竭體循環淤血充血性心力衰竭心力衰竭患者治療流程圖確定慢性收縮性心衰的診斷（LV心腔增大，LVEF≤40%β受體阻滯劑（主要為NYHAⅡ、Ⅲ級，Ⅳ級也可）去除或緩解基本病因和誘因地高辛（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級）醛固酮拮抗劑（NYHAⅣ級）（瓣膜性心臟病對手術治療作出評定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定）判斷有無液體潴留的癥狀和體征無ACEI（NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級利尿劑有（滴定至病情控制后長期維持，即肺部啰音消失、水腫消退、體重恒定感謝您的聆聽匯報人：/時間：XX年XX月慢性心力衰竭的護理演講人：內容01心衰的定義及分類02慢性心衰的臨床表現03慢性心衰的治療要點04慢性心衰的用藥護理什么是心力衰竭？心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征絕大多數情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現誘因1.感染：最常見的誘因2.心律失常：如房顫3.循環血容量增加或銳減：如貧血、過度利尿4.高血壓左心衰竭病理基礎：肺循環淤血肺循環淤血呼吸困難：勞累性呼吸困難—最早出現陣發性夜間呼吸困難—典型表現，端坐呼吸—反應心衰程度咳嗽、咳痰、咯粉紅色泡沫痰心排血量降低尿少、頭暈、乏力、失眠、心悸一帶一路體征（1）肺部濕羅音：多在兩肺底，隨體位改變（2）心臟體征：心臟擴大、心率增快、舒張期奔馬律（心尖部）、P2亢進右心衰竭病理基礎：體循環淤血1、體循環淤血胃腸道癥狀：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹等呼吸困難體征水腫：右心衰典型體征下垂部位凹陷性水腫嚴重者全身水腫頸靜脈怒張：頸靜脈充盈怒張肝頸靜脈回流征陽性肝大和壓痛心臟體征：右心室擴大或全心擴大左心衰竭——肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主右心衰竭——體循環淤血以“腫”為主心功能分級分級體力活動心衰癥狀緩解方式Ⅰ不受限制日常活動不引起Ⅱ輕度受限一般日常活動即出現休息后很快緩解Ⅲ明顯受限輕于日常活動即出現休息長時間后緩解Ⅳ不嗯呢該從事任何活動稍活動后明顯加重休息后不能緩解注：心衰癥狀指心悸、乏力、呼吸困難、心絞痛等治療要點（一）病因治療治療原發病+病因治療（二）藥物治療強心、利尿、擴血管護理診斷/問題1.氣體交換受阻與肺淤血有關2.體液過多與水鈉潴留、體循環衰竭有關3.活動無耐力與心排血量降低有關4.潛在并發癥洋地黃中毒、水電解質紊亂、5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、水腫、營養不良有關6.睡眠紊亂與呼吸困難有關7.知識缺乏缺乏慢性心力衰竭誘因及用藥知識方面知識8.焦慮與心衰癥狀反復發作或出現呼吸困難等癥狀有關護理措施1、休息與活動心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限制。要避免劇烈活動和重體力活動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限制，要限制活動，增加休息時間心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限制。要嚴格限制活動增加臥床休息時間，夜間睡眠給予高枕。心功能Ⅳ級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀，應絕對臥床休息。護理措施2、飲食低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素1限鹽鹽<5g/日2少食多餐，避免過飽3飲食清淡、易消化、有營養4多食蔬菜、水果5戒煙、酒護理措施3避免誘因，保持大便通暢4病情觀察呼吸困難、發紺、水腫情況控制液體量及滴速記錄24h出入量、體重5吸氧用藥護理1洋地黃類用藥護理有效指標：心率減慢、肺部濕羅音減少或消失，呼吸困難減輕中毒：①胃腸道表現：惡心、嘔吐、食欲不振②心臟表現：HR<60次/分心