模塊3消化系統疾病病人的護理單元4上消化道大出血護理

上消化道大出血護理（1）

教學環境一、教學場地模擬病房二、教學設備多媒體設備、白板三、教學物品每組可搖病床1張、三腔二囊管、治療巾、手套、石蠟油、治療碗2個、牽引繩、注射瓶問題導入

什么是上消化道大出血？

是指屈氏韌帶以上的消化道

，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血。

上消化道出血消化道大出血

消化道出血量

▲數小時＞

1000ml▲數小時＞循環血量的20％實訓：模擬上消化道出血病人，請識別是否是上消化道大出血。（1）上消化道疾病。（2）門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病。（3）上消化道鄰近器官或組織的疾病。（4）全身性疾病。

病因

常見四大疾病：

▲消化性潰瘍（最常見）

▲急性糜爛出血性胃炎

▲食管胃底靜脈曲張

▲胃癌問題導入

上消化道大出血有什么表現？1.嘔血與黑便

是上消化道出血的特征性表現

▲咖啡色嘔吐物（正鐵血紅素）

▲柏油樣便（硫化鐵）2.周圍循環衰竭

頭昏、心悸、口渴、暈厥、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降

3.發熱多數病人在24小時內出現低熱4.貧血貧血程度主要取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態等因素。尿素NH35.氮質血癥▲腸源性氮質血癥▲腎源性氮質血癥實訓：模擬病人有周圍循環衰竭情況，請識別是否是上消化道大出血。問題導入

上消化道出血常做哪些檢查？如何診斷？1.實驗室檢查

▲糞便隱血試驗強陽性

▲血常規出血后3～4h有改變

▲肝功能有助于病因診斷輔助檢查2.胃鏡檢查

是病因診斷的首選檢查方法出血后24～48h內進行緊急內鏡檢查3.X線檢查

血管造影、鋇餐檢查等對病因診斷、確定出血部位有幫助4.B超檢查

有助于膽道、胰腺出血的診斷與鑒別1.上消化道大出血表現

2.血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容下降

3.糞便隱血試驗強陽性診斷要點病人，男，36歲，上腹節律性疼痛反復發作6年，每于空腹時腹痛，進食后緩解，有夜間痛。今晨食山芋后連續嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步診斷為：？案例視頻

病例

病人有十二指腸潰瘍表現。進食山芋后出現嘔血和黑便，總量約1200ml,提示上消化道大出血。有頭暈、心慌，口唇蒼白，心率快，BP80/50mmHg，提示有休克。故初步診斷為：十二腸潰瘍并發上消化道大出血伴休克。

病例分析結合上述病例請思考：1.為什么診斷該病人是上消化道大量出血？2.病因是什么？誘因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超過多少？４.如何搶救護理？

病例分析問題導入

如何應用三腔二囊管？

檢查管子、做標記

用紗布包好三腔二囊管煮沸消毒消毒管子潤滑管子服石蠟油10ml插管

插至50～60cm時，經檢查確定管端已在胃內，向胃氣囊注氣150～200ml。牽拉。胃囊注氣若血不止再向食管氣囊注氣100ml食管囊注氣

必要時連接0.5kg物質牽拉。固定管子觀察胃內容物每日清潔鼻、口。囑患者勿咽唾液每日放氣15-30分鐘牽引線→食管囊→胃囊拔管

放氣、觀察24小時無出血，服石蠟油，10分鐘后拔管。

若患者突然呼吸困難，可能是食管囊上串，應立即剪斷管子，放氣、拔管

拔管后禁食24小時。以后給予流質，再給半流過渡到平時飲食實訓：模擬為病人插入、拔出三腔二囊管

檢查→消毒→潤滑→插管→注氣→固定→觀察→放氣→拔管上消化道大出血的表現、識別方法三腔二囊管的應用小結作業

上消化道大出血搶救及護理

預習

1、上消化道大出血的表現、識別方法、三腔二囊管的應用

2、P240“目標檢測”上消化道大出血護理（2）

教學環境一、教學場地模擬病房二、教學設備多媒體設備、白板三、教學物品每組可搖病床1張、三腔二囊管、治療巾、手套、石蠟油、治療碗2個、牽引繩、注射瓶、橡膠單、中單問題導入

如何配合搶救上消化道大出血病人？

▲立即在床頭、床中鋪橡膠單、中單

▲取休克位,未休克取平臥位，頭偏一側

▲保持呼吸道通暢，吸氧，床頭備吸引器

▲禁食

安置病人▲立即建立靜脈通道

▲快速輸液

▲配血

迅速補充血容量1.非食管胃底靜脈曲張破裂出血處理

▲口服止血劑：去甲腎上腺素、凝血酶

▲抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集

▲內鏡直視下止血立即止血

2.食管靜脈曲張破裂出血處理

▲藥物止血血管加壓素、生長抑素

▲內鏡直視下止血

▲三腔二囊管壓迫止血實訓：模擬搶救上消化道大量出血病人問題導入

上消化道大出血一般護理措施有哪些？

1．飲食

▲大量出血禁食

▲食道胃底靜脈曲張少量出血也禁食，血止后仍禁食1～2天。

▲其他上消化道少量出血可進溫涼流質2．觀察

▲生命體征、神志、尿量

▲嘔血、黑便的性狀、量和次數

▲判斷有無活動性出血或再出血

▲伴隨癥狀、有無休克、肝昏迷等并發癥▲反復嘔血，嘔出物由咖啡色轉為鮮紅色▲排便次數增多，由成形便轉為稀便，由黑色轉為紅色▲補足血容量后休克仍不能糾正▲尿量正常但血尿素氮仍高▲網織紅細胞持續升高

活動性出血或再出血證據3.心理護理

病人情緒穩定有助于止血4．做好皮膚、口腔、肛周護理5．健康指導實訓：根據上消化道大量出血病因、誘因、搶救措施、護理要點等，制定健康指導內容上消化道大出血的搶救程序上消化道大出血的一般護理小結作業

急性胰腺炎預習

1、上消化道大出血的搶救程序、一般護理

2、P240“目標檢測”謝謝！模塊5血液系統疾病病人的護理單元3出血性疾病護理特發性血小板減少性紫癜護理教學環境一、教學場地模擬病房或普通教室二、教學設備多媒體設備、白板問題導入什么是特發性血小板減少性紫癜（ITP)？一、ITP概念

特發性血小板減少性紫癜是一種因血小板自身免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病。以皮膚、黏膜出血為主要表現，嚴重者可發生內臟出血。二、病因、發病機制1．感染：細菌或病毒感染與ITP的發病有密切關系2．免疫因素：是ITP發病的重要原因3．肝、脾作用：對血小板有破壞作用4．遺傳因素5.雌激素作用各種病因產生血小板抗體血小板與血小板抗體結合在脾中破壞三、臨床表現▲多見于兒童,多為自限性▲起病情況：起病突然。大多在出血癥狀發作前1～3周有感染病史▲出血癥狀：全身皮膚有瘀點、瘀斑、紫癜，嚴重者有血皰及血腫形成，甚至內臟出血。1、急性型▲中青年女性多見,以反復發作為特征▲起病情況：起病慢，一般無前驅癥狀▲出血癥狀：相對較輕，常反復發生皮膚黏膜瘀點、瘀斑，女性病人月經過多,內臟出血少見2、慢性型問題導入如何診斷ITP？三、ITP的診斷要點檢查：血小板減少，功能正常，出血時間延長；骨髓象：巨核細胞增多或正常伴成熟障礙臨床表現：皮膚黏膜內臟出血，脾臟不大等明確診斷問題導入如何治療、護理ITP病人？四、ITP治療1．糖皮質激素為首選藥物。★2．脾切除可減少血小板抗體產生、減少血小板破壞，是治療本病的有效方法之一。3．免疫抑制劑（1）治療目的：與糖皮質激素合用提高療效，減少糖皮質激素用量。（2）常用藥物：長春新堿4．急癥的處理（1）治療目的：對血小板低于20×109／L、出血嚴重、疑有或者已發生顱內出血、近期將實施手術或者分娩者進行緊急處理，防止出血不止。（2）常用方法：輸血小板懸液，靜脈注射免疫球蛋白及大劑量強的松龍，血漿置換等。五、護理1、指導休息與活動血小板高于30×109／L者，且出血不重，可適當活動，避免勞累。血小板低于30×109／L者，以臥床休息為主，保持心情平靜。2、飲食指導給予高維生素、高蛋白、高熱量的軟食若有牙齦出血，食物的溫度不宜過高。多吃水果蔬菜，防止便秘。禁吃堅硬.多刺、辛辣食物。3、用藥指導謹慎用藥：避免使用可能引起血小板減少或者抑制其功能的藥物，如阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、塞氯匹定等。4、觀察病情注意出血部位、范圍、出血量及出血是否停止。監測血小板計數、出血時間。嚴密觀察病人生命體征及神志變化，血小板低于20×109／L時要警惕顱內出血、消化道出血、腎出血、失血性休克等5、心理護理耐心解答病人提出的各種問題，增加病人的安全感和信任感，消除焦慮情緒。6、對癥護理預防和避免加重出血預防感染護理如何防治ITP病人出血？實訓：小組討論歸納總結：如何預防和控制ITP病人發生出血▲密切監測出血征象。▲合理休息：BPC＜50X109/L時，要限制活動，BPC＜20X109/L時，絕對臥床休息。▲皮膚黏膜出血的防治。▲鼻出血的防治。▲口腔、牙齦出血的防治。▲眼底內出血的防治：指導病人不用力揉搓眼睛，不用眼過度，預防眼底出血。▲顱內出血的防治：預防：血小板＜20×109/L時應絕對臥床休息，避免引起顱內壓增高，導致顱內出血。觀察：若發現腦出血先兆頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、煩躁不安等，囑病人臥床休息，給予嚴密監測，并立即通知醫生。▲顱內出血的處理：①頭抬高15°～30°以減少腦出血。意識障礙者給予側臥或頭偏一側，以免誤吸。②減少不必要的搬動。③吸氧。保持呼吸道通暢。④遵醫囑快速靜滴20%甘露醇、地塞米松，以降低顱內壓。必要時輸注濃縮血小板液。⑤觀察并記錄生命體征、意識狀態及瞳孔變化情況。⑥頭置冰袋或冰帽。實訓：情景模擬：1.對ITP病人進行避免誘發和加重出血指導。2.顱內出血的搶救與護理模塊5血液系統疾病病人的護理單元3出血性疾病護理過敏性紫癜護理教學環境一、教學場地模擬病房二、教學設備多媒體設備、白板三、教學物品每組可搖病床1張問題導入如何配合處理過敏性紫癜？過敏性紫癜過敏性紫癜是一種常見的血管壁變態反應引起的出血性疾病，以非血小板減少性紫癜、腹痛、關節炎、腎炎為臨床特征。

感染食物藥物

機體產生變態反應

毛細血管炎毛細血管通透性增加

過敏源病因和發病機制1．紫癜型最常見。主要表現為皮膚紫癜。2．腹型主要表現為腹痛。3．關節型主要表現為關節腫脹、疼痛及功能障礙等。4．腎型病情最嚴重。一般多在紫癜發生后1～8周內出現蛋白尿、血尿或管型尿。5．混合型臨床表現血小板計數及出凝血時間均正常。半數以上病人毛細血管脆性試驗陽性，毛細血管鏡可見毛細血管擴張、扭曲及滲出性炎癥反應。輔助檢查

消除病因抗過敏、免疫抑制治療對癥治療與護理病情監測

治療護理要點實訓：對過敏性紫癜病人（紫癜型）進行生活指導。模塊5血液系統疾病病人的護理單元3出血性疾病護理血友病護理教學環境一、教學場地模擬病房二、教學設備多媒體設備、白板三、教學物品