病例分析實踐課濟寧醫(yī)學院診療學教研室病例分析實踐課第1頁病例資料患者，女，42歲，既往體健。因“惡心不適伴尿黃半月”來院。病史采集關鍵點主訴現病史既往史系統(tǒng)回顧個人史月經婚育史家族史系統(tǒng)全方面體格檢驗病例分析實踐課第2頁病例資料查體：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP115/80mmHg；神志清，精神可；鞏膜黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。病例分析實踐課第3頁病例資料患者臨床特點：癥狀：惡心，尿液顏色發(fā)黃體征：鞏膜黃染討論：該患者為什么惡心?該患者為什么尿黃、鞏膜黃?病例分析實踐課第4頁惡心、嘔吐病因消化系統(tǒng)疾病口咽部刺激。胃腸疾病：如急性胃炎等。肝、膽、胰腺疾?。喝绺窝?、膽囊炎、胰腺炎等。腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ椎?。病例分析實踐課第5頁其它系統(tǒng)疾病眼部疾?。喝缜喙庋鄣?。泌尿生殖系統(tǒng)疾?。喝缒蚵方Y石、盆腔炎等。心血管疾?。喝缂毙孕募」Ｋ?、心力衰竭等。惡心、嘔吐病因病例分析實踐課第6頁黃疸按病因、發(fā)病學分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸黃疸疾病該患者為什么尿黃、鞏膜黃?病例分析實踐課第7頁診療思緒口咽部疾?。何改c疾?。焊?、膽、胰腺疾?。焊鼓ぜ澳c系膜疾病：泌尿生殖系統(tǒng)疾病：心血管疾?。簮盒陌楦篂a：急性胃腸炎等。伴黃疸：肝、膽疾病或胰腺疾病等。伴右上腹痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、黃疸：膽囊炎、膽石癥等。伴眩暈及眼球震顫：前庭功效障礙等。病例分析實踐課第8頁病例資料患者臨床特點：癥狀：惡心，尿液顏色發(fā)黃體征：鞏膜黃染討論：該患者首先考慮哪方面的疾病?肝、膽疾病病例分析實踐課第9頁相關檢驗查血：？？查尿：？？做腹部B超：？？如何為患者進行相關檢查?病例分析實踐課第10頁病例資料輔助檢驗：血常規(guī)：Hb159g/L，RBC5.45×1012/L，HCT48.3％，WBC3.98×109/L，PLT384×109/L，N50％，L37.1％，E0.5％，M5.8％。尿液檢驗：色黃，尿膽紅素定性（+），尿膽原3.0μmol／L。病例分析實踐課第11頁病例資料輔助檢驗：肝功：ALT1076.3U/L,AST196U/L，ALB43g/L，TBiL29.1umol/L，DBiL16umol/l，GGT261.1U/L，ALP273U/L。ALT、AST均顯著升高，但ALT更高，ALT/AST>1符合急性肝炎改變總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素同等程度增高符合肝細胞性黃疸病例分析實踐課第12頁相關基礎知識血清轉氨酶增高臨床意義急性病毒性肝炎ALT、AST均顯著升高，可達正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST>1。慢性病毒性肝炎，輕度上升或正常，ALT/AST>1。若ALT/AST<1，提醒慢性肝炎進入活動期可能。酒精性肝病、藥品性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可輕度升高或正常。ALT/AST<1。酒精性肝病AST顯著升高。肝硬化、肝內外膽汁淤積，轉氨酶活性可正?；蜉p度升高，肝硬化終末期可降低。病例分析實踐課第13頁相關基礎知識血清膽紅素增高臨床意義依據STB、CB及UCB判斷黃疸類型STB+UCB溶血性黃疸STB+CB阻塞性黃疸UCBSTB+CB+肝細胞性黃疸CB/STB>60%

CB/STB<20%

20%<CB/STB<50%

病例分析實踐課第14頁相關基礎知識血清GGT增高臨床意義肝癌；膽道阻塞性疾?。耗懼俜e；急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；酒精性肝炎。病例分析實踐課第15頁病例資料輔助檢驗：肝膽B(tài)超：彌漫性肝損害；肝內、外膽管通暢，未見擴張；膽囊正常大??；肝內未發(fā)覺聲影。病例分析實踐課第16頁病例資料思索題該患者為哪方面疾病?

肝臟疾病discussion！還需要進行哪方面相關檢驗？病例分析實踐課第17頁病例資料輔助檢驗：肝炎病毒標識物：HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HBeAg（弱+）、抗-HBe（-）、抗HBc（+）；抗HAV（-）、抗HCV抗體（-）。HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義

急性或慢性感染(大三陽)+-+-++++乙肝后期或慢性感染(小三陽)--++--潛伏期或急性乙肝早期-+++痊愈或恢復期,有免疫力-----+++--痊愈,有免疫力疫苗接種或曾經感染,有免疫力------病例分析實踐課第18頁病例資料思索題依據臨床及試驗室檢驗結果，說明你診療依據?

病史及癥狀：患者有惡心、尿液發(fā)黃表現體征：患者有黃疸輔助檢驗：急性肝炎ALT、AST改變肝細胞性黃疸膽紅素改變乙肝三大陽肝膽B(tài)超示彌漫性肝損害discussion！病例分析實踐課第19頁病例資料思索題診療?急性乙型病毒性肝炎注意：判別診療—膽囊炎？膽總管結石？