合理應用抗菌藥品預防手術部位感染指導意見

解放軍304醫院

黎沾良合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第1頁外科醫生迷惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第2頁我國過去沒有一個正確應用抗菌藥品防治外科感染規范中華醫學會外科學分會危重病與感染學組、全軍普通外科專業委員會危重病學組、中華外科雜志編輯部和中國實用外科雜志編輯部共同發起,于.4成立《應用抗菌藥品防治外科感染指導意見》編寫委員會,著手制訂并從年第6期起在兩雜志連載發表合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第3頁聲譽主任委員盛志勇顧問王愛霞何三光張延齡黃莚庭陳民均主任委員黎沾良委員黎沾良林洪遠劉大為安友仲湯耀卿譚毓銓李寧任建安田伏洲董家鴻竇科峰鄭樹森方強鄒聲泉王春友陳規劃梁力建管向東楊廣順秦新裕何禮賢劉永鋒張一楚孫永華葛繩德趙繼宗邱貴興那彥群張寶仁4合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第4頁其中第二部分《手術部位感染預防》已發表于中華外科雜志和中國實用外科雜志年第7期歡迎提出批評提議合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第5頁★圍手術期使用抗菌藥品目標是預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI),即發生在切口或手術深部器官或腔隙感染SSI約占全部醫院感染15%約占外科病人醫院感染35%40%6合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第6頁SSI診療標準合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第7頁切口淺部感染術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織感染，并至少具備下述情況之一者:1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養出細菌3．含有以下癥狀體征之一:疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）4．由外科醫師診療為切口淺部SSI縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第8頁切口深部感染術后30天內（如有些人工植入物＊則術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層感染，并最少具備下述情況之一者:1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備以下癥狀體征之一:①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診療發覺切口深部有膿腫4.外科醫師診療為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第9頁

器官／腔隙感染術后30天內（如有些人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾包括部位器官或腔隙感染，經過手術打開或其它手術處理，并最少具備以下情況之一者:1.放置于器官/腔隙引流管有膿性引流物2.器官/腔隙液體或組織培養有致病菌3.經手術或病理組織學或影像學診療器官/腔隙有膿腫4.外科醫師診療為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第10頁不一樣種類手術部位器官/腔隙感染頭顱、脊柱:腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部:乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內膜炎，心肌炎，心包炎腹部:腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道:子宮內膜炎骨關節:骨髓炎，關節或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管:靜脈或動脈感染合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第11頁在一些重大手術,器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡,77%與感染相關其中90%是器官/腔隙嚴重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第12頁SSI發生率1986年1996年美國593344例手術,發生SSI15523次,占2.62%1997.10.9,英國152所醫院匯報了74734例手術3151例SSI（占4.22%）,按手術類別和SSI類別進行了分析合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第13頁不一樣種類手術SSI發生率手術類別手術數SSI數感染率(%)冠狀a架橋術109364564.2血管手術40563187.8胃手術2642911.0肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第14頁小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4骨折開放復位29781234.1截肢術128419014.8人工髖關節267818303.1人工膝關節133522591.9合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第15頁不一樣種類手術SSI類別手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術45668.425.85.8血管手術31878.316.94.8胃手術2971.421.47.1肝、膽管、胰手術1553.313.333.3膽囊切除術2100.000合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第16頁小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1截肢術19069.028.92.1人工髖關節83073.616.99.5人工膝關節25977.914.27.9合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第17頁需要進行抗生素預防指征*易感原因多*手術創傷大,時間長*術中污染重合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第18頁輕易造成手術部位感染危險原因（1）病人原因高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其它部位有感染灶、已經有細菌定植、免疫低下、低氧血癥合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第19頁術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛生情況差（術前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預防輕易造成手術部位感染危險原因（2）合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第20頁手術情況手術時間長、術中發生顯著污染、置入人工材料、組織創傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底輕易造成手術部位感染危險原因（3）合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第21頁SSI危險指數

（美國國家醫院感染監測系統制訂）★病人術前已經有≥3種危險原因★污染或污穢手術切口★手術連續時間超出該類手術特定時間（T）（或普通手術>2h)合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第22頁★“手術特定時間”因手術種類而異★一個手術“特定時間”,是指在大量同種手術中處于第75百分位手術連續時間。即75%手術連續時間短于T,而25%手術時間長于T★超出T越多,SSI機會越大合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第23頁大腸手術SSI發生率危險指數合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第24頁長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發生率12013合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第25頁手術切口分類類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區,未進入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及閉合性創傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無顯著污染,比如無感染且順利完成膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第26頁Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容有顯著溢出污染；術中無菌技術有顯著缺點(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織陳舊創傷手術；切口已經有臨床感染或臟器穿孔手術合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第27頁★不一樣類別切口感染率有顯著不一樣,據Cruse統計清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防主要依據合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第28頁預防性應用抗生素適應證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置手術★清潔手術,時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★病人有感染高危原因（糖尿病,營養不良、免疫低下,高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染Ⅲ類切口,應治療性使用抗菌藥品,不屬于預防合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第29頁全球權威性循征醫學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第30頁全球權威性循征醫學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第31頁預防用抗生素選擇★選擇相對廣譜（能覆蓋大多數SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉藥品★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道手術—多用二代頭孢,個別用三代頭孢合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第32頁★頭孢2代（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都含有強殺菌活性（“平衡型”）,尤其適合用于清潔-污染手術預防★氨基糖苷類有耳腎毒性,選擇時應注意★普通不用喹諾酮類藥品,但可用于泌尿系手術合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第33頁各類手術最易引發SSI病原菌及預防用藥選擇手術最可能病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌神經外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定,頭孢曲松凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌34合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第34頁經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌,鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包含用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關革蘭陰性桿菌節置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）呋辛凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松肺炎鏈球菌,革蘭陰性桿菌

35合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第35頁胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌,鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌,腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或B族鏈球菌,厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引發36合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第36頁用藥時機:SSI發生過程★細菌（內源性，外源性）污染:早期輕易去除→★定植:細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易快速去除機制是:G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；細菌表面糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面多糖絲狀體→★感染:細菌大量繁殖引發炎癥合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第37頁預防用藥時機★用藥時機極為關鍵★應趕在污染發生之前,“嚴陣以待”★過早給藥無益,屬無放矢★應在手術開始前2030min開始給藥,確保在發生污染前血清及組織中藥品已到達有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第38頁應用方法

★應靜脈給藥,2030min滴完★肌注、口服存在吸收上個體差異,不能確保血和組織藥品濃度,不宜采取★慣用-內酰胺類抗生素半衰期為12h,若手術超出３４h,應給第２個劑量,必要時還可用第３次★結直腸手術前用抗菌藥品準備腸道,應在手術前1天給,不宜連用3天合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第39頁Scher觀察801例清潔-污染手術,發覺若手術時間長于3hr,追加1個劑量或用半衰期較長抗生素能夠顯著降低感染發生率（AmSurg,1997,63:59）

手術時間長短與用藥對SSI影響合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第40頁★擇期手術后普通無須繼續使用抗生素★大量對比研究證實,手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率★Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果,證實并無差異；用3次者,腸道假單胞菌和真菌有增殖過多趨勢★若病人有顯著感染高危原因或使用人工植入物,可再用1次或數次41合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第41頁北京、南京、武漢、沈陽等13所醫院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者,感染率為0.84%（3/358）用藥3天者,感染率為2.68%（10/373）[楊志英等,年]合理應用抗菌藥物預防手術部位感染的指導建議第42頁248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明,用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發生率