疼痛機理、分類和多模式鎮痛1疼痛機理分類和多模式鎮痛第1頁世界衛生組織疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引發不愉快感覺和情緒體驗2疼痛機理分類和多模式鎮痛第2頁對患者而言，疼痛是損傷或疾病信號，影響生活質量主要原因。提醒應重視，及早治療，預防更大或更長久損害對醫生而言，疼痛是疾病癥狀，是機體對創傷或損害反應患者有陳說疾病，表示疼痛程度，得到治療，受到尊重，得到心理和精神支持及知情權3疼痛機理分類和多模式鎮痛第3頁急性疼痛起病急，嚴重時伴有循環、呼吸、胃腸道、泌尿以及內分泌代謝和免疫改變慢性疼痛連續3個月以上，可在無顯著原因或組織損傷與愈合情況下連續存在。常伴有睡眠和食欲障礙，可造成抑郁、焦慮、心理和精神改變急性疼痛可能屢次發作，每次發作可認為是一次急性疼痛。突發性疼痛是指疼痛刺激突然增強而造成原鎮痛方法短時失效，或者定義為接收疼痛治療患者在鎮痛水平上短暫性疼痛，與活動相關或不相關4疼痛機理分類和多模式鎮痛第4頁急性疼痛如不能被充分控制，也可能因為外周和中樞神經敏化，甚至中樞可塑性形成而演變為慢性疼痛，傷害性疼痛此時也具備神經病理性疼痛性質慢性非癌痛與慢性癌痛有一定區分。癌痛緩解有賴于腫瘤細胞殺滅和疼痛傳導路徑阻斷，但不少患者生存時間有限，對藥品長久使用副作用顧慮小，而非癌痛患者減輕疼痛和提升生活質量一樣主要。患者可能有與常人一樣預期生命5疼痛機理分類和多模式鎮痛第5頁急性疼痛發生機制：疼痛生理性傳導分四個階段，即傷害感受器痛覺傳感—transduction脊髓背角，脊髓丘腦束等上行束痛覺傳遞—transmision皮層和邊緣系統疼痛整合—interpretation下行控制和神經介質疼痛調控—modulation6疼痛機理分類和多模式鎮痛第6頁一、痛覺傳感痛覺傷害感受器是Aδ纖維和C纖維末梢，是周圍神經組成部分，細胞體位于脊神經節中皮膚，軀體，結締組織和內臟神經纖維受損造成沖動向中樞發散局部組織破壞釋放內源性致痛因子是傷害性刺激第二個起源損傷或炎性反應過程中釋放炎性因子可加重疼痛。組織修復過程中神經生長因子等過分表示也刺激疼痛7疼痛機理分類和多模式鎮痛第7頁二、痛覺傳遞：疼痛信號延一級傳入纖維向二級傳入纖維傳遞Aδ纖維是有髓鞘纖維，傳導快速信號，終止于脊髓背角第I和第V層。C纖維較細，傳導慢速信號，終止于脊髓背角第II層突觸前膜包含阿片受體、NMDA受體、NK-1受體、capsaicin受體、cannabinoid受體以及眾多離子通道從脊髓到丘腦，已發覺不止脊髓丘腦束，共有十多條傳導束可上行傳導疼痛信號8疼痛機理分類和多模式鎮痛第8頁三、疼痛整合丘腦是接收脊髓疼痛信號第一站，與下述部位有信號連接：至白質、扣帶回和額葉；至網狀結構和丘腦核；至邊緣系統以及額葉和扣帶回；至上行性網狀系統；至大腦皮層9疼痛機理分類和多模式鎮痛第9頁四、疼痛調控大腦導水管周圍灰質連接丘腦、下丘腦和延腦頭端腹內側網狀結構，可對脊髓背角痛覺傳入活動進行疼痛感知調整腦和脊髓經過分泌阿片肽，腎上腺素能物質和5-羥色胺能物質調整疼痛10疼痛機理分類和多模式鎮痛第10頁急性疼痛主要表現為傷害性疼痛，是機體對刺激正常功效性反應，疼痛感覺與疼痛強度之間有親密關系疼痛病因去除后，疼痛傳導系統恢復正常，常不留有顯著病理生理改變11疼痛機理分類和多模式鎮痛第11頁神經病理性疼痛世界疼痛研究會定義為：原發于神經系統損傷或功效紊亂引發疼痛（1994年），今后又修改為原發于感覺神經系統損傷所引發疼痛疼痛表現為燒灼痛，放射痛，刺痛，電擊樣痛，常有疼痛高敏或異常疼痛疼痛出現于感覺神經病灶所破壞區域，但疼痛區域可能較原發病灶有所擴大，并可伴有感覺運動或交感功效喪失12疼痛機理分類和多模式鎮痛第12頁神經病理性疼痛癥狀和損傷強度不成正比，而且常出現在可見組織損傷已愈合或傷害性刺激似已去除情況下。對常規藥品治療如阿片類藥或NSAIDs藥品只有部分敏感13疼痛機理分類和多模式鎮痛第13頁神經病理性疼痛原因外周敏化中樞敏化中樞可塑性形成14疼痛機理分類和多模式鎮痛第14頁外周敏化損傷神經異位放電第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相關通道改變受損初級神經末梢出芽，尤其是交感神經軸突長入背根神經節炎性介質對傷害感受器致敏15疼痛機理分類和多模式鎮痛第15頁中樞敏化外周神經沖動傳入脊髓使NMDA受體活化，Ca2+內流，脊髓背角神經元興奮性增高背角Aβ有髓鞘纖維傳入末梢出芽，長入到神經末梢纖維，背角二層神經元接收Aβ低閾值傳入刺激背角傳入通路抑制性中間神經元抑制作用減低背角調控中樞性下行性抑制作用減弱和下行性興奮性增強炎性和免疫改變，膠質細胞激活，MAPK和P2X4受體過分表示中樞敏化是丘腦對外界刺激閾值降低，感受閾擴大，腦干自發性活動增多16疼痛機理分類和多模式鎮痛第16頁中樞可塑性形成中樞敏化是神經病理性疼痛主要發病機制，長久中樞敏化可造成神經可塑性形成神經可塑性改變，貫通于神經病理性疼痛一直，存在激活、調整和變異三種狀態，與疼痛連續時間和強度相關17疼痛機理分類和多模式鎮痛第17頁多模式鎮痛是傷害性疼痛鎮痛必定趨勢采取多模式鎮痛理由：鎮痛機制復雜，位點多，沒有一個藥品能夠作用在全部位點當前術后鎮痛主要藥品仍為阿片類，阿片類藥品鎮痛作用和副作用均與劑量相關，到達鎮痛尤其是運動時鎮痛，必定出現嚴重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應，且副作用也是時間和劑量依賴性，故多模式鎮痛可提升鎮痛/副作用價值比18疼痛機理分類和多模式鎮痛第18頁多模式鎮痛標準鎮痛機制互補（作用在鎮痛相關不一樣受體或不一樣部位）鎮痛作用相加或協同副作用不相加或反而降低不一樣時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不一樣時使用作用時間和機制重合阿片類藥品19疼痛機理分類和多模式鎮痛第19頁多模式鎮痛慣用配伍阿片類藥+非甾體類消炎藥阿片類藥包含u受體激動藥，激動拮抗劑，u和k受體激動劑，部分激動劑阿片類藥+對乙酰氨基酚+非甾體類消炎藥曲馬多+非甾體類消炎藥（+對乙酰氨基酚）20疼痛機理分類和多模式鎮痛第20頁神經病理性疼痛靶點復雜，相互作用不明確，多模式鎮痛藥品配合仍不清楚。在癌痛患者僅證實阿片類藥與抗驚厥藥（如普瑞巴林）有鎮痛相加作用。神經病理性疼痛治療一線藥品為抗驚厥藥、抗抑郁藥，但二者之間