病程記錄書寫規范病程記錄書寫規范(2)定義病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄書寫規范(2)病程記錄的內容首次病程記錄病程記錄交班記錄、接班記錄轉出記錄、轉入記錄階段小結術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、手術記錄（另起一頁書寫）輸血同意書病例討論記錄、死亡病例討論記錄（另起一頁）搶救記錄出院記錄死亡記錄病程記錄書寫規范(2)一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。病程記錄書寫規范(2)首次病程記錄內容包括一般項目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間（年、月、日、時）、入院途徑（門診、急診或轉院）。病情要點：包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經取得的實驗室檢查和特殊檢查結果。入院診斷：同住院病歷。診療計劃：制訂診治計劃，目前進行的西醫診療措施，中醫治法、方藥及對調攝、護理、生活起居宜忌的具體要求。病程記錄書寫規范(2)二、病程記錄病程記錄要求及時、準確、詳細，文字清晰簡煉，重點突出，討論深入。匯集西醫病史、體征、輔助檢查及中醫四診資料，運用西醫診療思路及中醫辨證思維方法，對住院期間的病情變化作出分析，體現西醫診治及中醫理法方藥的一致性。病程記錄可由實習醫師書寫，帶教醫師應及時閱改并簽名。入院及手術后的前3天，至少每日記錄1次；危急重癥患者，應至少每日一次，并隨時記錄病情變化情況；病情穩定者每周至少記錄2次。病程記錄一律按時間、內容、簽名順序書寫。病程記錄書寫規范(2)

病程記錄的基本內容要求（一）病情變化及治療情況，特別要注意對生命體征的檢查和記錄。在病情平穩階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現變化時，要對病情的變化進行詳細記錄，并對可能的預后（如合病、并病等）進行分析判斷。各項檢查的回報結果，以及前后對比變化及其分析等。病程記錄書寫規范(2)病程記錄的基本內容要求（二）新開醫囑、停用醫囑及其依據。若變更治法及用藥，則要求有理有據。原診斷的修改、新診斷的確定，均應說明理由。詳細記錄診療操作的情況（如腰穿、骨穿、胸穿等）。與患者本人、患者家屬、患者單位負責人談話的內容。必要時請對方簽字。并注明其與患者的關系及簽字日期。病程記錄書寫規范(2)病程記錄的基本內容要求（三）

－上級醫師查房記錄新入院的急診危重病人應有主治醫師及時查房的記錄，新病人在入院后三天內應有病房主任的查房記錄，此后每周至少有一次主任醫師及兩次主治醫師查房的記錄，并寫明查房者的姓名、技術職務。應能反映出“三級”查房制度的執行情況。病程記錄書寫規范(2)病程記錄的基本內容要求（三）

－上級醫師查房記錄（續）具體記錄對病史、查體的補充，對病情的分析，初步診斷及鑒別診斷，為排除其他病及明確診斷尚需完善的實驗室檢查，目前的治療方案（包括中醫及西醫方案）、臨床進一步觀察的要點、疾病的預后等。上級醫師查房記錄包括：主治醫師、副主任醫師、主任醫師。病程記錄書寫規范(2)上級醫師查房記錄具體要求

一般指主任醫師首次查房病史、查體的補充疾病特點的分析診斷依據的歸納鑒別診斷分析三個以上疾病的鑒別，不能只簡單提病名，要作具體分析為診斷與鑒別診斷尚需完善的各種檢查檢驗病程記錄書寫規范(2)上級醫師查房記錄具體要求（續）

一般指主任醫師首次查房病情觀察和監護要點治療方案，主要措施要寫具體藥物，用法、用量中醫辨證論治方案簡要四診歸納、病名、證名、病機要點、類證鑒別、治法、主方、處方。預后分析及與家屬談話要點關于數量與質量病程記錄書寫規范(2)病程記錄的基本內容要求（四）危、急、重、難病例的病程記錄應由上級醫師親自書寫或審核后簽名。專科會診記錄由會診醫師親自在病程記錄中或專用會診單上書寫。院外專家會診或院內大會診，由經管醫師如實記錄，應用病歷續頁另立“會診記錄”專頁，記錄會診的時間，參加會診人員姓名，每個人發言的詳細記錄，附于病程記錄之后。當天的病程記錄也應簡明扼要地記錄會診意見的小結。臨床醫師查房、行政領導查房與患者病情有關的意見也要記錄。病程記錄書寫規范(2)三、交班記錄住院醫師、進修醫師或實習醫師在輪換時，應書寫交、接班記錄。在病程記錄中接著書寫，不需另立專頁。按時間、內容、簽名順序書寫。病程記錄書寫規范(2)交班記錄應包括以下內容

一般項目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、住院病區或科室、住院天數。入院時病情，中、西醫診斷，住院期間采取的診療措施。癥狀、體征、實驗室檢查結果等病情病勢的變化，診斷修改意見及現在應用的治法、方藥，存在問題及診治過程中的難點，影響因素和注意的事項。病程記錄書寫規范(2)四、接班記錄要求同交班記錄。重點描述接班后的四診檢查所見，擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施。病程記錄書寫規范(2)五、轉出記錄患者在住院期間出現他科情況或因病情需要需他科治療者，經有關科室會診同意轉他科者，應書寫轉科（轉出）記錄。要求轉科前完成，不需另立專頁。轉出記錄應包括以下內容：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間。入院診斷、入院后診療經過、轉出時病情、轉出診斷、轉出理由。病程記錄書寫規范(2)六、轉入記錄患者由他科轉入本科時，應由接診醫師在專科記錄之后接著書寫轉入記錄，不需另立專頁。要求同轉出記錄。重點記錄轉入原因、轉入時病情、擬定診療措施。病程記錄書寫規范(2)七、階段小結住院滿1月者必須書寫階段小結。在疾病的診斷與治療有重大變化時亦須對病情和治療及時總結。階段小結應重點對住院一段時間以來的診斷與治療的情況進行總結，目前病人的情況和診療上存在的問題，并提出今后的診療計劃。交班記錄、接班記錄、轉出記錄、轉入記錄可代替階段小結。病程記錄書寫規范(2)八、術前討論記錄術前討論記錄要求：記錄討論時間、地點及參加人員。具體記錄每個人發言的內容，一般不宜記錄綜合意見。記錄患者一般項目、術前診斷、手術指征、手術目的、手術方式和路徑、術中可能出現的問題及其預防和處理措施。住院醫師應于手術前完成術前討論記錄，由主治醫師閱改簽名。病程記錄書寫規范(2)九、手術同意書在對患者進行手術治療前，必須簽署手術同意書。手術同意書由醫師根據術前討論填寫，并將與手術有關的情況，如術前診斷、手術計劃、治療效果、術中可能發生的意外及危險、術后病人可能發生的并發癥等，向患者家屬或本人說明，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。重要臟器的有創檢查，如漂浮導管、腦動脈造影等，也要簽署手術同意書。病程記錄書寫規范(2)十、麻醉同意書麻醉同意書應在治療前由麻醉醫師填寫，并向患者家屬或本人說明麻醉過程中可能出現的危險或意外，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。病程記錄書寫規范(2)十一、輸血同意書輸血同意書應在治療前由醫師填寫，并向患者本人或家屬說明輸血過程中可能出現的危險或意外及輸血后可能染上的幾種傳染病，由患者本人或家屬簽署。病程記錄書寫規范(2)十二、手術記錄（另起一頁書寫）記錄項目及順序為：手術日期、手術前診斷、手術后診斷、手術名稱、手術醫師、麻醉方法、麻醉醫師、手術經過、術中出現的各種情況及其處理、手術結束時患者的情況。手術記錄應即時由術者完成，如由助手代寫，手術者需閱改并簽名。病程記錄書寫規范(2)十三、病例討論記錄凡是診斷、治療有困難的病例及死亡病例均應進行病例討論，具有典型教學意義的病例，也應進行討論，記錄需另立專頁，附在病程記錄后。病例討論記錄應包括以下內容：討論的時間、地點、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。經治醫師報告病史摘要及發言記錄（要求如實記錄）。主持人對討論病例的總結。記錄醫師簽名。病程記錄書寫規范(2)十四、搶救記錄對急、危、重患者實施搶救，應有搶救記錄。詳細記錄病情惡化的過程及時間。按時間順序記錄采取搶救措施的具體內容、實施時間和治療后的反應，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間等。記錄上級醫師及會診醫師意見等，并注意標注時間。向患者家屬交待病情，記錄談話要點，必要時須家屬簽字。搶救記錄必須在搶救結束后立即記錄，及時完成。參加搶救人員名單、主持搶救醫師姓名、職稱、簽名，記錄醫師簽名。病程記錄書寫規范(2)十五、出院記錄內容包括：一般項目：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數。入院診斷、診療經過、出院情況（癥狀、體征、實驗室檢查）、出院診斷、出院醫囑（治療、調攝的要求，出院帶藥）。病程記錄書寫規范(2)十六、死亡記錄內容包括：一般項目：患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡日期、住院天數。主訴、入院診斷、診療經過、搶救過程、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（包括中醫、西醫診斷，應以上級醫師審核后的診斷為準）。病程記錄書寫規范(2)十七、死亡病例討論記錄（另起一頁）要求同病例討論記錄，須于患者死亡后1周內完成，必要時應及時討論。內容應包括死亡原因、救治情況、死亡診斷等。病程記錄書寫規范(2)關于住院病案首頁病程記錄書寫規范(2)關于門診病歷出院記錄

住院起止時間；

住院診斷：

住院診療經過：

主訴及主要的臨床癥狀。體格檢查（描述專科檢查及陽性體征）。輔助檢查：①有診斷意義的檢查結果。②大型檢查結果。③檢查結果陽性的檢查。

治療經過：主要的治療原則。主要的治療用藥（藥名、用法）。治療效果。出院情況（常規、自動），如自動出院有危險的要說明談話情況。

出院醫囑：

1.隨診或復診時間。2.平素調攝注意事項。3.帶藥（總量、使用方法）。病程記錄書寫規范(2)十八、書寫規范各項記錄或報告一律用藍