1臨床營養在疾病治療中應用-1-4李思雨臨床營養概論第1頁2臨床營養序言：臨床營養不是“吃飯,喂食”住院病人營養情況&機理住院病人營養情況診療臨床營養干預腸內營養需要關注問題臨床營養在疾病治療中應用臨床營養概論第2頁臨床營養不是“吃飯,喂食”

普通來講，對營養不良定義是用公共衛生學中流行病觀點來界定，通常來講就是某種營養素缺乏所造成流行病結果，如缺鈣造成骨質疏松，缺鐵造成缺鐵性貧血，而這種流行病學原因往往是因為飲食，生活方式，地理地質等外部原因。而處理這種營養不良方式也很簡單，既飲食中營養素強化。這種營養素強化方案往往針對大樣板人群。用通俗話來講，就是缺什補什么。臨床營養概論第3頁臨床營養不是“吃飯,喂食”對臨床病人來講，營養不良不但是簡單營養素缺乏，而是因為病人病理，生理，心理以及治療伎倆所造成代謝紊亂和失衡，其特征為，不一樣疾病造成不一樣類型營養不良，同種疾病不一樣階段營養不良有其不一樣表現，在治療上表現為有疾病特異性，對病人治療要采取個體化方案，還要考慮進行營養支持時方法，是腸內還是腸外？假如采取腸外方式，是中央靜脈插管還是外周靜脈插管？假如采取腸內，是鼻飼還是造瘺？采取哪種制劑？所以對于臨床營養來講，臨床營養治療（ClinicalNutritionTherapies）不是“吃飯，喂食”臨床營養概論第4頁臨床營養不是“吃飯,喂食”營養不良已被認為是影響臨床病人死亡率一個獨立原因，對病人臨床后果（Clinicaloutcome）影響可總結以下：器官功效下降：胃腸，肝臟，肌肉等傷口愈合遲緩：免疫功效下降：低蛋白血癥，激素分泌下降并發癥增加：感染多器官衰竭，死亡率增加住院時間延長病人生活質量下降及心理障礙整體治療費用增加家庭，社會負擔增加臨床營養概論第5頁臨床營養不是“吃飯,喂食”即使營養不良不會作為病人直接死亡診療,不過在臨床上因為“多器官衰竭”,“嚴重感染”而死亡病人,大多數都與營養代謝紊亂相關.臨床營養概論第6頁臨床營養不是“吃飯,喂食”臨床營養支持（ClinicalNutrition）是繼麻醉，消毒，抗菌素,器官移植后含有里程碑外科創造。

對臨床營養支持意義已從1970年代為機體提供營養底物，維持生命，發展到降低并發癥和感染（1980年代），降低炎性反應（1990年代）以及進入二十一世紀后，將臨床營養支持（尤其是腸內營養）認知提升到對免疫促進和保護，冠以營養藥理學（Nutritional-Pharmacology）.當代臨床營養學已被認為是整體醫療主要組成部分，歐洲腸內腸外營養學會(ESPEN)已明確提出“臨床營養支持是醫學治療伎倆”，美國最近出版“藥理治療學”（PharmacologicalTherapy）也特將臨床營養支持列為其中單獨一章臨床營養概論第7頁臨床營養不是“吃飯,喂食”循證醫學（EvidenceBasedMedicine）研究證實，臨床營養對病人臨床結局（Clinicaloutcome）主要作用有以下幾點：糾正病人機體代謝失衡，為醫學治療提供穩定內環境保護機體免疫功效，尤其是保護腸道這個“應激中心器官”形態完整和功效増強或協同其它醫療伎倆（手術，放化療等）降低感染等并發癥降低住院天數，降低整體治療費用提升病人生活質量，降低社會對病人護理負擔臨床營養概論第8頁住院病人營養情況&機理在歐，美等發達國家，營養不良發生率在住院病人中高達40-50%。英國：69%病人住院兩周后有營養不良/不足16%兒科住院病人10%小區病人在我國，亦有相同匯報發表。 -蔡東聯，1993：39%住院病人 -于康，1998：40%外科手術病人臨床營養概論第9頁腫瘤病人營養不良發生率30-40%乳腺癌,血液腫瘤50-65%結腸,前列腺,肺癌>80%胃,胰腺癌20%腫瘤病人直接死亡原因住院病人營養情況&機理臨床營養概論第10頁高代謝糖皮質激素，胰高血糖素，兒茶酚胺分泌增加細胞因子激活單核，巨嚙細胞，淋巴細胞分泌白介素，TNF等細胞因子而影響碳水化合物，蛋白質和脂肪代謝高血糖糖原分解和糖異生加緊胰島素抵抗蛋白質蛋白質分解可高達15克/天，而合成則極少高于3-5克/天脂肪脂肪分解增加住院病人營養情況&機理臨床營養概論第11頁需求增加創傷,手術,感染發燒,腫瘤,結核甲亢攝入不足口腔,食道疾患,各種疾病造成進食不能/不足能正常進食,但依然滿足不了機體在疾病時營養要求:燒傷,呼吸衰竭飲食行為改變消化吸收障礙消化障礙:胰,肝,膽疾病吸收障礙:腸道炎癥,短腸綜合癥住院病人營養情況&機理臨床營養概論第12頁蛋白質-熱量缺乏性營養不良體重下降，瘦體組織消耗，負氮平衡，體脂分解，免疫力下降，組織修復/愈合遲緩，低蛋白血癥，激素合成下降血糖濃度下降糖異生蛋白質分解，脂肪分解代謝性酸中毒，酮尿消化道形態和功效下降腸粘膜萎縮，各種酶分泌下降，腹瀉，細菌菌群紊亂呼吸功效下降肺表面活性物質降低心功效下降節律紊亂，輸出量下降，肌纖維溶解住院病人營養情況&機理臨床營養概論第13頁住院病人營養不良診療

-特異性和及時性差人體測量學體重上臂肌圍，三頭肌皮褶厚度握力機體組成測定生物電阻血生化：白蛋白半衰期18天轉鐵蛋白：半衰期8天前白蛋白：半衰期2-3天視黃醇結合蛋白：半衰期12小時免疫功效測定總淋巴細胞計數遲發性皮膚過敏試驗臨床營養概論第14頁

體重低于標準15%以上；降低3%干預血漿白蛋白

35mg/L；

21mg/L嚴重營養不良血清轉鐵蛋白2.0mg/L

負氮平衡5mg經腸營養,邵繼智等,軍事醫學科學出版社，1999：157-159住院病人營養不良診療

-特異性和及時性差臨床營養概論第15頁腸內營養介入時機在非應激狀態下,禁食三日.在應激狀態,或是已經有營養不良存在時,連續三天能量和蛋白質攝入低于機體需求量75%.臨床營養概論第16頁

臨床營養支持基本問題給多少？怎樣給？給什么？臨床營養干預臨床營養概論第17頁飲食史體重改變人體測量學指標生化指標系統回顧確定能量,蛋白質,液體和其它營養素需要量臨床營養干預--給多少？臨床營養概論第18頁熱量熱量分配：蛋白質12-15%，脂肪35%，碳水化合物50%

年紀熱量（kcal/kg.d）早產兒120嬰兒1101-15歲每3歲減1015歲60成人25-30臨床營養概論第19頁熱量Kcal/kg無/輕度應激

20–25kcal/kg/day 中度應激

25–30kcal/kg/day 重度應激 30–35kcal/kg/day 臨床營養概論第20頁取決于對營養方式篩選和評定:常規飲食口服支持腸內營養(管飼，何種制劑)腸外營養臨床營養干預--怎樣給？臨床營養概論第21頁腸內營養/經腸營養界定

經過胃腸道(GI)任何飼喂方法包含從口到腸道建立任何形式通道能夠是管飼,也可為口服營養補充臨床營養概論第22頁只有當胃腸道完全喪失功效時,才使用腸外營養(如:胃腸道功效衰弱,完全性腸梗阻)當病人對腸內營養吸收力或耐受力有限時,以腸外營養作為適當補充（腸內腸外混合）

腸外營養(PN):美國腸外與腸內營養學會臨床營養概論第23頁PN優點

營養成份可準確調整即使胃腸完全喪失功效，仍可補充營養

大多數醫生對其實施程序比較熟悉

臨床營養概論第24頁PN缺點

有創性給藥路徑營養成份不夠完全沒有經過胃腸道

長久給藥副作用較多副作用風險較高

價格較高臨床營養概論第25頁

--缺乏谷氨酰胺體內最豐富氨基酸最主要氨基酸氮源運載工具腸道主要能量起源維持腸粘膜結構完整促進腸道吸收功效增強腸道免疫功效當前,全部兒童用靜脈氨基酸注射液均不含谷氨酰胺!!!PN缺點臨床營養概論第26頁因為PN不經過通常生理路徑,所以，由食物刺激而帶來機體一些生理功效會失去作用。PN缺點臨床營養概論第27頁腸道血管PN因為食物刺激,分泌胰島素、蛋白酶等因為不經過腸道，會引發高血糖、肝內淤膽等副作用因為食物刺激,分泌膽汁肝臟胰腺臨床營養概論第28頁PN副作用插管并發癥入路感染肝細胞性肝功效損壞膽汁阻塞性肝損害血糖控制困難膽石癥菌血癥敗血癥腸粘膜萎縮細菌移位免疫屏障功效障礙血腫氣栓氣胸血氣胸血管損傷PN副作用臨床營養概論第29頁不能有效維持腸道屏障和免疫功效

PN副作用ENPN臨床營養概論第30頁腸內營養優點

更符合人體生理更少臨床并發癥更經濟醫療花費更安全方便營養營養胃腸道,保護腸粘膜刺激胃腸道功效更加快恢復預防代謝紊亂預防肝臟損害防止了導管敗血癥費用只占PN

1/5（國外）

1/3（國內）臨床營養概論第31頁腸內營養vs.全腸外營養有首選路徑存在嗎?IFTHEGUTWORKS，USEIT，假如胃腸功效存在，就要利用它!ASPEN(美國腸內腸外營養協會)BAPEN(英國腸內腸外營養協會)法國腸內腸外營養協會ESPEN(歐洲腸內腸外營養協會)AGA(美國胃腸病學協會)臨床營養概論第32頁口服營養補充病人能進食,但不足以滿足營養需求量

病人每日飲服1-3次營養補充

填補因為進食不足造成營養空缺

腸內營養方式臨床營養概論第33頁管飼病人進食顯著低于營養需求經過置管建立營養供給通路病人由制劑中取得全部營養需求腸內營養方式臨床營養概論第34頁鼻胃管NGTube(Nasogastric):

經鼻插至胃

慣用于短期管飼胃造瘺GTube(Gastrostomy):

由外科造瘺到胃

慣用于長久管飼空腸造瘺JTube(Jejunostomy):

不經胃直接到小腸

制劑應采取要素/半要素型管飼分類臨床營養概論第35頁胃腸功效受損:不能正常消化和吸收正常食物.表現為吸收不良:要素(短肽/AA)/半要素制劑(短肽)胃腸道疾病顱腦損傷胰腺炎、肝臟/膽囊疾病重癥應激狀態腫瘤惡液質、胃腸道癌癥腦癱大手術、胃腸道手術HIV/AIDS、囊性纖維病臨床營養干預--給什么？臨床營養概論第36頁蛋白質營養價值不一樣蛋白質因為含必需氨基酸種類和含量不一樣,其營養價值亦不一樣乳清蛋白>酪蛋白>大豆蛋白乳清蛋白生物效價為106,

而且含有加緊胃排空效應臨床營養概論第37頁脂肪--中鏈甘油三酯特點指含6~12個碳鏈脂肪酸無須與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；不需胰脂酶分解即可吸收；在腸道內脂解速度較快；當小腸吸收面積縮小時亦能吸收；可直接經過腸上皮細胞進入門脈系統而無需經過淋巴循環；可促進LCT吸收。臨床營養概論第38頁碳水化合物

供能：50%胃腸道疾病、應激狀態、外科腹部手術等會因腸道缺氧水腫和炎性反應造成位于腸絨毛指狀上端乳糖酶丟失,產生乳糖不耐受.所以不應采取含乳糖制劑或奶粉降低滲透壓臨床營養概論第39頁

滲透壓等滲：<350mOsm/kgH2O中等高滲：350~550mOsm/kgH2O顯著高滲：>550mOsm/kgH2O嬰兒滲透壓：150~380mOsm/kgH2O嬰兒最高滲透壓：<460mOsm/kgH2O臨床營養概論第40頁管飼病人監護液體平衡Input/outputchart營養指標重量,BMI,生長,實際營養素攝入量生化指標白蛋白,血液指標,血糖,轉鐵蛋白,電解質,

肝功效胃腸耐受攝入統計,排便統計,胃殘留/是否有氣管食物吸入,嘔吐,腹痛腸內營養需要關注問題臨床營養概論第41頁胃腸道并發癥腹瀉

(>B.O.x4/dor>300gliquidstool)便秘Constipation(nostoolsfor3days)吸入性肺炎/較高胃殘留物惡心,嘔吐,腹脹,腹痛臨床營養概論第42頁腹瀉可能原因藥品,抗生素

低蛋白血癥營養液被污染與疾病狀態相關制劑不耐受長久禁食后重新進食飼喂方式,速度,量,溫度等臨床營養概論第43頁腹瀉預防/治療

改變造成腹瀉藥品應用抗腹瀉藥品配制營養液嚴格遵照衛生標準和程序應用等滲,技術無乳糖制劑，要素/半要素制劑改用含膳食纖維制劑,或半要素制劑調整流速,攝入量,溫度臨床營養概論第44頁造成便秘可能原因液體攝入不足腸容物少不活動藥品作用

(e.g.中央神經系統抑制藥品

morphine)臨床營養概論第45頁便秘預防和治療